大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

早期発見 早期治療介入で抗リウマチ薬が少量で済む様なミニ怪獣で留める可能性があり…この非特異的症状期に最新の知見を以って関節エコーで孵化したての怪獣を捕まえます！？とかなり大袈裟なフレーズで終了した前編からの続できありますが…
 
レントゲン撮影や血液検査では解らない非特異的症状（はっきりしない関節症状）を訴えている１５０名の患者さんを１４３週（約３年間）経過観察していたところ３０名が関節リウマチを発症。どの様な患者さんがリウマチに移行？したか年齢 性差 家族歴 喫煙歴や初発症状の関節部位、血液学的な炎症マーカー RF 抗CCP抗体、画像検査としてMRI検査を用いて変量解析を行い検討した論文です。
 
発症に於いては年齢 性差 強張り時間 喫煙歴　関節の痛みの個数には有意差は認めず、単変量解析では小関節＋大関節症状、自己抗体陽性に、炎症マーカー上昇に有意差を認めました。またMRI所見でも関節周囲の軟部組織を含めた何らかの炎症所見（骨間筋や関節周囲の炎症所見）も有意な関節リウマチへ進展するリスク因子として報告されました。多変量解析で最も特異的に有意性が高かったのがMRI腱鞘滑膜炎で、日常リウマチ診療に於いて『非特異的症状期』にしばしば腱鞘滑膜炎（成長した怪獣がウロウロしている所見）関節エコーで観察されます。
 
特に手首の尺側手根伸筋腱や手指屈側の腱鞘に滑膜炎を認められる事が多く、高額で頻用性の低いMRIと比して低額で頻用性の高い関節エコーでこられの成長した怪獣（炎症病変）を検出し早期診断と早期治療が可能となります。また最新の文献では209名の関節症状を有する患者の内1年で31名がリウマチを発症。発症した患者の炎症部位、炎症関節の個数とのリスク因子を解析した結果…関節周囲の炎症の中でも手背の付け根の（MCP関節）の伸筋腱に炎症を認める場合に強い恐竜出現（リウマチ発症）の独立した危険因子である可能性を報告。先程の関節周囲の炎症性変化が数か所＋MCPの伸筋腱の炎症を有する場合は80％と高率に関節リウマチに移行する事を報告。当院では、これらの所見が見られればトリアムシノロンアセトニドの局注を行い、全体の病状評価の上 抗リウマチ薬のリスクとベネフィットを十分勘案した上で治療を開始しております。
 
無症候性でも抗CCP抗体が高力価であれば、７０％弱が近い将来関節リウマチを発症するとされていますが。上記の最新の論文では419名の抗CCP抗体高値の無症状患者の内1年で41名が関節リウマチを発症。どの様な関節所見を有する患者が関節リウマチへ移行し、進行するリスク因子は何か？を関節エコーを用いて検証した論文が発表れました。前述の150名のリウマチ発症とMRIの炎症所見を関連性を解析した論文では有意差が出なかった『喫煙歴』が本論文では有意に関節リウマチの発症率を上昇。当院に於いても無症状の抗CCP抗体陽性者に関節エコーを施行しますと既に骨糜爛（怪獣の炎で骨に穴凹）が認められることはしばしばあります…
 
この論文では『関節リウマチの進行のリスク因子』として手指関節の骨糜爛変化よりも、足趾特に５趾（小指）のMTP関節の糜爛が重要と報告。①骨糜爛２箇所以上 ②抗CCP抗体やリウマチ因子の高力価＋糜爛関節1ヵ所  ③５MTP関節の骨糜爛所見＋滑膜炎（炎症シグナル）の併存…これらリスクの高い３つの条件を比べても…抗体価や罹患関節数に関係なく、③５MTP関節の炎症シグナルを有する骨糜爛だけで最も関節リウマチ進行率が高かった(◎_◎;)と報告。無症候性でも５MTP関節病変はリウマチ発症後の重症化の独立したリスク因子であると報告しております
 
上記は当院の患者さん例ですが、抗CCP抗体の高値を指摘され無症状で当院へ来院されましたが、足の小指の外見には腫れも変形も無いものの第５足趾関節にエコーを当てますと既に骨糜爛変化(◎_◎;)が生じており（糜爛性変化⇒左上の画像、正常画像⇒右下の画像）ました。少しだけ火を噴くチビ怪獣（僅かながら炎症シグナル）を認められましたが、チビ怪獣が火を噴き炎が骨表面に接すると骨破壊が進行し、当然ながらチビ怪獣でも頭数が増えるとより骨破壊が進行（上記の世界的関節エコーの権威でありますグラッシー先生談）します。
 
今回の最新の論文での関節エコーを用いた有用性が報告されましたが、リウマチ診療に於いて関節エコー検査を導入する事でリウマチの早期診断と早期治療介入に有用であると報告されている論文は数多く存在しており、今後も関節エコーの重要性はより増してくると考えております。

今後も最新の論文を取り入れ、僅かな関節周囲や伸筋腱の炎症性変化、手背だけではなく手掌屈側部の腱鞘滑膜炎の存在を（ミニ怪獣の存在）を見逃さないより質の高い関節エコー診療を今後もしっかりと行って参ります<(_ _)>。

2020-10-19 08:17:00

コメント(0)

先月の９月２４日にめちゃめちゃ久しぶりに関節エコー研究会に行って参りました(^_^)/！マスク着用としっかりソーシャルディスタンスを取っての講演聴講でしたが、やはり新鮮味がありました。聴講しました内容も含めてに関節エコーの最新の話題についてレポートします！

今回はセミクローズの会で、関節エコーのエキスパート？として御誘い頂きました。最近当院でもかなり多用しておりますJAK阻害剤についても聴講致しました。当院ではエタナルセプトバイオシミラーの次にJAK阻害剤を使用しており、10月14日の時点で２５に例使用しております。JAK阻害剤の中でもウパダシチニブの効果は凄まじく(◎_◎;)、当院の難治性関節リウマチの患者さんに劇的な効果をあげています。今回はウパダシチニブのお話は置いておいて…
 
関節リウマチは遺伝的素因（怪獣の卵）に環境的因子（卵の孵化を促進）が加わり⇒自己免疫現象にて（赤ちゃん怪獣の誕生 Pre-RA）関節リウマチの前段階に至り⇒非特異的症状（大きい怪獣へと成長）を経て⇒未分類関節炎（怪獣の凶暴化）⇒怪獣の頭数と攻撃力の上昇（ゴジラの様に火を噴いて関節を溶かす）Established RA（確立された関節リウマチ）へ移行⇒狂暴怪獣が全身の関節へ拡散（高活動性で多関節炎の病状）へと進みます。
 
ではではどうすればこの怪獣が火を噴き散らかすゴジラに変身する手前で食い止める事が出来るか…怪獣が誕生してもミニラの様なチビ怪獣（関節炎が限局的で非進行性）で留められるか…発症の第一段階として怪獣（リウマチ）が何故発症するか（青色枠） 遺伝的リスク因子 では様々な研究がなされていますが、明確な原因は未だ特定できておらず（一部の白血球の型がリウマチ発症の関連性が報告）現在環境的リスク因子としては喫煙、歯周病、ウイルス感染、急激な体重の増加が挙げられています。
  
血液学的には皆さんが良く御存じのリウマチ因子や抗CCP抗体の存在も怪獣が出現し凶暴化するかの予測因子になります。リウマチ因子又は抗CCP抗体のどちらかのみが低力価（正常の３倍以内）であれば５年以内に怪獣（関節リウマチ）が出現すると確率は1.5-5.3％と低い値ですが、高力価でどちらかのみが陽性ですと37.7-69.4％、両方陽性ですと１００％怪獣が出現(-_-;)するとされています。特に高力価で両方陽性ですと教科書的には超狂暴怪獣になるリスクに（実臨床ではミニ怪獣で済むこともしばしば）…。
 
遺伝的リスク因子、環境的リスク因子の次のステップとして上記の（紫色枠） 自己免疫反応期(孵化期） を経て『非特異的なリウマチ症状』へと移行しますがどの様な症状の人が卵から怪獣が孵化するか（関節リウマチに移行するか）を2017年の欧州リウマチ学会が論文を発表。関節症状の発症期間や強張りの時間、MCP関節（指の付け根の）に所見が出る 近親者のリウマチ家族歴 スクイーズテストが陽性（示指から小指のMCP関節をまとめてグリップすると痛みが出る）等々 項目を提示し、1項目ならリウマチ移行率の特異度が14.1％、5項目以上当てはまるとリウマチへの移行の特異度が１００％に(◎_◎;)。
 
完全に卵から怪獣が孵化し、『さぁこれから巨大化して火を噴く大怪獣になるでぇ～！』とされる（緑色枠) 非特異的症状 への段階⇒骨のレントゲンや血液検査に異常を認めない期間へ移行しますが…この時期に早期発見 早期診断として関節エコーが威力を発揮すると考えられます。この時期を逸して診断が遅れますと生物学製剤が必要な巨大怪獣に変貌をする可能性が高くなり、早期発見 早期治療介入で抗リウマチ薬が少量で済む様なミニ怪獣で留める可能性もあります。この非特異的症状期に最新の知見を以って関節エコーで孵化したての怪獣を捕まえます！？…後編に続く。

2020-10-16 08:50:00

コメント(0)

毎週日曜日の朝７時半からTBS系列で放映される健康番組『健康カプセル！ ゲンキの時間』に昨日番組内で当院のホームページが紹介されました。筧利夫さんと西尾由佳理がMCを務め、各専門医のお話を聞く内容です。
 
今回はコロナウイルス感染症に特徴的な味覚障害 嗅覚障害から加齢的変化や濃い味付けで舌のセンサーが麻痺してしまうお話まで幅広く報道されました。先月の９月頃に取材頂き当院のホームページからデータを掲載させて欲しいと御依頼があり快諾いたしました(^O^)／。
 

加齢性変化にて乳幼児期と比べて味覚センサーが３分の１程度まで減少してしまう記事で（http://www.touei-clinic.jp/original44.html）で出演者から『えぇ～こんなに減るんだぁ～』と反響がありました(^^;)。宣伝費用ゼロの当院HPの記事をどうやってテレビ局の方が見つけたのかは不明ですが(-_-;)…少しでも番組のお役に立てて良かったです<(_ _)>。

2020-10-12 18:52:41

コメント(0)

本来ですと明後日10月9日（金曜）～11日（日曜）に神戸国際会館で開催されるはずの『第２２回日本骨粗鬆症学会』ですが、コロナ禍の為 リウマチ学会 抗加齢医学会と同様にWEB開催となりました。毎年一般演題として登録しておりますが、今年も口演発表にて採用いただきました(^O^)／。

昨年３月に本邦にて保険収載されました抗スクレロスチン抗体（ロモソズマブ）を早期に当院にて採用しその短期効果を昨年の第21回骨粗鬆症学会で発表しました。ロモソズマブの演題が昨年は8演題でしたので こそこ注目頂きましたが…今年は７０演題(◎_◎;)とめちゃめちゃ多く、当院の演題内容では影が薄そうです(-_-;)。
  
抄録の締め切りが本年４月末であった為、ロモソズマブが12か月投与されデータ集積ができていたのが3分の2に留まり『12ヵ月投与後の骨密度変化 骨代謝マーカー等々は後日報告する』と中～と半端やなぁ～的な抄録(-_-メ)となってしまいましたが、明後日10月9日～11月30日までオンデマンドで口演して参ります(^_^)/！

2020-10-07 18:54:00

コメント(0)

本日土曜日外来も多くの患者様に御来院いただきありがとうございました<(_ _)>。阪神ｖｓ巨人戦を横目に来年開催の第65回日本リウマチ学会総会・学術集会発表の為のデータを確認し抄録作成予定です。
 
神戸コンベンションセンターにて来年4月26日に開催予定ですが、演題締め切りが早くも延長無しの今月末の29日(-_-;)ですのでインフルエンザワクチン接種も含め外来が更に忙しくなる前に仕上げなければ(-_-メ)。

2020-10-03 16:38:00

コメント(0)

愛犬で秘書のソラちゃんですが、忙しくてトリミングに連れていく暇がなかなか無いまま、気が付けば全身モジャモジャ状態に。なんとか休日の時間の合間に連れて行って短くカットしてもらいましたが…

久しぶりのトリミングに緊張したのか帰ってくるなり(-_-)zzzお眠モードでありました(^^;)。秘書業務終了？おやすみなさい。

2020-09-30 15:09:15

コメント(0)

本来ですと新潟県で開催するはずでありました第20回日本抗齢医学会もコロナ禍の影響で会場での開催が中止となり、9月25日（金）～9月27（日）の3日間WEB開催中です。日本リウマチ学会に比して一般演題も圧倒的に少なく、『抗加齢：アンチエイジング』と言いましても多岐に渡ります為 全く非専門分野（美容やカクテル点滴自費診療 等）は完全スルー(-_-;)状態です。
   
『アンチエイジングと運動器』セッションで口演発表にて採択されました。昨年10月に日本骨粗鬆症学会で発表した『ロモソズマブの短期的効果』に骨代謝マーカーの推移や有害事象対策を加えて音声付きでWEB発表中です。



本日９月２７日（日曜）は『お昼ご飯が出ない(T_T)協賛ランチョンセミナー』を聴講中です。

2020-09-28 00:38:00

コメント(0)

 ２０２０年のインフルエンザワクチンの予防接種の御案内

インフルエンザワクチンの接種を行う事で免疫応答が活発化し、コロナウイルスに対しても間接的に免疫反応や抗体産生の亢進に期待が出来るという報告から今年度は多くの方が接種する事が予想されます。例年の３倍以上（6300万人分）ワクチンが生産 供給される事から当院では優先順位を設けてワクチン接種を行います。

10月1日～ 当院に通院中の65歳以上の方
10月26日～ 基礎疾患をお持ちの方 妊娠されている方 乳幼児～小学生低学年
11月中旬以降～ 上記以外の方 当院にてワクチン接種歴のある方

インフルエンザワクチン費用
６５歳以上　無料（公費負担の為 大阪市在住の方に限ります）
１８歳～６４歳　 ３５００円
３歳～１８歳未満  ３５００円（２回接種希望の方は２回目２０００円）
３歳未満　２５００円（２回目１０００円）

御理解と御協力の程 よろしくお願いいたします。

2020-09-25 08:32:00

コメント(0)

第64回日本リウマチ学会総会・WEB学術集会にて…今回は骨破壊、関節破壊を来たす目安となるMMP3値がかなりの高値で高活動性の当院 関節リウマチ患者15例に対する新規の抗IL-6受容体製剤でありますサリルマブの効果の臨床研究について発表して参りました！


 
2018年8月から2019年7月の間に当院に通院された上記の背景を有する関節リウマチ患者さんで、他院から当院へ転医され初診来院時の時点で相当な勢いで関節炎が進行している状態で(◎_◎;)、待ったなしの重症リウマチの病態に対し速効的な効果が期待できるサリルマブを投与しましたところ…
 
１５例中１０例が短期間で関節エコー寛解 機能性寛解に至りました。その効果は非常に早く短期間で炎症の改善が顕著にみられ、投与４週間でリウマチの活動性とされるDAS-28赤沈値が有意に低下。非常に高値でありましたMMP３も４週で有意に低下し生活機能を評価するJHAQも4週で有意に改善。
 
寛解に至った１０例と寛解に至らなかっつた５例を症例数は少ないながら『寛解群と非寛解群』の２群に分けてを両群比較しましたところ…年齢、投与前の活動性（DAS28-CRP) J-HAQのスコアには有意さは無く、トリアムシノロンアセトニドの局注関節数の有意差もありませんでした。
 
抗CCP抗体 リウマチ因子の数値にも有意差無く、ステロイド、MTXの使用率にも有意差は認めれられませんでした。一方でリウマチの進行度（病期）と罹病期間に於いては『寛解群』が有意に短く、生物学製剤の使用率も有意に低い結果となりました。寛解群に於いてはMMP値の改善度が最低でもベースラインから65.2％改善し、最大で91.8％MMP3の改善が見られました。寛解群１０例を更に４週以内にMMP値が低下した『短期寛解群５例』と４週以上要した『通常寛解群５例』を比較しますと…
 
短期寛解群が関節エコー所見（滑膜肥厚 炎症シグナル）に於いても４週以内に有意な改善が見られました。【考察】ですがACPA強陽性 高活動性 関節リウマチ患者に対しサリルマブ投与にて顕著に改善した症例が多く認められました。罹病期間が短いBio-naive患者に短期著効例が多数認められ、MMP-３高値の高活動性早期リウマチ患者にはFirst Bioとしてサリルマブが有効である事が示唆されました。
 
最新の知見ではサリルマブは、プラセボと比較して、24週目にMMP-3およびRANKLレベルを有意に減少（MMP値がベースラインから平均48.5％低下）させると報告。 本調査に於いても16週の時点でMMP３値がほぼ同様の平均53％の減少が見られました。MMP３値の低下がサリルマブの低疾患活動性を予測する因子と成り得るとの文献の報告から、今後の治療評価に血清MMP３値の推移の観察が重要と考えられました。
 
今回はMMP3の推移を重点的に調査しましたが、文献では正常なCRPレベルの患者間とDAS28-CRP<2.3の患者間に於いて、MMP-3正常群と異常群との比較では、SDAI HAQ 臨床的寛解＋関節機能障害無の到達率が正常群に於いて有意に高かったとの報告から深い寛解の指標にMMP値の定量が重要と考えられました。まとめはスライドの如くMMP-3高値の高活動性早期関節リウマチ患者にはFirst Bioとしてサリルマブが有効である事が示唆されました。

2020-09-23 17:09:00

コメント(0)

第64回日本リウマチ学会総会・WEB学術集会にて『Adalimumab寛解中止後の関節リウマチ症例における"BMI非Normal"の再燃リスクとしての可能性について』 共同発表致しました。

昨年も共同発表致しました、『PROUD STUDY』（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/528）の関節エコーを持ちたい再燃リスクの可能性を多方面から調査した発表です。

2020-09-20 16:52:04

コメント(0)