大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

９月６日開催のJAK阻害剤Small Seminar 2023にて講演して参りました。
  
様々な関節リウマチ研究会の講演や日本リウマチ学会の発表にてJAK阻害剤のウパダシチニブ（リンヴォック®）の有用性について御話して参りましたが、今回はJAK阻害剤全て共通の課題となっております帯状疱疹ヘルペスの合併とその発症リスク因子や発症時の対応につきまして最新の大規模臨床試験の結果も含めて御話して参りました。
  
5396名のウパダシチニブ服用群（15mｇ群3209例 30㎎群1204例）とメトトレキサート（MTX)服用群314例 生物学製剤アダリムマブ+MTX 579例群を比較しますと、ウパダシチニブ30㎎群を除いては重症感染症 日和見感染症 活動性結核において有意差無でしたが、帯状疱疹ヘルペス感染症に関してはウパダシチニブ30㎎（本邦では上限15㎎）群が圧倒的に多く次いでウパダシチニブ15㎎群で多く見られました。
  
帯状疱疹ヘルペス（HZ)感染症の重症化を含めたリスク因子としてメタ解析の結果、６５歳以上の高齢者　日本人を含む東アジア人に加え最大リスク因子は過去の帯状疱疹の感染既往と報告されました。JAK阻害剤（トファシチニブ）服用者に対するHZ弱毒生ワクチンの効果は限定的であり現在の２価ワクチン（不活化ワクチン）の効果に期待したいと結論付けられていました。HZ感染症のその他の予防対策として…
　 
日本人のみのウパダシチニブ用量別試験では臨床的寛解率が８４週時点本邦で投与可能な15㎎群と7.5㎎群では同等であり（m-TSSは15㎎群が有意に上回る結果）HZ感染症合併は7.5㎎群が少ない傾向（当院の自験例と同様の結果）から高齢者においてウパダシチニブ15㎎にて３カ月治療し寛解到達後に7.5㎎に減量する対策を提案。またJAK阻害剤投与中にHZ感染症を発症した場合に同剤を休薬するか？継続するか？についての最新の論文を紹介。
  
HZの感染部位が限定される場合は抗ウイルス剤併用の上（継続しても休薬してもHZの治癒期間は同等でありJAK阻害剤中断に由る関節破壊の進行のリスクが上回る事から）原則JAK阻害剤は併用とし、眼病変や他の神経領域（聴覚神経や中枢神経等）の合併時は即刻且つ永続的中止する事が重要であると御話しディスカッションパートへと移行しました<(_ _)>。

2023-09-20 17:46:00

コメント(0)

初代のTOSHIBA Viamoもいよいよ引退となります為 最新型の関節エコー導入する事となり、現在超音波機器の大検討会を絶賛？実施中！
 
沢山の関節エコー機種から最終でCanon製のAplio flexとKONICA MINOLTA製のSNIBLE2の２機種に絞り、メーカーさんからデモ機をお借りし…
 
どちらにしようか迷いの日々(-_-;)でございますが、１０月には新機種が最終決定され、東永内科リウマチ科 関節エコー第４号機として関節リウマチ診療に活躍いたしますので乞うご期待(^_^)/！！

2023-09-16 18:19:00

コメント(0)

8月30日（水）開催の関節リウマチ関連の研究会で座長を務めて参りました（赤矢印がわたくしです(^^;)）。御高名な北播磨総合医療センターの三崎健太先生と淀川キリスト教病院リウマチセンターの安野翔平先生にバリシチニブの有効性も含めて御講演賜りました。


最近の関節リウマチ診療の課題とされている難治性関節リウマチ（D2TRA）について三崎健太先生からは『診断や治療の遅れ、経口ステロイドの漫然投与等医師の努力不足が産んだ負の産物』とのお言葉が胸に突き刺さった感じでした。講演終了後のディスカッションパートでは御参加頂いた先生方にも活発な御討論を頂き大変実のある会となりました<(_ _)>。

2023-09-11 00:36:00

コメント(0)

9月6日（水）開催の関節リウマチ研究会にて講演が決まりました！
  
講演の為のリウマチ関連の文献の検索やスライド作成に多大な時間を要しましたが(-_-;)、明々後日頑張って講演発表して参ります<(_ _)>。

2023-09-03 13:42:00

コメント(0)

日本リウマチ学会 第１期のソノグラファー認定更新３回目から早くも３年経過し４回目の認定更新の為 外来の合間と休日を割いて申請書類を作成。


 
３年間１００例以上（延べでは無く実数例）のリウマチ疾患の関節超音波検査の実務経験とされておりますが、当院では年間８００例以上の実務経験を有しております。しかしその中から１００症例のサマリー作成がこれまった大変(◎_◎;)な作業ではありますが何とか完成しましたので近日中に投函致します(^_^)/。

2023-08-16 15:06:00

コメント(0)

当院外来待合室にFree Wifi設置致しました！！ネットワーク番号とパスワードは院内に掲示しております(^^)/。


QRコードを読み取るだけで簡単に接続できます。来院時はスマホやタブレット等を御持参いただき、フリーWi-Fiを是非ご利用下さい<(_ _)>。

2023-08-10 20:50:00

コメント(0)

令和５年度　学術活動第2回目の更新を致しました。
http://www.touei-clinic.jp/original47.html


本年４月から７月まで学会発表３ 基調講演１ 座長・総合司会２を務めて参りました。今後も最新の知識を獲得し今まで培って参りました臨床経験と併せて関節リウマチ診療に尽力して参ります<(_ _)>。 

2023-08-06 14:45:00

コメント(0)

7月26日開催の骨粗鬆症 病診連携WEBフォーラムの座長として出席して参ります。

当院の休診日（水曜）の開催ですので、診療時間に変更はありません。日本骨粗鬆症学会認定医として？頑張って座長を務めて参ります<(_ _)>。

2023-07-24 00:59:00

コメント(0)

２０１３年に関節エコーを導入し苦節？１０年で２００００件越え致しました。

関節エコー開始当初は完全初心者状態で様々な学会や関節エコー研究会に多数出席し多くの御高名な先生方から技能と知識を御教授頂きました。今となっては関節エコー機器３台を駆使し朝イチが夜遅くまでエコーのプローブを握りしめ診療を行っております。今後も関節エコーを通して関節リウマチ診療に尽力してい参ります<(_ _)>。

2023-07-20 17:33:00

コメント(0)

6月21日開催の『骨粗鬆症セミナー in OSAKA』にて講演して参りました。
新型コロナウイルスが5類へと移行したこともあり久しぶりの現地開催＋WEBのハイブリッド講演となりました。
  
関節リウマチにおける骨粗鬆症診療についての講演でありますが、かなり幅が広いので今回は治療薬の中でも分子標的治療薬とされる抗体製剤を中心にお話して参りました。
  
関節リウマチに最も多い合併症は感染症のイメージですが、リウマチ友の会の機関誌では骨粗鬆症合併が最も多くその原因としましては関節リウマチの罹病期間 高活動性 抗CCP抗体が高値等様々でありますが、最も問題となりますのがステロイド骨粗鬆症です。以前別の会で関節リウマチとステロイド骨粗鬆症全般に講演致しましたが…
とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科 (touei-clinic.jp)⇒前編
とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科 (touei-clinic.jp)⇒後編
  
ステロイドが投与されますと骨形成抑制因子のスクレロスチンが上昇しその他の抑制因子でありますSOST DKK１と共に骨芽細胞抑制⇒骨吸収細胞活性化し骨粗鬆症を増悪させると考えられ、抗スクレロスチン抗体のロモソズマブの効果が期待されました。しかし医学論文の報告では『関節リウマチ患者にステロイド投与するとスクレロスチンが逆に低下する』『スクレロスチンよりもDKK1優位』から…
  
ステロイド投与状態の関節リウマチにはロモソズマブの効果が不十分？かと思われておりましたが、信州大学の中村幸男教授の研究チームの最新の論文では１２カ月ロモソズマブ投与にてベースラインから腰椎骨密度が8.7％ 大腿骨頸部4.2％・近位部3.5％も増加したと報告。同じ分子標的治療薬の抗RANKL抗体(デノスマブ)と比較しても上回る傾向でありました。
  
またデノスマブ群と同様にロモソズマブ群においても関節リウマチの疾患活動性（SDAI）が有意に改善され、有害事象も両群共に軽微で有意差が見られなかった事からステロイド服用中の骨粗鬆症合併関節リウマチ患者に対してロモソズマブが好適応である可能性が示唆されたと結論付けておりました。
  
関節リウマチ合併骨粗鬆症の最大の治療は関節リウマチそのものの疾患活動性の制御であり、現日本リウマチ学会理事長で産業医科大学の教授であります田中良哉先生の骨粗鬆症合併関節リウマチの病態のメカニズムと治療について執筆されたレビューの論文を紹介しました。
  
関節炎のみの病態であればメトトレキサートからの使用でよいが関節軟骨の破壊が見られる場合は早期から積極的にTNF製剤やIL-6製剤を導入し関節周囲の骨損傷が見られる場合はデノスマブの併用を推奨。全身性に骨粗鬆症が見られる場合やステロイド骨粗鬆症合併例ではビスフォスフォネート製剤や重症度に応じてPTH製剤やロモソズマブの投与を推奨しておりました。
  
また海外の論文報告ではオランダとスウェーデンの疫学調査において抗CCP抗体高値の場合は発症時から既に腰椎や大腿骨の骨密度が低下しており、中でも高活動性の関節リウマチ患者では更に腰椎大腿骨の骨密度が低値であり抗ＣＣＰ抗体高値患者ではシビアな骨密度減少の危険が高まると報告。一方で早期に治療を受けた場合は経時的な 骨密度とは相関性が見られず…
  
治療にて疾患活動性が適切に制御されている場合は、抗CCP抗体単独では関節リウマチ発症後の骨量減少に影響しない事が示唆されたと結論付けておりました。続いて東京女子医科大学 教授の岡崎賢先生のグループが報告した最新の文献において重症骨粗鬆合併関節リウマチ患者におけるロモソズマブの有用性について調査した論文を紹介しました。
  
低骨密度で易骨折性の関節リウマチ患者をデノスマブ群25例、ロモソズマブ群25例に分けて6か月短期評価を行ったところロモソズマブ群ではデノスマブ群に比して３ヵ月後の腰椎の骨密度に有意な上昇が見られ（大腿骨近位部と頚部はデノスマブ群と同等の効果）疾患活動性には影響を及ぼさなかったが活動性が制御できている重症骨粗鬆症合併関節リウマチ患者にロモソズマブは好適応と考えられると結論付けておりました。
  
最後に関節リウマチと骨粗鬆症分野で大変権威であります大阪大学の特任準教授の蛯名耕介先生が執筆された重症（原発性）骨粗鬆症に対して、ロモソズマブの先行投与の骨粗鬆症治療薬がロモソズマブスイッチ後骨密度増加に大きな影響を及ぼすとした論文を紹介。ロモソズマブの適応があれば最初から①ロモソズマブ群 ②ビスフォスフォネート製剤⇒ロモソズマブ群 ③テリパラチド⇒ロモソズマブ群 ④デノスマブ⇒ロモソズマブ群の４群を比較すると圧倒的に①ロモソズマブ群早期導入群が骨密度の増加効果が得られた事を報告。
  
ロモソズマブ適応患者の導入を遅らせない事が重要でありますが、適応は重症骨粗鬆症に限られており、その基準を釈迦に説法ながら説明し、まとめとして関節リウマチ合併 骨粗鬆症の最大の治療は関節リウマチの活動性の早期の制御であるが、重度の骨粗鬆症合併（＋ステロイド併用）患者にロモソズマブの有用性を報告した論文が多数あり、今後は適応患者に対して早期にロモソズマブ導入を考慮したいと結論付け２０分ピッタリで講演は終了となりました<(_ _)>。

2023-07-16 14:22:00

コメント(0)