大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

毎日コロナウイルス対策で大忙しの状況ですが、ふと気が付きますと…日本骨粗鬆症学会と日本リウマチ学会近畿支部会の演題登録の締め切りまであともう僅か(-_-メ)。
 
昨年と同様、神戸国際会議場にて日本骨代謝学会と共同開催となりますが…昨年は台風で学会開催が大変な事になりましたが（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/597）、今回はコロナウイルス感染が大問題となりそうで…10月に終息しておれば良いのですが…。取り合えず急いで抄録を完成させないと…リウマチ学会近畿支部会の演題登録は院内コロナ予防対策が最優先の為 残念ながら見送りになりそうです(-_-メ)。

2020-03-31 21:21:15

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コロナウイルス感染症が拡大し、多くの基礎疾患を有する高齢の患者様や関節リウマチ等で免疫抑制剤治療中の患者様が待合室での待機を心配され通院を躊躇される事が大変多く見受けられます。薬が途絶えて持病の高血圧や糖尿病の悪化、関節リウマチの患者さんに於いては生物学製剤が無くなっても通院されずリウマチの病状悪化される方もおられます。何故に通院をためらうのでしょうか？？理由として大きく３つ挙げられます。
  
①外来待合室で待機している間にコロナウイルスに感染してしまうのでは？…
②熱は無く軽い風邪や花粉症で受診したいが咳 鼻水では周りの人に気を遣う…
③熱があるというだけでどこも診察してくれない。接触者センターに連絡しても…

これらの不安を払拭すべく当院では『安心・安全な外来待合室』の取り組みを行い、発熱患者 風邪症状患者さんと一般患者 関節リウマチ患者さんとを徹底的にトリアージし診療しております。

これまでは一旦待合室に入室して頂き、外来(表)窓口で病状を確認しておりましたが、風邪症状や発熱患者さんの待合室への入室を控えて頂く為受付裏窓口を設け、そこで問診を行い一般待合室（緑枠のグリーンゾーン）と発熱無し診察室（黄色枠のイエローソーン）、防火扉で完全隔離された発熱者診察室（赤枠のレッドゾーン）の３つに振り分けします。発熱で診察を希望される方（当院の掛かり付け患者限定）は事前にお電話をお願いします。http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/649。
　 　 　
大変御不便をお掛けし誠に申し訳ありませんが、来院時は入室前に、黄色矢印の窓口をノックして頂き、『定期診察希望』『リウマチ初診 一般内科初診』か『風邪症状（熱無し）』『花粉症 喘息 頭痛 腹痛』の御申告をお願いします。問診とダブルチェックで非接触型体温計で体温を測定させて頂きます。熱の無い一般患者さんは通常入り口からグリーンゾーンへ入室頂き、熱の無い『風邪 花粉症 喘息 頭痛 腹痛』は駐車場を進んで頂き、奥の赤矢印『発熱・風邪外来の入り口』からの入室をお願いします。お電話されず直接御来院の発熱の方(掛かり付け患者限定）は一旦ご帰宅頂き、こちらから指定のお時間に再度御来院頂き、発熱外来で診療致します。
  
 　　グリーンゾーンの一般外来待合室（発熱 風邪症状の方は入室不可）　　　　　　　イエローゾーンとレッドゾーンの入り口
発熱の無い（解熱剤服用の場合は内服後２４時間以上発熱無しが条件）風邪症状 胃腸症状 花粉症等の方は当院スタッフが裏口から専用の診察室へご案内します。診療後の投薬、会計も診察室で行いお帰りの際も奥の出入り口から御帰宅願いします。発熱の患者さんには『コロナウイルス感染症対策』としてレッドゾーン内に於いて完全予防のフル装備で診療致しますので御理解と御協力をお願いします（発熱外来終了後は室内の換気と消毒を徹底しております）。
    
　黄色の矢印から発熱無しの風邪患者さんは⇧の部屋に入室してください。　　レッドゾーンの診察室　感染予防の為フル装備で診察します
色々と皆様には御不便をお掛けしますが、感染予防の徹底により高齢患者さんやリウマチ患者さんが安心安全に通院と待合待機できます様、御協力の程よろしくお願いいたします<(_ _)>。
＊『掛かり付け患者』さんの定義としては『当院へ１年以内の受診歴（一般外来で今後 受診頂いた方は掛かり付けとさせて頂きます）がある方、『掛かり付け患者さんと同居されている家族様』とさせて頂きます＊

2020-03-23 00:32:00

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コロナウイルスの感染拡大の為、リウマチ研究会 講演会も全て中止となり 第６４回日本リウマチ学会学術集会も４月➡８月に延期が決定しました。講演を聴講するのも自分が発表する時も多くの『新しいリウマチ学の知識』を獲得する絶好の機会なのですが...全くリウマチ関連の会が開催されず、自身の知識の低下を心配しております。現在は知識面よりも技術面に？重点を置き 局注療法の技術向上に取り組んでおります。
 
当院でのトリアムシノロンアセトニドの局注は関節変形や骨破壊の予防として殆どが『関節内』に注入しますが、痛みや可動域制限の原因となりますリウマチ由来の腱鞘炎（腱鞘滑膜炎）に対して『腱鞘内』にもしばしばトリアムシノロンを注入します。関節と比較して投与量は少量で済みますが、絶対傷をつけてはいけない『屈筋腱』に0.4㎜の極細針を2㎜に満たない腱鞘の隙間に留置し投与する為（1mm深く刺すと腱を傷つけ1mm手前に引くと皮下に漏れて脂肪陥没のリスクから）かなり慎重さを要します。主に『ばね指』とされます手掌の指の付け根にあります浅指屈筋腱の腱鞘滑膜炎に対して局注療法を行う事で激的に短期間で痛みと可動域が改善(症状の改善に時間の掛かる方も時におられますが…）します。
 
手掌(屈側部)だけではなく、手背（伸側部）にもしばしば腱鞘滑膜炎を発症し特に痛みにより手関節の可動域が強く制限されます。最も第６コンパートメント⇒尺側手根伸筋腱の腱鞘滑膜炎の頻度が高いですが、第３コンパートメント⇒総指伸筋腱も腱鞘滑膜炎をしばしば来し、見た目『手関節炎』と区別がつきません。しかし関節エコーにより『手関節炎』か『腱鞘滑膜炎』かを容易に鑑別でき第３区画に少量のトリアムシノロンを局注する事でこちらも殆どの方が痛みと可動域が速やかに改善します。

相当数局注療法の経験と技術を積んでも…難易度が高いのは手関節屈側腱鞘滑膜炎です。神経や血管がはり巡り、これまでは痛みの原因と炎症の場所を特定が出来ても解剖学的にアプローチが難しい事と、同部位穿刺の経験不足から従来は経過観察としておりました。しかし抗リウマチ薬を増量 追加しても効果が不十分な事が多く、患者さんの痛みと可動域制限を取り去る事ができず悔しい思いをしておりました。しかし画像の解析度の高い関節エコー機器のXarioを導入と技術の向上？にて難易度の高い手関節屈側部の腱鞘滑膜炎の対応も可能となって参りました。

正中神経と動脈に挟まれた手関節屈側部の長母指屈筋腱の腱鞘滑膜炎も、絶対傷をつけてはいけない正中神経と動脈をかわしながらアプローチしトリアムシノロン少量を正確に投与する事で激的に即効で病状が改善。多くの患者様から喜びの声を頂きますが、逆に僅か数ミリの腱鞘内の炎症が『フライパンが持てない』『包丁が痛くて切る事が出来ない』などの症状を来す事に驚きを感じます。

しかし解剖学的に、正中神経 浅指屈筋腱 長母指屈筋腱 橈側手根屈筋腱に囲まれ深い場所に位置する深指屈筋腱の腱鞘滑膜炎だけはどうしても治療介入できませんでした。先日左手関節の疼痛に因る屈曲 伸展制限を来し、特に手関節を伸展する時に強い引っ掛かりと痛みが出るとの事で掛かりつけの関節リウマチ患者さんが来院。生物学製剤と抗リウマチ薬に臨床的寛解に至るも関節エコーでは深指屈筋腱の腱鞘滑膜炎を認めました。穿刺は難しいので『様子を見ましょう』の常套句は使用せず、腱鞘滑膜炎がプローブの圧迫により正中神経と長母指屈筋が解離し 表皮と深指屈筋腱の間に１ｍｍ強の僅かな隙間を発見。

過去に手関節の背側から関節内にトリアムシノロンを投与し（緑色ラインのアプローチ）し手関節から広がった薬剤の間接的な効果に期待するのも方法でありますがやはり直接腱鞘に局注する方が圧倒的に効果的で、屈側アプローチの経験は無いが青色ラインの穿刺アプローチが可能である可能性から患者さん御許可を頂き慎重に穿刺を開始。正中神経 橈骨手根屈筋腱 長母指屈筋腱 浅指屈筋腱を回避しながら深指屈筋腱 腱鞘に無事アプローチできトリアムシノロンを注入。穿刺前後の痺れや痛みもなく安全に投与が出来ました。

後日別件で当院から患者様に連絡した際に、注射後すぐに病状が改善し引っ掛かりも無く痛くて出来なかったし、調理も可能となったと喜びの声と今回の局注療法についての掲載の御許可を頂きました。コロナウイルスでリウマチ研究会 講演会が無い間はしっかり技術を積んで参ります<(_ _)>。

2020-03-18 08:59:00

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日に日にコロナウイルス感染症が増える中、検査体制が十分追い付かず 少しでも感染症の拡大を避ける為 一般の方は37.5度以上の発熱が数日持続する場合や頻回の咳嗽 労作時息切れの場合下記『相談窓口・接触者センター』に直接御相談ください。
 
http://www.pref.osaka.lg.jp/iryo/osakakansensho/corona-denwa.html
（リンク先）

各地域ごとの帰国者・接触者センターの連絡先



当院の掛かりつけ患者様、特に免疫抑制剤投与中の関節リウマチ患者様に於きましてはまず当院にて対応致しますので、御来院前に必ず御電話か指定の電子メールにて御連絡して頂く様お願いいたします。御相談の上 当院来院が決まりました時は御指定のお時間に、当院入口とは別の発熱外来専用入口から御来院頂く様お願い致します。

2020-03-12 09:10:41

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新型コロナウイルスCOVID19の感染拡大によって続々と研究会 講演会 学会が中止 縮小 延期となっております。密閉空間での感染拡大が懸念され４月２３日に開催されます日本リウマチ学会総会 学術集会の開催も微妙になってきております。同時期に日本リウマチ学会より１週間先に東京で開催されます第１１７回日本内科学会も個別発表は中止となり誌上発表に切り替えとなる様です。
 
会場講演は一応行う予定ですが、なるべく人が集まらない様にメイン講演はLIVE配信となるとの事。学会内容がこれほど変更が行われる事は初めてでコロナウイルスの影響が如何に大変であるかを物語っています。まだまだ感染拡大は止まらず１日でも早い終息を望むばかりです。

2020-03-09 14:15:00

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コロナウイルス感染症の影響か不要不急の病状に至らない風邪 胃腸炎や高血圧症 糖尿病 脂質異常症等の新患の方がかなり少ない状況です。また予防対策を皆さんしっかりされておられるのでインフルエンザ感染症も例年より激的に少なく、B型インフルの患者さんが時々来院される程度です。一方で関節リウマチ患者さんは御蔭様でかなり増加しており、多くのリウマチ専門医療機関から当院を選んで頂きありがたい限りです<(_ _)>。本年２月末で関節リウマチ患者さんも３８０名を超え…

(*ETN-BS＝エタネルセプトバイオシミラー TCZ＝アクテムラ® SAR＝ケブザラ® JAK＝オルミエント®8例/ゼルヤンツ®2例/スマイラフ®2例 ABT＝オレンシア® ADA＝ヒュミラ® GLM＝シンポニー® ETN＝エンブレル® CZP＝シムジア® IFX＝レミケード®*）

可能でありましたら少しでも治療費を安くしたい所ですが…最近になり重症の状態で当院へ転医される方が大変多く、生物学製剤＋JAK阻害剤の投与患者数が１２０例を超えました…と言うよりも超えてしまいました(-_-メ)。医療コストカットに高価な生物学製剤 JAK阻害剤の休薬を是非行いたいのですが、代わりとなる抗リウマチ薬筆頭のメトトレキサートもリンパ増殖性疾患の発症リスクを有する事から寛解後の減薬に於いては患者さんとしっかり相談して参りたいと思います<(_ _)>。

2020-03-06 22:22:00

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新型コロナウイルスCOVID-19の感染が拡大しており、免疫抑制剤や生物学製剤を使用しているリウマチ患者様は大変ご心配されているかと思われます。現在当院では３８０名のリウマチ患者様の診療をしておりますが、明らかなコロナウイルス感染症は（疑い例も含めて）１例も発症しておりません。通年的な風邪や軽度の気道感染症で受診される方はおられますが、対症療法や抗生剤等で完治しております。


しかし今後感染がさらに拡大し、ウイルスの遺伝子変異にて重症化する可能性もあり、日本リウマチ学会から患者様向けのコロナウイルス感染症対策、特に治療薬の扱い 主治医との相談のタイミング等が掲載されていますの御参照ください。
 https://www.ryumachi-jp.com/information/medical/covid-19_2/
（患者様向け情報サイト）
https://www.ryumachi-jp.com/information/medical/covid-19/
（医師向け情報サイト）

大学病院の勤務医時代は関節リウマチ 膠原病に加え、白血病や悪性リンパ腫 骨髄移植の患者様に合併する『ウイルス性肺炎』の診療を相当数経験して参りましたので、当院に於いても可能な限り『コロナウイルスの重症化予防対策』を行いたいと思います。

2020-03-01 11:56:53

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日に日に拡大するコロナウイルス感染症の為、コンサートやイベントなどが次々と中止に至り 医師会関連の講演会も軒並み中止となっております。リウマチ関連の研究会 講演会も続々と中止 延期となっており、２月２６日の講演会で１時間分スライド作成しましたが…中止に至りました。
  
３月中に講演と 関節エコーのハンズオンのトレーナー 症例発表等が決まっておりましたが…全て中止になりそうです。これだけ感染力が強く重症者も出ておりますので、密閉した空間での会合はやはりウイルス感染を広げる可能性もあり、流行が終息するまでは自粛が望ましいと言えそうです。

2020-02-27 08:38:00

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２月８日（土）に第２４回膠原病症例検討会にて口演発表して参りました。大学病院や総合病院のリウマチ膠原病内科の重鎮の先生方の前での発表であった為、ちと緊張致しましたが３０分の持ち時間を頂き発表して参りました。

当日の外来終了後直ぐに会場に向かい、スライドを最終チェックをするつもりでありましたが…発表順番が２番目と思いきや当日行って見ますと１番目に(*_*;）。最終チェックできずそのまま発表となりました。
  
総合病院でないと診療できない難治性の膠原病疾患の発表と比べますと、町医者の発表内容は小粒ですが町医者でないと診療できない症例を文献的考察も含めて発表して参りました。前医で治療効果不十分から民間療法に傾倒してしまい、病状が進行し当院来院時は相当な骨破壊状態(◎_◎;)。
  
経口の抗リウマチ薬＋トリアムシノロン局注療法にて臨床症状はかなり改善するも、痛みが無いのに手関節部位に炎症シグナルが強く残存(-_-メ)。患者さんはさほど困っていない状況で治療を強化するにはやはり関節エコーの『画像を用いた病状説明』が重要とお話しました。治療強化として生物学製剤を導入するもやはり経済的な面での配慮も大変重要であり…
  
対費用効果が大変高いエタナルセプトバイオシミラー５０㎎皮下注射を隔週で導入。医療コストが３割負担で１１０００円に留まり、トリアムシノロン局注同時療法にて関節エコー寛解に至り最大の効果が引き出せた事も報告しました。しかし残念ながら炎症シグナルが遷延化した為、痛みと機能障害は改善するもレントゲン上は骨破壊が進行(◎_◎;)に至った事を報告。
  
今回はトリアムシノロン局注を手関節に２回投与しても右手関節だけは改善せず、論文での報告から今回は最大で６０ｍｇを手関節に局注を行い著効。変形している関節だけに腱断裂を起こさない様に細心の注意を払い投与を行い、投与後の合併症も無かった事も報告。しかし今後同部位に再燃を認める場合は局注療法も限界であり『手の外科専門医』に滑膜切除術をお願いする事もお話しました。
  
２症例目もトリアムシノロン局注を繰り返し行うも関節エコー寛解に至らず、当院に転医された症例を報告。強い痛みは無く重だるい状態であるも炎症シグナルは強く残存。トシリズマブ投与中で炎症シグナルが強いにも関わらずレントゲン上は上腕骨小頭と上腕骨滑車の軽度の骨ビランに留まっている状態。
  
関節エコーのアルゴリズムからは治療変更もしくは治療強化とされていますが、他関節に炎症所見は無く、トシリズマブが十分効果が出ている事から『現行の治療継続』の上でこちらもトリアムシノロン８０ｍｇの高容量を文献の報告を元に投与。トシリズマブと同時投与にて著効した事も報告しました。３症例目としましては日常診療でしばしば見られる『腫れ無し 痛み無し』関節にエコーをあてますと…
  
左手関節が強い炎症シグナルを検出。『痛みの症状 関節の腫れ 血液所見 関節エコー所見は一致しない』事がしばしばあり、本症例でもリウマチの活動性スコアDAS２８CRPが1.13と相当低値であるもエコー所見はしっかり炎上(◎_◎;)。幸いレントゲン所見は異常無でありあしたが、しかし放置する事で①症例目の様に骨破壊が進行する可能性があり、今後の治療について聴講されている先生に提案しました…(後編に続く)。

2020-02-24 19:29:00

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前編の続きで…左手関節が強い炎症シグナルを検出するも『痛みの症状 関節の腫れ 血液所見 関節エコー所見は一致しない』低活動性DAS28-CRPが1.13の関節リウマチ患者さんにどう対応するか…
  
EULARの関節エコーのリコメンデーションに沿って診療しますと臨床症状が改善していても関節炎が残存していたら、治療変更もしくは治療強化？となりますが…治療変更は簡単にできるものでは無く、まして全く自覚症状の無い関節炎に対してメソトレキセートを増量すると副作用の可能性が…
  
生物学製剤の導入となりますと高額である事から経済的負担を患者さんに強いてしまう事から、ここはリウマチ内科医としてはリスクを恐れず 技術を身に着け 患者さんの為に低コストの関節注射を行うべきとお話しました。手関節でも難易度の高い尺骨遠位端と遠位橈尺関節からアプローチして関節注射を行う際は固有小指伸筋腱を傷つけない様 慎重に行う手技も紹介致しました。
  
提示した３症例も含めて、関節エコー診療の重要さをお話しましたが 最近になり関節エコー不要論が浮上…とあるリウマチ研究会に於いてARCTIC試験で『関節エコータイトコントール群ｖｓ従来の触診でのタイトコントール群で最終的に治療結果が同じであった』と報告された事から『関節エコーなぞ不要であり、患者を喜ばすだけの商売道具』とまで皮肉られた事もお話しました。
  
しかしARCTIC試験の背景を細かく分析しますと（関節エコーの権威の岡野匡志先生や三崎健太先生 大野滋先生 鈴木毅先生 成田明宏先生のコメントも引用しますと）、まず治療抵抗性が高い女性が関節エコー群に1.4倍も多く含まれており２群間でこの時点で不公平状態である事を説明。またDAS28CRPが4.4以上とかなり重症のリウマチ患者ばかりが対象。手指関節は肩関節が評価に含まれていない、最終治療評価にエコーを用いていない、ステロイドの内服薬を最大で１日１５ｍｇ×７週間とかなり長期に大量投与されいる…
  
その他、腫れている関節に対して片っ端から関節注射を行っており、ステロイドの経口投与量を併せても日常のリウマチ診療ではありえないストラテジーである事も説明しました。一方で関節エコーの炎症シグナルが消失率が有意に関節エコー群が勝っており、今回の評価期間が２年間である事から３年以上であればエコー群の有意性が示される可能性もお話しました。また2016年のサブ解析ではエコー寛解の達成率が関節エコー群が勝っていた事も紹介。
  
2017年のサブ解析でも構造的寛解に最も重要となるのが関節エコーに於ける滑膜肥厚所見と炎症シグナル所見であった事が報告されていた事もお話し、結論としてARCTIC試験では関節エコーは不要と論じるのは早計であるとお話しました。そしてリウマチ町医者としては大変悔しい『関節エコーは客寄せの商売道具』と揶揄された事を反論すべく、順天堂大学教授の田村直人先生のグループが執筆された『関節エコーがリウマチ性疾患の患者さんの病状理解に大変重要であった』文献を紹介。
  
リウマチ性疾患の患者さん＋関節炎精査中の患者さん１００名に関節エコーを施行しエコー検査に対する満足度を調査」。７項目の質問に対して強く同意する程点数が高く（５点）同意が低い程点数が低い（１点）として平均点算出し、年齢別（65歳未満ｖｓ65歳以上） 予定検査ｖｓ随時検査　多数関節の検査ｖｓピンポイント観察を行いました。結果的には80％以上の被験者が、「より容易な理解」、「より良いコミュニケーション」「関節エコーの医療機関の選択」に貢献した（P=0.013）。高齢者に於いてより満足度が高い結果となりました。画像優位性効果を有する関節エコーはICと筋骨格系の症候性患者の意思決定を共有するのに必須の検査であるとの結論から、関節エコーの有用性をしっかりあぴアピールして参りました。
  
その他早期関節リウマチ患者に於いて、関節エコーの滑膜肥厚や炎症シグナル所見と血管増殖因子やリンパ管新生因子の遺伝子発現が強く相関し、炎症誘発性の細胞およびサイトカインプロファイルとも強く関連している文献も報告。病理所見の観点からも臨床診療に於いて関節エコーによる滑膜炎の評価は大変有用である事もお話しました。最後に関節リウマチの早期診断に於いて、重要な所見をＭＲＩでどこまで検出されるか…の文献で、腱鞘滑膜炎の検出が最も早期関節リウマチの発症因子と関連していた事を報告。
  
これらを応用し関節エコーで腱鞘滑膜炎を検出する事で早期の関節リウマチ患者を発見できる可能性もお話しました。その他…『関節エコ－を積極的に行うリウマチ医としないリウマチ医では、エコーを積極的に行うリウマチ医の方が診断まで0.23月ｖｓ1.38月と有意（P=0.014)に（平均で４週間）早かった。』『治療介入するまでの期間も関節エコーを用いる方が0.46月ｖｓ1.81月（P=0.003)（平均で６週間）と有意に早かった。』…と数多くの関節エコーの有用性を示した文献も紹介しました。
  
まとめとしてエコー診療が患者の理解度 満足度を上げ早期RAの診断、病状評価、鑑別診断にも有用で今後もリウマチ診療に関節エコーを多用したいと締め括り、関節エコーガイド下関節注射の普及に努めて参りたい事と、『とうえい関注ミニ道場』を開催し遠方から御出で頂く先生に関節注射をレクチャーしている事もお話しました。
  
持ち時間ピッタリの３０分で口演発表は終了し、たくさんの建設的な質問を頂戴し大変有意義な発表となりました。座長を御務め頂きました淀川キリスト教病院 リウマチセンター長 庄田武司先生を始め主催メーカー様に深謝致します<(_ _)>。

2020-02-23 13:05:00

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