大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

少し前になりますが、３月９日（土）に新大阪で開催されました淀川骨粗鬆症フォーラムに参加聴講して参りました(^_^)/。今回の講演はいつも大変お世話になっております淀川キリスト教病院 内分泌糖尿病内科 部長の梶川道子先生と整形外科部長の高松聖仁先生の御話を聴講しました。
 　
『特別講演Ⅰ』は梶川先生の糖尿病患者の易骨折性のメカニズムからホモシステインの関与 骨質の脆弱性とHbA1Cの関連性、糖尿病治療薬と骨粗鬆症との関連まで幅広くお話して頂けました。
(詳細➡http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/169)
『特別講演Ⅱ』は高松先生から今後超高齢社会を迎えるにあたり、大阪府の人口当たりの骨粗鬆症検診の受診率が低すぎる(◎_◎;)事に警鐘を鳴らしておられました。その後は今月発売されました抗スクレロチン抗体 ロモソズマブを含めた最新の治療薬の話題から現在処方されている薬剤の効果や使いどころについて御話頂けました。

 
講演後のディスカッションでフロアのとある先生から治療薬の特性を十分熟知しデノスマブ（プラリア®）早めに使用しその後にロモソズマブやテリパラチドを使用すべきでは！？と意見があり、思わずSwitch Studyにてデノスマブを先に使用しその後テリパラチドにスイッチしたり治療を中断すると急激に骨密度が低下する事を思わず突っ込んでしまいました(^_^;)。
 　
権威あるNew England Journal of Medicineに於いてロモソズマブ➡デノスマブへのスイッチの有用性と安全性について報告されてており、絶対的守護神デノスマブの投与期間（最長１０年として）から逆算して、反対向きに➡ロモソズマブ又はテリパラチド➡ビスフォスフォネート製剤➡SERM ビタミンD製剤（軽症）又はロモソズマブ（中等症～重症）が良いのではと意見をさせて頂きました。ロモソズマブの立ち位置を今後もよく検討して投与して参りたいと思います<(_ _)>。

2019-03-24 20:01:45

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３月１６日（土）に第５６回大阪整形外科症例検討会にて口演発表して参りました。今回は全員 整形外科専門医の先生方との事で、完全アウェー状態で行って参りました。当日も外来診察終了が午後２時半を回り、北浜フォーラムで３時からの発表には到底間に合わず(-_-メ)。、担当の方に連絡し発表の順番を変更して頂きました<(_ _)>。
    
到着しますと満員御礼状態(◎_◎;)。受付を済まして、担当の方に遅刻しながらも厚かましくブログ掲載用に２、３枚写真をお願いしましたところ、証券取引所の外まで写真を態々撮りに行って下さいました<(_ _)>。口演発表前に遅刻をお詫びし、関節エコーを用いたリウマチ疾患の鑑別診断と昨年の日本臨床リウマチ学会にて発表したサリルマブの著効例を報告して参りました。
  
１例目として３か月前から右中指の腫れと手の強張りを主訴に他院（非リウマチ専門医）に受診され、リウマチの気はあるけど炎症反応が正常だから使い痛みと診断され当院に来院。右中指の近位指節間（MCP)関節にしっかり腫脹有り、右示指遠位指節間（PIP)関節と左の示指のMCP関節にもやや腫れがあり関節エコーを施行しますとしっかり炎症シグナルが検出(◎_◎;)。即日関節リウマチと診断し炎症シグナルがコンタクトしている関節に対し関節注射を行い同日メソトレキセレート投与を行ったことを報告。
  
２例目としまして５０歳代の男性で３年前からあちこち指や手の関節が腫れては消えを繰り返し、こちらは炎症マーカーが周期的に上昇し他院に受診の際は回帰性リウマチと診断。来院時は左手関節全体の腫脹を認め、特に痛みのある左示指のMCP関節にエコーを当てますとこちらもしっかり炎症シグナルを検出。しか～し よくよく見ますと炎症の首座は関節の表面では無く伸筋腱周囲にシグナルが点在。
 
上段の関節リウマチのエコー所見とは異なり 伸筋腱周囲の炎症に加え、特異的では無いがアキレス腱の付着部炎まで合併しますと…どこかに治り難い皮疹が無いですか？と患者さんに聴きますと『なかなか治らない湿疹が腰とお尻の周りに…』と皮疹を確認しますと、典型的な乾癬が(◎_◎;)！皮膚科専門医にコンサルトし回帰性リウマチ➡乾癬性関節炎の診断に。
   
３例目は高齢者でPIP関節の変形性関節症（へバーデン結節）がありますとMCP関節が腫れたらこれも変形でブシャール結節と診断しがちでありますが、変形性指関節症に関節リウマチが合併しているシニアの方が多くおられます。触診では中々診断出来なくても、関節エコーを使用しますと骨棘に絡みつく病的新生血管が具に分かる事を報告。
  
４例目として総合病院の整形外科からリウマチ専門医が不在との事で逆紹介頂いた全身関節痛と高CRP血症の７２歳の患者様が来院。リウマチ因子 抗CCP抗体陰性で炎症の持続から貧血も伴い全身の痛みから早期の段階で診断と治療が必要な状況。自己抗体は陰性であるもリウマチ診断基準（ACR/EULAR)に合致し関節リウマチに矛盾無く、関節エコーのアルゴリズムに沿ってエコーを施行し滑膜炎の存在を証明。
  
関節リウマチの２０１６EULARのリコメンデーションから早期の段階でメトトレキサートと関節注射を…場合によっては生物学製剤の導入も行うべきか…長期戦になりそうか(-_-メ)。、…治療直前の下肢 特に前足部と足関節周囲を再度関節エコーにて詳細に観察しますと…どうも滑膜炎に伴うエコー下での皮下浮腫が気になり…関節リウマチよりもRS3PE症候群では？？患者様と家族様にしっかり病状を説明しMTX＋関節注射は行わず、経口のプレドニゾロン１０ｍｇ/日から治療を開始しますと…
  
２週間で疼痛が完全に消失し、両手両足の浮腫も著明に改善。４週目の関節エコーでも肩関節 手関節 MCP関節 膝関節の滑膜肥厚 滑液貯留 炎症シグナルが完全消失(◎_◎;)。トリアムシノロンアセトニドの関節注射の出番は全くなく、経口ステロイド単剤（骨粗鬆症予防に当然 ビスフォスフォネート製剤併用）で一気に貧血 炎症反応 ADLが元に戻りました。
  
特筆べきはRS3PE症候群は予後が良好で治癒する可能性が高い疾患で、本患者さんも８か月で完全にステロイドを休薬し治療薬無しで丁度１年が経過しますが全く再発なく経過良好(^^)/。もし関節エコーで浮腫に気が付かず、関節リウマチの診断としてメトトレキサートや最悪効かないと生物学製剤を使用していたらどうなる事やら(-_-メ)…と大変啓蒙的な症例でした。口演内容に対し予想以上に反響があり発表終了後と意見交換会に多くの先生方に色々とご質問も頂けました。今後も更なる関節エコーの普及に努めたいと思います。因みに関節エコーを用いたリウマチ疾患の鑑別の後はサリムマブの著効例を報告しました。
（詳細→http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/472）

2019-03-21 11:45:00

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今年に入り、DXAの骨密度測定器の導入以外は特に当院の診療内容は大きく変わってはおりませんが、何故か？今年に入り他院にて治療中の患者様が当院での治療を希望され(他院宛ての紹介状持参で来られる方も(^_^;)…)来院される方が増加しております。現在 通院中の関節リウマチ患者様が３００名を超え、３ヶ月で生物学製剤の使用例が一気に１０例増加。４月のETNバイオシミラーの流通の増加を見据え、叉易感染性の高齢の方も増えた為…
  
１０例➡１８例とエタナルセプト投与患者さんが急増しております。一方で経口JAK阻害剤でありますバリシチニブも通常量４ｍｇの半量の２ｍｇで効果があるとの報告と自己注射のストレスの軽減、コストカットの観点から２ｍｇ/日投与患者さんが増加しております。より安全により有効により安価に今後も最新のリウマチ医療を御提供して参ります<(_ _)>。

2019-03-16 15:18:00

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３月６日のブログでお伝えしました超強力スーパーセットアッパーであります抗スクレロスチン抗体 ロモソズマブを３月４日の発売と同時に当院では現在８例の患者様に投与しております。
 
誰でも使って良いのではなく、適応は重症骨粗鬆症患者さんに限られています。では重症骨粗鬆症患者さんとは？
　

日本骨粗鬆症学会のガイドラインに明記しております腰椎骨密度がー3.3SD未満、既存椎体骨折（症候性 無症候性に関係なく）が２カ所以上、半定量法にて椎体の形態変化が４０％以上（グレード３）を有する患者さんに限られています。（下記の骨密度とレントゲンの方々は当院初診の患者様です）
   
　　　(-3.3SD未満の低骨密度の患者さん） 　　　 　　(無症候性 既存椎体骨折3か所）　　　　　（椎体変化４０％以上の形態骨折）
高齢で高回転性の骨粗鬆症の病態であれば まず先発ピッチャーとしてビスフォスフォネート製剤を使用したいところですが…重症骨粗鬆症患者さんですとゆっくり待っていては治療中に骨折する危険性が高く、又は年齢的にはデノスマブの適応が早い場合、デノスマブも１～２回（半年～1年）の投与では直ぐに効果が得られない事から…セットアッパー➡１回（１年）先発ピッチャーに転向して登板（投与）し その後２回（２年目）からビスフォスフォネート製剤へ交代すると骨密度の短期的 超底上げ効果が得られた大規模臨床試験が大変権威のある論文New England Journal of Medicineにて報告されました。

最初からずーっと３回（３年間）先発ピッチャー アレンドロネートで行く群２０４７人（☆）と最初に１回（１年）先発ピッチャー ロモソズマブが投げてその後交代し２回 ３回（2年目3年目）はアレンドロネート行く群２０４６人（☆）を比べますと…なんと！！腰椎骨密度１３．７％ vs ５．０％ 大腿骨近位部６．２％ vs ２．８％と大差(◎_◎;)でロモソズマブ先発群が1年目の時点で圧倒的有意に骨密度が増加！アレンドロネートの効果もあり２年目３年目で徐々に差は詰まってはきますが、１年目の差が埋まる事は無く、やはり重症低骨密度 易骨折性の患者さんには短期骨密度底上げ効果の観点から早期の段階でロモソズマブを投与する事が重要と思われます。骨形成マーカーでありますＰ１ＮＰと骨吸収マーカーでありますβCTXもアレンドレネート投与群と比較しますと１年目のロモソズマブ投与時はＰ１ＮＰがしっかり上昇。その後緩やかに低下し、βＣＴＸは最初から緩徐に低下し、アレンドロネートの様に一気に骨代謝を抑制せず、骨形成相と骨吸収相の両面に働いている事を示しています。しかし…
 
この文献での副作用の報告では統計的には有意差はないもののアレンドロネート群（☆）とロモソズマブ群（☆）では心血管イベントが0.3～1.0％ vs 0.8～1.5％、脳血管イベントが0.3～1.3％ vs 0.8～2.2％とロモソズマブ群が多い傾向に(-_-メ)。この結果からロモソズマブ（イベ二ティ®）の薬剤添付文書には『本剤投与にて虚血性疾患と脳血管障害の発現がアレンドロネートと比して高い傾向にありリスクとベネフィットを考慮する事』…と患者さんにとってチョイと怖い(◎_◎;)文章が書かれています。スクレロスチンは元々は心血管 脳血管のカルシウム沈着抑制に関わっているのでは？と考えられており➡抗スクレロスチン抗体（ロモソズマブ）投与➡血清スクレロスチン低下➡カルシウム沈着の阻害を抑制➡心血管 脳血管障害の発症率が上昇するのでは？と文献では考察されています。一方で…
 
遺伝性疾患でvan Buchem's病（全身性皮質性骨硬化症）と言われる疾患では先天的に遺伝子異常によりスクレロスチンの生合成が阻害され全身の骨が増殖し体中に石灰沈着を起こします。しかしスクレロスチンが全く働かなくても心血管 脳血管にはカルシウムの沈着を来さなかった（スクレロスチンのノックアウトマウスも同様の結果に）事が報告されています。又体外へのリンの排泄ができず血管へのカルシウム沈着を最も生じやすい透析患者さんに於いてはスクレロスチンの血清濃度が高いほど大動脈の石灰化が有意に高かったと全く逆の結果を報告しており、スクレロスチン抑制＝血管のカルシウム沈着とは断言できない現状でもあります。もう一つ重要な事として…
 
ビスフォスフォネート製剤そのものが強力な骨吸収を抑制作用として骨からのカルシウムとリンの動員を強力に抑制➡血管のカルシウム沈着を抑制➡心血管 脳血管イベントを抑制するという予防効果が以前から知られており、元々血管イベントを抑制するビスフォスフォネートと予防効果を有さないロモソズマブと比較すれば血管イベントの差が出る事は至極自然な事と考えられます。また こちらも大変権威のある論文New England Journal of Medicineに掲載されたプラセボ（偽薬）１年➡デノスマブ１年群３５７６人 （☆）ＶＳ ロモソズマブ１年➡デノスマブ１年群３５８１人（☆）を比較したところ（骨密度の増加効果については後日レポートします）心血管イベントに有意差が無かったと報告されています。
 
結論としてアレンドロネート vs ロモソズマブでは血管イベントの予防効果の有無にて差が出ましたが、プラセボ vs ロモソズマブでは血管障害の発生率に有意差が認められなかった事よりロモソズマブが明らかな血管イベントを誘発する根拠は低いと考えられます。アレンドロネートとの０．５％の血管イベントのリスクの差を取るか、２．５倍の骨密度の増加のベネフィットを取るか…骨折リスクの少ない軽症～中等症の患者さんにはビスフォスフォネートの安全面を優先とし重症患者さんにはリスクとベネフィットの情報を十分開示説明して使用する事が大変重要と言えます。

2019-03-13 16:10:00

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ついに待ちに待った抗スクレロスチン抗体 ロモソズマブが投与解禁となりました！デノスマブ（プラリア®）に続いて第２弾の抗体製剤であります(^_^)/。破骨細胞の分化増殖を抑制するカプテシンK阻害剤である『オダナカチブ』が発売直前の第Ⅲ試験で副作用の観点から発売中止となった大変残念な経緯があった事から待望の新規分子標的治療薬なのであります。関節リウマチ領域に於いても８種類の分子標的治療薬を多用しており、当院の最も得意とする治療分野であります(^^)v。

ちょっと難しいですが、骨芽細胞の成熟と骨形成にWntシグナルが大変重要であり、骨芽細胞への分化促進と成熟骨芽細胞のアポトーシス（細胞死）を抑制します。骨吸収系では、骨芽細胞と骨細胞からのRANKL産生の抑制とOPG（オステオプレテゲリン⇒破骨細胞の分化誘導を抑制する因子）の産生促進及び、破骨細胞の分化抑制に作用します。ここに・・・スクレロスチンが加齢性変化や運動不足、重力負荷が減ってきますとスクレロスチンが骨細胞から産生されます。
  
この骨細胞から産生されるスクレロスチンが上昇がしますと➡ＷＮＴ ＬＲＰ５/６との結合阻止➡核内転写の低下➡骨芽細胞機能低下➡骨形成作用低下➡骨芽細胞からのＲＡＮＫＬ産生➡破骨細胞のＲＡＮＫへのＲＡＮＫＬ結合、破骨細胞の分化成熟を制御するOPG（オステオプレテゲリン）の産生も低下➡破骨細胞の分化増殖促進➡骨吸収亢進➡易骨折性の病態を呈します。

スクレロスチン上昇によってＷntシグナル伝達が阻害されていたものを抗スクレロスチン抗体であるロモソズマブが開放することによって骨形成促進作用として骨芽細胞への分化促進と成熟骨芽細胞のアポトーシス抑制。骨吸収抑制作用として、骨芽細胞と骨細胞からのRANKL産生抑制とOPG産生促進➡間接的に破骨細胞の分化成熟抑制➡易骨折性を解除する作用も認められ、骨形成作用と骨吸収作用の両面を有する画期的な治療薬なのです。権威のある多くの医学論文にその効能が報告され、ロモソズマブ２１０ｍｇを月１回×１２ヵ月の皮下注投与により短期間で腰椎と大腿骨の両方の骨密度をしっかりと上昇させます(^_^)/。因みにアステラス製薬から販売され商品名はイベニティ®です。

 
ビスフォスフォネート製剤、テリパラチドと比較しても骨密度が圧倒的有意に増加しましたが、残念ながら１年しか使用できません（２年目以降は骨密度増加のスピードがやや低下する為）。いつも講演会で御話ししております骨粗鬆症と診断された時に如何に『治療薬と言う名のピッチャー』を継投していくか、不動の最終のクローザーであるデノスマブ（プラリア®）にどう繋ぐか。私見ではありますがロモソズマブ（イベニティ®）は最盛期の阪神タイガースの藤川球児投手の様な１回（１年）を寝たきり骨折寸前(ノーアウト満塁）の大ピンチの場面を火の玉 超剛速球で三者 三球 三振で撃ち取るスーパーセットアッパーとして是非 重症易骨折性の病態を有する多くに骨粗鬆症患者さんに使用し骨粗鬆症骨折予防に取り組んで参りたいと思います<(_ _)>。 

2019-03-13 15:23:00

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３月６日（水）に関節エコーの最新の話題を聴講するべく大阪免疫セミナーに参加して参りました。セミナーのメインは関節エコーの権威ある先生の御一人であります北播磨総合医療センターの三崎健太先生の特別講演でした。関節エコーの基礎から今後の若手の先生への関節エコーをどうレクチャーするか、海外の関節エコーの研修プロジェクト、スペインのバルセロナまで関節エコーの修行（留学）に行かれ最新の知識を習得された事から苦労されたお話等 大変楽しく聴講させて頂きました(^_^)/。
 
関節エコー無くしてリウマチの早期発見 早期治療の実現は難しく、骨破壊ほ来す炎が燃え広がる前に小さな焚き火の段階で早期発見し治療すべきと御話されました。実際に三崎先生が関節を触診され関節の腫れ無し痛み無しと診断し、その後関節エコーを施行しますと…なんと！２５．６％に滑膜肥厚、１３．７％に炎症シグナルを認め、はっきりと『関節エコーを施行しなければ誤診をしていました』(◎_◎;) と御話されました。多くの論文で報告されている様に触診とレントゲン 血液検査を用いた大変厳しい寛解基準を用いても２０％以上の関節が変形し骨破壊を来してしまうとの事。
 
早期の段階でしっかりメソトレキセレート投与とコスト的に可能であればTNF製剤でありますアダリムマブを導入する事で早期関節エコー寛解が得られ骨破壊と変形を抑止出来る事もお話されました。MTXとサラゾスルファピリジンにて非寛解でコスト的に難しければイグラチモドによる薬物療法の強化を…できれば早期寛解に関節エコーガイド下 トリアムシノロンアセトニドの積極的な局所注射も入れて欲しかったですが(-_-メ)…。本日聴講した内容を明日の東永関節エコー診療に是非生かして参ります！三崎先生貴重な御講演ありがとうございました<(_ _)>。座長の中澤先生も色々と御教授頂きありがとうございました<(_ _)>。

2019-03-11 07:46:00

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これまで何度かリウマチ整形外科主催の研究会で口演発表させて頂いておりましたが、今回は一般整形外科の研究会の『リウマチ部門』として『第５６回大阪整形外科症例検討会』での口演発表のオファーを頂きました。昨年の臨床リウマチ学会の発表内容が好評？からサリルマブの症例報告と関節エコーを持ちいた鑑別診断の内容での口演発表する事となりました。
 
何故か順番が一発目であり、毎回７０名以上(◎_◎;)の整形外科専門医の先生方が参加されるとの事で『町医者のリウマチ内科が何の用や(｀ー´)ノ！』と袋叩きされない様、サリルマブの有用性の報告以上にリウマチ診療に於ける関節エコーの有用性について発表して参ります(^_^;)。

2019-03-09 14:28:00

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２０１３年６月に関節エコーを当院に導入して以降５年と８カ月で４０００件を超えました！２０１２年に日本リウマチ学会に於いて関節超音波標準化委員会が設立された翌年から早々に導入しましたが…大学病院よりも早く導入したものの知識と経験不足に加え導入当初は試行錯誤の連続(◎_◎;)でした。難しい症例に散々ブチ当っては様々なエコーの重鎮の先生方に色々と御迷惑をお掛けしながら(-_-;)多くの貴重な知識を御教授頂き、ガムシャラに数多くの関節エコー関連の学会や研究会に参加聴講し知識の習得と必死の？自己研鑽(^_^;)に加え多くの学会発表も重ねて４０００例に至りました(T_T)/。
 
関節エコーガイド下のトリアムシノロンアセトニドの局所注射の技術の習得と昨年６月に最新式のステーション型関節エコー機『キャノンXario』を導入し当院の関節リウマチ診療が更に充実したと自負しております(^_^;)。関節エコーによる早期診断と治療評価に加えて画質の向上にて詳細な病状評価から関節局所注射の安全性と有効性も更に進歩したと実感しております。画質としてはやや劣りますが、最初に導入しました『東芝Viamo』もしっかり活躍を続けております。
 
『関節エコーいつやるの？』『今でしょ！』をモットーに当院ではどんなに忙しくても、患者さんに少しでも心配や関節の違和感があれば迷わず診察室のその場で即時関節エコーを施行するPOCUS診療 （Point Care of Ultrasonography診療）を積極的に行いその場で患者さんの不安を即解消したり、骨破壊や骨変形を来たし得る残存関節炎を認めた場合は関節注射や治療強化についてしっかり患者さんと御話しております。今後も患者様皆様の御役に立てます様 更なる関節エコーの知識と技術の向上に努めて参ります<(_ _)>。

2019-03-03 15:33:00

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２月２３日（土）の外来はさほど混雑無く、診察終了後は臨時関節エコーと残存関節炎を来していた患者さんにエコーガイド下での局所注射を行い外来終了は午後２時過ぎでありました。今回の会は午後４時～で十分余裕がありスライドチェックした後に会場に向かいました。
  
今回は昨年11月に第７回関西関節エコーエキスパートサミットで発表した内容（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/469）に更に症例を増やし、また歩行困難な症例にアキレス腱付着部炎に対して踵骨滑液包にステロイドを局所注射を施行した後に治療評価を報告しました。
  
今回追加した２例は今までに踵の痛み無く、症状が出現し関節エコーにて精査した時点でアキレス腱に一致した炎症残存を認めるも既に踵骨の骨ビラン骨破壊が見られ、一方で踵骨に隣接している踵骨滑液包内に炎症シグナルが認めらなかった。又文献上は早期の関節リウマチのアキレス腱付着部炎の多くはアキレス腱の炎症シグナルは無く、先行して滑液包内に炎症シグナルが認められると報告。
   
文献的にはアキレス腱の症状を有する７４症例の内踵骨滑液包に炎症シグナルが認めらる群と認められない群では有意に認めらる群が関節罹病期間が短かった事より、早期の段階で炎症シグナルを有する踵骨滑液包炎を関節エコーで発見し治療介入が重要ではないかと報告致しました。
  
歩行困難なアキレス腱付着部炎はSpA（血清陰性型脊椎関節炎）にしばしば発症し抗リウマチ薬の効果が関節リウマチに比して不十分の事が多い事からSpAのアキレス腱付着部炎に対してエコーガイド下にてステロイドが局注が著効する文献を紹介し、当院の歩行障害の関節リウマチ６例の治療効果と評価を紹介しました。
    
文献の結果と同様、短期間で著効し歩行機能の改善 疼痛の緩和 炎症シグナルの消失 アキレス腱肥厚の改善 踵骨滑液包のサイズの縮小等 有意に改善したことも報告しました。文献の報告でもアキレス腱付着部炎に対するステロイド局所注射に於いては穿刺部位の誤りにてアキレス腱断裂という恐ろしい合併症が存在する事が指摘されていました。
   
経験を有する専門医が関節エコーを施行し穿刺部位の精度を高める事が大変重要であると結論付けており、当院の６症例ともに腱断裂等の大きな副作用や合併症は認めず、経過が大変良好である事を報告。発表後は反響があったのか？私の解剖学や整形外科的な知識の貧弱さが露呈？(-_-;)されたか、多くの御質問を頂きました(^_^;)。文献では有症候性で早期RA状態で踵骨滑液包炎が存在したが、当院のEstablish RA+骨糜爛症例がRA初期は無症状でありながら何故骨糜爛に至ったのか？
  
アキレス腱付着部炎 アキレス腱炎 踵骨滑液包炎 アキレス腱周囲炎等の関節エコーを用いた整形外科的な鑑別は？エコー以外のレントゲン等で踵骨の骨糜爛を判別できないのか？等々の質問に十分なお答えができず、マダマダ知識 経験 勉強不足を痛感致しました(T_T)。今後も症例を更に増やししっかり最新の知見を加えて臨床研究を続けて参ります。色々と御質問と御教示頂きました先生方 誠にありがとうございます<(_ _)>。

2019-03-01 07:58:00

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関節リウマチの治療中でありました堀ちえみさんが口腔がんⅣ期で現在治療中ですが、当院を含めて特にメソトレキサートに因る口内炎から口腔がんになることを心配される方が増えています。先日もＨＰで公開しました様にリウマチ全体の治療が悪性腫瘍を誘発する因果関係は証明されていません。（詳細➡http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/496）メソトレキサートを中止して→リウマチそのものの病状の悪化→免疫異常の亢進→発がん性上昇…といった逆のリスクが出現します。
        
関節リウマチがしっかりコントロールされている人程 感染症やリンパ腫 悪性腫瘍の発生率が寧ろ低いと言われております。メソトレキサート内服中の方は口腔がんを心配して自己中断されず（メソトレキサートに因る口内炎は葉酸の内服やパンビタン末の服用で相当軽減されます）、主治医とよくご相談する事をお勧めします。堀ちえみさんが全快される事を心よりお祈りいたします<(_ _)>。

2019-02-27 15:05:00

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