大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

先日の９月７日（土）に大阪梅田にて第２９回日本リウマチ学会近畿支部学術集会が開催され、当院の町医者研究を発表して参りました。学会ですので発表だけでなく可能な限り御高名な先生方の講演を聴講したかったのですが…今回は外来診療を優先としてしまい是非とも聴講したかったが聴けなかった講演が…

関節注射のテクニック～エビデンスと経験を交えて～の講演でした(T_T)。今まで『関節注射のみの講演』は学会関連でも今まで全く無かったのですが（製薬メーカーさん主催の会でも皆無）、スキルアップセミナーとして学術集会で取り上げられると言う事はやはりリウマチ医しての必須の手技と今後はなりそうです。講演の抄録では関節内注射の適応や方法が画一的ではなく、テーラーメイド的に実施されている為 集学的検討や研究論文にする事が難しいとの事。(⇓ 当院の関節注射例 ⇓）
 
又関節注射は基本的にテクニックが大変重要で誤った手技で行うと有効どころか、感染症や腱断裂といった重篤な合併症を来し より関節症状を悪化させる(◎_◎;)危険性についても解説されておられました。しかし適切な薬物治療と関節注射を組み合わせる事でより相乗効果を発揮し患者さんの速やかな疼痛 生活機能の改善に繋がる事からリウマチ診療に携わる医師として必須の手技であると記載されておりました。
　　　　　　　　(⇓ 当院の関節注射例 ⇓）
 
実際の講演では関節注射の正確且つ安全な注射の為のテクニック（解剖学的検討も含めて） 薬剤の選択 投与頻度 合併症の予防について経験的方法論と文献的考察 エビデンスを交えての内容との事…是非是非聴きたかったです(T_T)/。９月１４日の時点で当院の関節注射数は１０５０関節を超え、それなりに技術を磨き経験は積んで参りましたが、今後の手技の更なる向上の為また是非講演をお願いします<(_ _)>。

2019-09-16 00:24:00

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９月１１日（水）にゲリラ豪雨の合間を縫ってリウマチ研究会にて参加して参りました。当院でも多用しておりますイグラチモドの使いどころについて関節エコーのエキスパートであり関西のリウマチ専門医のオピニオンリーダーの先生の一人でもあります北播磨総合医療センターの膠原病リウマチセンター長の三崎健太先生の講演を聴講して参りました。


関節エコーを用いた症例を中心にイグラチモドの有用性について詳しく御講演頂きました。使いどころとして①メソトレキセートや生物学製剤の使用にて効果不十分例に対する追加投与、②生物学製剤休薬時のスイッチとしての変更投与、③メソトレキセートが肺疾患や腎疾患で使用できない時に抗リウマチ薬としてＰｈａｓｅⅠの第２選択薬とされるサラゾスルファピリジンに代わり初回投与➡（その有効性を示した近畿大学講師の野崎裕史先生の講演 http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/525）…この３点に於いて今後のリウマチ医療に大きくイグラチモドが活躍すると思われます(^^)/。

2019-09-14 00:02:00

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第２９回 日本リウマチ学会近畿支部学術集会に発表して参りました！連日外来診療多忙につきヘロヘロでありながら発表前日もスポーツジムに行ってしまい…チョコっとだけ運動するつもりが２時間半もやってしまい急いで帰宅(-_-メ)。翌日早朝自宅を出て、阪急電車を乗り継ぎ汗だくで学会会場のグランフロント大阪へ向かいました。
   
『朝８時３０分よりポスター貼付』と抄録集には記載されておりますが、そんな時間では外来が到底間に合わない為、７時４５分から添付させて頂きました。張り終えた８時１０分には会場に多くのリウマチ専門医の先生方集まっておりました。聴きたいセッションは沢山ありましたが外来を閉める訳には行かず、急いでマタマタ汗だくで診療所に向かいかなりテンションが下がった状態で外来診療を開始…終わったのが午後２時を回り、再度スライチェックして会場へ…。
  
会場に到着したのが午後３時前…発表前に医療経済と生物学製剤バイオシミラーについて講演を聴講するも前日からの疲労と早朝の移動 外来診療でもう疲労困憊状態で、聴講中も何回もあくびが出る状態でした。さすがに発表時間となりますと目が冴え出し、しっかり町医者研究内容を報告して参りました。
  
今回の臨床調査の目的と方法を述べ、他院から当院へ転医された大変な高活動性関節リウマチの状態に加えて、骨粗鬆症も相当酷い状況で無治療脊椎多発骨折状態の６例患者様の病状背景を報告。
  
ＤＸＡ法だからこそ解かる易骨折性の重症骨粗鬆症の病態に対して、従来のビスフォスフォネート製剤では到底予防が間に合わない事から同剤は選択せず、即効性に骨密度上昇させ短期間で十分な骨折を予防作用を有するロモソズマブの選択の根拠についても報告しました。
  
関節リウマチ領域に於いては生物学製剤の登場と共に革新的な治療成績の向上が見られる一方で骨粗鬆症合併骨折が全く減少しておらず『関節リウマチは一般人と比較して２～３倍骨折しやすく、リウマチとは別に早期診断と治療介入が必要である』と多くの文献で報告されており、特に漫然と同じ薬剤を処方せず適切な時期に骨粗鬆症の病状を評価し薬剤の変更の重要性についても報告致しました。
  
関節リウマチに於いてはＴＮＦα ＩＬ-６と言ったサイトカインに因って破骨細胞が過剰に誘導され局所の骨から全身の骨へと骨粗鬆症現象が休息に拡散し関節リウマチ合併の病態と通常の原発性骨粗鬆症とは全く異なります。又ここに経口ステロイドまで加わりますとより易骨折性が増します。今回はこの様な背景の患者に対してロモソズマブを投与し骨密度の増加効果を調査しましたところ…腰椎は４カ月の短期間であるも６例の平均で４．２％増加。大腿骨は予測よりもやや少なく大腿骨近位部で１．２％、大腿骨頸部で１．３％の増加効果を認めました。
  
一方で非常に易骨折性の高い状況でありながら、数ミリの椎体変化も見られず全例既存椎体骨折の進行や新規椎体骨折の発症は認めなかった事を報告。１例ビタミンＤ製剤の併用せず軽度の低Ｃａ血症を来した事と、２週間前からアルファカシドールを予防併用する事により血中のＣａ濃度が安定する（１例は高Ｃａ傾向の為中止）可能性と定期的なＣａ値のモニターが重要である事も最新の文献を交えて報告しました。
  
今回の骨密度の増加効果はやや期待値よりも低い傾向でありましたが、本調査でのロモソズマブ４カ月投与と文献で報告されておりますリセドロネート３年服用した場合の骨密度の増加効果がほぼ同等であった事も報告。これまで講演会で何度も御話しして参りましたアレンドロネートとロモソズマブの脳心血管イベントの差の理由についても御話しして参りました。ステロイドを投与されますと血中スクレロスチン濃度が上昇しマウスの実験ではステロイド骨粗鬆症に対して抗スクレロスチン抗体が奏功したと報告がありますが…
  
最新の文献ではステロイド投与された関節リウマチ患者やリウマチ性多発筋痛症患者の血中スクレロスチン濃度は寧ろ低下しているとの報告(◎_◎;)もあり。膠原病患者でもステロイド投与１週後はスクレロスチンの血中濃度は上昇するも２週後からは低下し、一方でスクレロスチンが低下しているにも関わらず骨吸収マーカーは上昇と骨形成マーカーが低下するといった逆転現象が起こる文献も紹介しました。これらも踏まえますとステロイド骨粗鬆症にロモソズマブが有効かはマダマダ未解明な部分も多く今後の症例の蓄積が必要であると結語を述べ無事発表は終了致しました。

2019-09-11 14:09:00

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サイトカイン受容体からのシグナル伝達を調整する『非受容体型チロシンキナーゼ』の１つであるJAKを阻害する事でサイトカインの遺伝子転写を遮断し強い免疫抑制作用を有するJAK阻害剤としてJAK1とJAK３を抑制するトファシチニブが2013年7月に登場しました。続いて当院でも積極的に使用しておりますJAK1 JAK2を阻害するバリシチニブが2017年9月に登場。そして本年7月に３剤目のJAK1 JAK２ JAK３に加えてチロシンキナーゼまで抑制する新規ＪＡＫ阻害剤としてペフィシチニブが登場しました！

JAK１は主にIL-2やIFNγの産生に関わり、JAK２はGM-CSF　IL-6、IFNγの産生に関わり、JAK3はIL-2、15、17の抑制と樹状細胞の活性化とB細胞の抗体産生に関与する事からペフィシチニブはこれまでのJAK阻害剤には無かったJAK1JAK2JAK３の全てを抑制する事でマルチ抑制機能を持つ薬剤と言えます。因みに『ＪＡＫ＝ヤヌスキナーゼ』のヤヌスはローマ神話に登場する前と後ろに反対向きの2つの顔を持つ双面神が、サイトカイン受容体の前後に位置する状態がヤヌスに酷似している事がネーミングの由来とされています。大分話が逸れましたがペフィシチニブはJAK１～３以外にチロシンキナーゼ受容体という…
 
免疫細胞過剰に滑膜へ移動（細胞遊走）したり、細胞の増殖 アポトーシス（細胞死）の回避や血管新生効果を有する受容体にも作用します。免疫サイトカインの抑制だけで無く、血管新生の抑制やアポトーシス亢進作用等ペフィシチニブは多くの免疫作用を有する事から多剤耐性の関節リウマチ患者さんに大変期待できうる薬剤と言えます。『そんなによーさん あちこち免疫抑制したら副作用がえげつない事になるんちゃうの？』となりますが、多くの臨床試験で安全性が確保され保険診療が認可されました。当院でも早速１例投与を開始し、副作用に気を付けつつその効果を期待しております。

もう一つ特筆べき点は大阪大学と中外製薬が共同研究で創薬されたトシリズマブ（アクテムラ®）と同様に本剤はアステラス製薬が創薬した純国産型の薬剤でスマイラフ®という商品名であります（米国や欧州では未だ認可されていません）。因みに『スマイラフ』は新しいリウマチのお薬で生活の中に笑顔が戻る様にと願いを込めて…『スマイル』＋『ライフ』＝『スマイラフ®』と命名されたそうです。

やはり日本人が創薬しただけに是非効果期待し応援したいですね(^_^)/。

2019-09-09 07:52:00

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第２９回日本リウマチ学会近畿支部学術集会にて発表して参ります(^_^)/！多忙な外来診療の合間にデータ収集 解析 スライド作成 文献検索等々キツイ日々を過ごす毎日であります(-_-メ)。
  
何とかポスター印刷を間に合わせて、ギリギリで仕上げたといった感じです。明日は朝イチで７時半に阪急梅田➡グランフロント大阪➡７時４５分コンベンションホール➡ポスター貼付➡東永直行➡９時～外来診療➡学会会場へトンボ返り➡午後から可能な限り講演聴講➡午後５時～発表

今回も？丹精込めて？２４枚のスライドを作成しました。発表時間が少ないのにいつもの如く盛りだくさんで作成してしまいました。時間的に厳しい事から今回は演題を出さずに見合わせる予定でしたが、急遽リウマチ性疾患に対するロモソズマブの効果について少数ですが発表する事となりました。
  
原発性骨粗鬆症とは全く異なる関節リウマチ RS3PE症候群 ステロイド骨粗鬆症の病態にロモソズマブが如何程の効果があるのか、今回は６例と症例は少なく、本年３月の発売だけに４カ月の短期評価しかできませんでしたが、最新の文献も含めてしっかりと考察し発表して参ります<(_ _)>。

2019-09-07 00:03:00

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関節エコー５０００件、関節注射１０００件、生物学製剤導入１００例とトリプル達成致しました！生物学製剤投与患者さんは少ないに越したことは無いのですが(-_-メ)・・・。当院の専門外来をより患者様皆様に知っていただくべく内容を一部更新しました(^_^)/。
（http://www.touei-clinic.jp/original56.html）
  
生物学製剤の使い分けやトリアムシノロンアセトニドの有効性から当院の投与関節部位を詳しく掲載いたしました。本日も多くの患者様に御出で頂き関節局所療法、生物学製剤と関節注射併用療法（K-Method）の効果を実感頂いております！更に技術と経験、勉学を積んで少しでも皆様の御役に立てます様鋭意努力致します<(_ _)>。

2019-09-05 21:34:01

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全国の自治体でも骨粗鬆症の検診率が低い大阪市が後援を務め、大阪市立大学院教授の稲葉雅章先生が代表となり『大阪骨粗鬆症検診を考える会』が発足。早速お声掛けを頂き８月２４日（土）に第１回目が新大阪で開催され参加して参りました。当日外来診療が午後３時まで掛かり(-_-メ)、急ぐ書類を作成後ダッシュで会場に向かいヘロヘロの状態で(◎_◎;)で参加。

いつも大変お世話になっております済生会吹田病院院長の黒川正夫先生から骨粗鬆症の病診連携の重要性について…特に定期的なＤＸＡを用いた腰椎 大腿骨の骨密度の測定の重要性を中心に御講演頂きました。吹田市は一早く骨粗鬆症の検診に着手し済生会吹田病院を中心に病診連携が構築されておりますが、患者さんの増加に伴い病院のドクターの負担が増しつつあるのが問題となっているとの事。最近は当院の様にＤＸＡを有したクリニックとの診々連携も済生会吹田病院が主導の下に行われつつあるとの事。

当日の参加者は医師 看護師 薬剤師 理学療法士を含め７０名近く参加。講演の後は検診拠点病院と診療所のドクターとパラメディカルとのディスカッションが各ブースに設けられ行われました。当地区の拠点施設の淀川キリスト教病院のスタッフと淀川区 東淀川区の開業医のドクターとディスカッションの予定でしたが…ドクターの皆様方も多忙で研究会の参加も難しいかと思われますが…淀川区東淀川区で３００件近いクリニックが存在しますが参加されたドクターは私を含めて…たったの３名(T_T)でした。どのブースも話もなかなかまとまらず、まだ始まったばかりでありますが…個人的には医療側の関心が低い時点で検診の推進が難航するのでは…と不安を感じつつ会は閉会となりました(-_-メ)。まだまだ問題は山積であります。

2019-09-03 08:44:33

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前日は雨で中止となり、８月２８日（水）も朝から大雨で、今日も中止だろう…と考え午前診察後はスポーツジムでトレーニングをしながら試合中止の発表を待っておりましたが...本日予定通り開始との事(-_-;)。行く気が無かったものの折角チケットを取ったので甲子園球場に向かいました。
 
到着したのが午後７時頃で、雨は止んでましたが『今日も』相変わらず阪神タイガースは拙攻と貧打で０行進…。既に５回裏まで試合は進んでおり５位中日ドラゴンズを相手に０対０(-_-メ)。
 
６回の表に中日ドラゴンズの阿部選手にソロホームランを打たれてしまい０対１(T_T)。ラッキーセブンの７回に風船飛ばして応援するもまた０点(-_-;)。

９回裏…１アウト１塁で大山選手…逆転サヨナラ２ランホームランを夢見ましたが…最悪のダブルプレー(-_-;)あっと言う間に試合は終了(T_T)/~~~。いそいそと甲子園駅に向かい悔しさを堪えて阪神電車に揺られ帰路につきました(-_-)zzz。

2019-08-31 20:12:10

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２０１３年６月に関節エコーが当院に導入され６年２か月で関節エコー件数が５０００件を突破しました！！




触診やレントゲン検査では解らなかった骨破壊の原因となる『炎症の正体』を初めて見た時は目から鱗(◎_◎;)でしたが…日常臨床で関節エコーを駆使し5000件に達しました。

昨年の６月に画像解析度の高いCanon Xarioを導入し骨びらんや関節組織の詳細な評価が可能となり、関節穿刺がより安全に行う事が可能に！！関節注射後のメラメラが一気に消失するのを初めて見た時は目から目玉が落ちそう(@_@)でした。旧式であったTOSHIBA Viamoも本年６月に新しいプローブに取り換えてからはPower Dopplerの感度が蘇り、僅かな新生血管から骨破壊を呈するメラメラ炎症シグナルまでしっかり捉える事が可能となりました(^^)/。

診察室に常に検査ができる状態にしており、多い時は１日２０～３０件の即時エコー検査➡POCUS診療を行っております。関節エコー件数５０００件、関節局所注射数１０００関節、生物学製剤投与数１００例と大台にトリプル達成致しました。これらはあくまで通過点であり、今後もより良い より高度な関節リウマチ診療が提供できます様 鋭意努力してまいります<(_ _)>。

2019-08-28 08:03:00

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２０１６年１月に当院の院長に就任致しましたが、３年７か月で生物学製剤＋ＪＡＫ阻害剤投与患者数が１００例を超えました。医療経済的には高額な薬剤投与患者さんが増加することは決して喜ばしい事とは言えません。しかし進行性で高活動性関節リウマチ患者さんには生物学製剤 JAK阻害剤の治療を強く御勧めします。バイオシミラーの積極的使用 高額医療制度の利用 寛解すれば投与量の減量 投与間隔の延長 可能であれば休薬を目標に患者さんの治療費負担の軽減を第一に使用しております。各生物学製剤の使用状況は下記の通りです。

２０１８年度末の生物学製剤使用状況　　　　　２０１９年８月末の生物学製剤＋ＪＡＫ阻害剤使用状況
（*ETN-BS＝エタネルセプトバイオシミラー TCZ＝トシリズマブ JAK＝バリシチニブ/ペフィシチニブ SAR＝サリルマブ ADA＝アダリムマブ  GLM＝ゴリムマブ ABT＝アバタセプト ETN＝エタネルセプト CZP＝セルトリズマブぺゴル IFX＝インフリキシマブ*）

最近の使用状況としましてはやはり低コストで対費用効果が最も高いETN-BSが急増。生物学製剤ナイーブ（使用の既往が無い）でMTX＋関節注射がしっかり出来ている当院の多くの患者さんはETN-BSの通常の半量か４分の１量（一般的な生物学製剤のコストの３分の１～６分の１の費用）で著効し関節エコー寛解を持続しております。又経口JAK阻害剤でありますバリシチニブと新規抗IL-6受容体製剤のサリルマブも効果の発現が速い事から増加傾向にあります。当院に於きましては本邦で承認されております治療薬が全て使用可能で、最小限の副作用で最大限の治療効果が発揮できます様 今後も鋭意努力し治療してまいります<(_ _)>。

2019-08-25 00:25:00

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