大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

７月１５日（祝日月曜）は当番制の十三急病診療所にて出務してまいりました。１４日（日曜）は講演会のスライド作りで１日費やし、連休なのでちとリフレッシュしたいところでしたが…朝一に阪急電車に揺られ急病診療所に向かいましたがお天気も良く、小児科の専門医の先生もおられましたので、今日は楽チンかと思いきや…夏風邪の高熱咽頭結膜炎から高齢者の重症感染症、腸閉塞疑いから 急性膵炎疑いで２次後送病院への救急搬送等メチャメチャ忙しい１日でした(◎_◎;)。
 
現在も内科専門医 総合内科専門医でありながら、未だに『先生はリウマチが専門の様ですが、内科は診れますか？』と聞かれることがあります(T_T)。病棟勤務医時代はバリバリに２次救急やってましたが…今となっては町のリウマチ屋さんとなりました。本日は久しぶりに１次救急ではありましたが、忙しい内科急病診療の１日でありました。しかし…疲れやした((+_+))。 

2019-07-23 08:55:00

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８月の夏期休診のお知らせ。８月１０日（土曜）は午前診察のみで８月１１日（日曜）１２日（月曜）は祝日休診、８月１３日（火曜）～８月１５日（木曜）の３日間は全日夏期休診となります。８月１６日（金曜）から全日診療致します。


実質的には８月１１日（月曜）～８月１５日（金曜）までの５日間休診となり、患者様には御迷惑をお掛け致しますが、御理解と御協力の程　よろしくお願いいたします<(_ _)>。

2019-07-20 11:34:00

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前編の続きとしましては経口剤と比して大腿骨の骨密度の増加効果が大いに望める２つの抗体製剤デノスマブとロモソズマブのレビューの文献も含めて使いどころを当院の症例を通して紹介しました。８３歳女性で圧迫骨折後の治療介入を他院にて行うも…除痛効果と新規椎体骨折予防の特効薬テリパラチドが副作用で使用できず、経口のビス剤も同じく消化器症状で服用できず…。
  
副作用が出易い患者さんであるも、かなりの腰椎 大腿骨の超低骨密度状態に加え…脊椎多発骨折の病状に対して如何に治療するか？ホルモン剤や低分子化合物の内服薬と比して投与時の副作用の少ない高分子の抗体製剤（低分子化合物の様に臓器に蓄積することなく、同剤は分解され体内のアミノ酸の一部として再利用される）を如何に使用するかを御話ししました。
  
本患者さんの様に他剤で副作用が出現しやすい場合は抗体製剤の適応となり、平成３１年までであれば抗ＲＡＮＫＬ抗体であります『デノスマブ』が選択肢となります。現在の骨粗鬆症の治療の中で１０年以上骨密度が増加し続ける事が可能で最良のクローザーではありますが、突然の休薬と後療法を行わない場合に凄い勢いで(◎_◎;)骨密度が減少し(投与前以下まで減少)てしまう事からよっぽどではない限りはほぼ終生継続投与が望ましいとされますが…上記薬剤の特性について主治医から全く説明を受けていない状況で治療を受けている患者さんがおられる事に大変驚く(◎_◎;)事があります。
  
デノスマブは長期に渡り活躍可能な大変良い薬ですが、問題点としては効果の出現に半年単位で時間を要する事が挙げられます。一昨年の骨粗鬆症学会に当院から発表した自験例を提示し、本患者さんの様な 殆ど骨粗鬆症の治療を受けていないプラス重症骨粗鬆病態にデノスマブを投与しても３回投与までは（１年から１年半までは）椎体骨折の進行してしまう例が３０％以上(◎_◎;)に認められた事を報告。デノスマブに問題があるのでは無く、無治療重症患者さんの診断と治療介入が遅れた事が大変が問題であるとお話ししました。
  
骨粗鬆症の抗体製剤『抗ＲＡＮＫＬ抗体 抗スクレロスチン抗体』特集（レビュー）の文献の中からデノスマブの長期有用性の論文は１０本以上とかなり多く出ており、一方でロモソズマブは未だ新しいため３本ほど報告あり。これらの文献をグラフに表しますとデノスマブは長期に於いて安定して骨密度の増加効果を認めるもやはり最初の１年目から効果の出現が緩徐であります。一方でロモソズマブは１年間の短期決戦型ですので、１年目のベクトルがかなり上向きであり、デノスマブと比較し超短期間で効果が出ていると言えます。
  
単純に比較するものではありませんが、ロモソズマブが腰椎骨密度を１年で１３．７％増加させるのに対しデノスマブが同量を増やす為には５年超かかり、ロモソズマブが１年間で大腿骨近位部を６．７％、頚部を５．２％を増やすのに対しデノスマブが同量を増やすためには同じく５年から６年掛かる事を考慮しますと、高齢者だからと言っていきなりデノスマブを投与するよりも、しっかりロモソズマブで１年間底上げしてからデノスマブを使用する方が骨折率を遥かに軽減させるのではと考えられます。
  
それを示したのがこれまた権威ある医学論文『New England Journal of Medicine』にて掲載されましたＦＲＡＭＥ Ｓｔｕｄｙ＋ＦＲＡＭＥ Ｅｘｔｅｎｔｉｏｎ　Ｓｔｕｄｙであります。１年目にプラセボのイベニティー®ならぬイコニティー®を１年使用しその後デノスマブを１年投与する群と１年目にロモソズマブを投与しその後１年デノスマブを投与する群との骨密度と副作用を調査した論文です。さらに両群１年さらに追加でデノスマブを投与した調査がＥｘｔｅｎｔｉｏｎ Ｓｔｕｄｙであります。
  
1年無治療で経過観察してその後にデノスマブを投与しても、当院の自験例と全く同じで 直ぐには骨密度は増加せず、一方でロモソズマブ➡デノスマブの継投を行うとたったの１年で腰椎１７．６％ vs ５％ 大腿骨近位部８．８％ vs ２．９％ 大腿骨頚部で６．６％ ｖｓ ０．６%と圧倒的な大差が出てしまいました(◎_◎;)１年の治療の遅れと薬剤の選択の違いでこれ程まで治療成績が変わってしまう驚きよりも、治療を怠る事で患者さんへ不利益を招く(-_-;)事に不安を覚えます。
 
骨密度増加効果だけでなく、当然骨折予防率も圧倒的有意差を以ってでロモソズマブ➡デノスマブの継投群が上回りました。アレンドロネートとの比較試験（ＡＲＣＨ Study）で心配されたロモソズマブの心血管イベントの副作用の出現頻度はプレセボ群と比べて有意差は認めず、ロモソズマブが心血管 脳血管に悪さはしなかったと証明される結果となりました。
  
FRAME試験の延長として、両群１年追加でデノスマブを投与し調査したＥｘｔｅｎｔｉｏｎ Ｓｔｕｄｙに於いても圧倒的な有意差は変わらず、３年経過しても骨密度の増加効果 骨折抑制率の差はやはり埋まるどころかより開いてしまう結果(◎_◎;)となりました。如何に重症骨粗鬆症患者さんを早期に発見し、絶対的守護神のデノスマブの投与前にスーパーセットアッパーのロモソズマブを早期に導入する事が如何に重要かを知らしめる文献でありました。
 
骨折に伴う入院費用や、その後の家族の日常生活に於ける介護負担に加えて 介護へ専念する為に家族が離職や失職を含めた経済的損失も相当な額とされ、ロモソズマブの薬剤費は決して安いとは言えませんが、予防を怠った骨折のその後に掛かる膨大な入院費用や介護費用、介護者の経済的損失を考えますと、決して予防的な治療費としては高額とは言えないかと思われます。まとめをお話し、かなりハイペースで講演を行うも３０分ジャストで終了できず４分オーバーとなってしまいました<(_ _)>。
  
講演の終了後は『デノスマブ投与中から休薬してロモソズマブの使用は可能か』の御質問を頂き、現在文献の報告はないが、RANK/RANKLの結合阻害➡強力な骨吸収抑制➡骨代謝抑制➡骨形成抑制状態にスクレロスチンを抑制し骨密度増加効果を期待するよりも、RANK/RANKL結合阻止解除➡急激な骨吸収亢進➡短期的に骨密度低下するリスクが上回る可能性…スクレロスチンを抑制するとされているテリパラチドをデノスマブ投与後に使用し大腿骨の骨密度が低下した文献『Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study)』…を元にデノスマブ休薬は御勧めできないとお答えしました。

講演時間を超過してしまいましたが、座長の佐藤敦先生が色々と調整してくださいました。講演の機会を頂きました先生方 メーカー様に深謝いたします。ありがとうございました<(_ _)>。

2019-07-17 08:19:00

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当地区基幹病院であります淀川キリスト教病院にて７月２０日（土）に第７回リウマチ診療セミナーが開催され、新しく同院の人工関節センターに赴任されました真本建司先生の特別講演の前座として講演が決定しました。
 
今回の演題名は『関節リウマチ患者さんに対する骨粗鬆症の診断から薬剤の選択の位置づけ』と致しましたが、かなり広範囲の内容を２０分以内にまとめる事となり、スライドを厳選する面で相当苦戦しそうです(-_-メ)。

2019-07-13 09:02:00

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７月６日（土）にてOSAKA Osteoporosis Conferenceにて講演して参りました。今回は北大阪でも三島、高槻市の実地医の先生方が御集りになります会でありました。３５～４０名の先生方が御参加されたとの事。いつもお世話になっております、うえだ下田病院 整形外科部長 佐藤敦先生に座長をお努め頂き講演が始まりました。骨粗鬆症の権威であります鳥取大学医学部教授 萩野 浩先生の前座として講演であり、ちとプレッシャー？の為、前半はいつもは無い『噛みまくり』状態でした(-_-;)。
  
前半はビスフォスフォネート➡SERM➡活性型ビタミンD製剤の使用のポジショニングについて、中盤は初診で明日にでも骨折しそうな重症骨粗鬆症患者さんにどう対応するかについてお話しました。今回もプロ野球のピッチャーの継投に例え、腰椎骨密度と大腿骨の骨密度が相当低値に加えて既存椎体骨折が多数存在している重症骨粗鬆症患者さんに、効果がゆっくりのビスフォスフォネート製剤で骨折予防ができる？か…
  
それともいきなり抗RANKL抗体のデノスマブを導入？この問題を解消すべく本年３月発売されました抗スクレロスチン抗体でありますロモソズマブの有用性を示した大変権威のある医学論文誌【New England Journal of Medicine】にて掲載されましたARCH Studyを紹介しました。重症骨粗鬆症患者さんに対して『最初から３年間ず～っと ビスフォスフォネート製剤』群と『最初１年間だけロモソズマブ➡２年目からビスフォスフォネート製剤交代』群に分けて腰椎骨密度 大腿骨の骨密度を比較しますと…
  
腰椎骨密度１３．７％ vs ５．０％ 大腿骨近位部６．２％ vs ２．８％とダブルスコア以上の大差(◎_◎;)でロモソズマブ先発群が1年目の時点で圧倒的有意に骨密度が増加！ アレンドロネートの効果もあり２年目３年目で徐々に差は詰まってはきますが、１年目の差が埋まる事はありませんでした。骨形成マーカーでありますＰ１ＮＰと骨吸収マーカーでありますβCTXもアレンドレネート投与群と比較しますと１年目のロモソズマブ投与時は骨形成作用を示すＰ１ＮＰがしっかり上昇。その後緩やかに低下し、骨吸収マーカーのβＣＴＸは最初から緩徐に低下。アレンドロネートの様に一気に骨代謝を抑制せず、骨形成相と骨吸収相の両面に働いている事を示しています。しかし…この文献での副作用の報告では統計的には有意差はないもののアレンドロネート群（☆）とロモソズマブ群（☆）では心血管イベントが0.3～1.0％ vs 0.8～1.5％、脳血管イベントが0.3～1.3％ vs 0.8～2.2％とロモソズマブ群が多い傾向に(-_-メ)。
  
この結果からロモソズマブ（イベ二ティ®）の薬剤添付文書には『本剤投与にて虚血性疾患と脳血管障害の発現がアレンドロネートと比して高い傾向にありリスクとベネフィットを考慮する事』…と患者さんにとってチョイと怖い(◎_◎;)文章が書かれています。スクレロスチンは元々は血管のカルシウム沈着の制御に関わっているのでは？と考えられており➡抗スクレロスチン抗体（ロモソズマブ）投与➡血清スクレロスチン低下➡カルシウム沈着の阻害を抑制➡心血管 脳血管障害の発症率が上昇するのでは？と文献では考察されています。
 
しか～し！！遺伝性疾患でvan Buchem's病（全身性皮質性骨硬化症）と言われる疾患では先天的に遺伝子異常によりスクレロスチンの生合成が阻害され全身の骨が増殖し体中に石灰沈着を起こす病気ですが、スクレロスチンが全く働かなくても心血管 脳血管だけはカルシウムの沈着を来さなかった（スクレロスチンのノックアウトマウスも同様の結果に）事が報告されています。又体外へのリンの排泄ができず血管へのカルシウム沈着を最も生じやすい透析患者さんに於いてもスクレロスチンの血清濃度が高いほど大動脈の石灰化が有意に高かったと全く逆の結果を報告しており、スクレロスチン抑制＝血管のカルシウム沈着とは断言できない現状でもあります。もう一つ重要な事として…
  
ビスフォスフォネート製剤そのものが強力な骨吸収を抑制作用として骨からのカルシウムとリンの動員を強力に抑制➡血管のカルシウム沈着を抑制➡心血管 脳血管イベントを抑制するという予防効果が以前から知られており、元々血管イベントを抑制するビスフォスフォネートと予防効果を有さないロモソズマブと比較すれば血管イベントの差が出る事は至極自然な事…ロモソズマブが心血管、脳血管に対して悪さをしたのでは無く、ビスフォス剤が心血管 脳血管に良い事をしたという表現が適切かと思われます。
   
骨折寝たきりの危機迫りくる状況に対し、(２００５年の阪神タイガースが優勝した時の藤川球児投手がノーアウト満塁から３者連続三振に例え)一発逆転、骨密度を一気に底上げする薬剤として紹介。重症低骨密度 易骨折性状態の患者さんには短期骨密度底上げ効果の観点から早期の段階でロモソズマブを投与する事が重要とお話しました。
   
骨質改善にSERM➡ビタミンD製剤➡骨吸収亢進状態に対し ビスフォスフォネート製剤➡重症骨粗鬆症で椎体骨折予防のセットアッパー テリパラチド➡最後の絶対的守護神のデノスマブという平成の投手リレーに新星のロモソズマブが加わり、先発ロモソズマブ、前回の講演でお話しましたセットアッパーロモソズマブとしての抗スクレロスチン抗体の使いどころと各薬剤の効果持続年数を考慮した令和の投手リレーの理想像（私見イッパイですが…(^ ^;)）お話しました。また守護神とセットアッパーが入れ替わる弊害について権威ある医学雑誌Lancetに掲載された『Swith Study』について報告。
  
テリパラチドとデノスマブの同時併用が最も有効ですが、野球のルール（医療保険）上はピッチャーマウンドに２人の投手を同時に投げさせる事が出来ない為　①『テリパラチド➡デノスマブ』か②『デノスマブ➡テリパラチド』の２つの継投方法を比較しますと…②の継投方法ですとデノスマブ休止後のリバウンド現象とテリパラチドの大腿皮質骨の増加が認められない事から、腰椎骨密度は併用群と①群と比較して何とか追いつくも大腿骨は近位部頚部とも骨密度の差が出てしまう事を報告しました。
  
テリパラチドは海綿骨（腰椎）への骨密度増加効果は抜群でありますが、骨芽細胞の活性化と共に破骨細胞も活性化する為　骨表面の窪み（多孔性が亢進）が出現する事から皮質骨（大腿骨）の骨密度は減少してしまいます。テリパラチドに因る多孔性の亢進にて皮質骨（大腿骨）は脆弱化するイメージが湧きますが…しか～し！アミノ酸８４鎖を持つ副甲状腺ホルモンとは異なるアミノ酸３４鎖の副甲状腺ホルモン（遺伝子組み換えテリパラチド）は多孔性はあっても深く窪みが出来ない➡皮質骨幅が減少しない➡骨強度は低下しないと報告されています。テリパラチド投与中に大腿骨の骨密度が減少しても、骨折率が上昇しないのはビスフォス製剤と変わらないくらい骨強度が維持できている事がその根拠であると解説しました。

続いて『後編』へ…

2019-07-10 14:02:00

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当院初代関節エコー（旧東芝）Viamoが、新品プローブの交換にて生まれ変わりました(^O^)／。昨年６月に２代目（２台目？）として採用しましたCanon Xario２００を導入し画像の質の良さに感動(T_T)/~~~致しました。しか～し臨床現場即時関節エコー診療にはViamoが必要であり今も大活躍をしておりますが…画質の粗さが目立ち始め…
 
新品のプローブに無償で交換してもられる契約していたとの事で（通常ですとプローブ１本〇〇〇万円もしますが(-_-メ)）、６月２０日にメンテナンスも兼ねてメーカーさんに御出で頂き画像が蘇りました(^ ^)/。やはり伸筋屈筋腱 軟部組織 滑膜組織の描出はXarioには負けますが、骨破壊 関節破壊に直結する炎症シグナルの検出はやはりViamoがまだまだ上ですな。
 
同じ右肘関節の炎症の度合いでありＰＤシグナルの設定が同じでも左側のViamoの画像と右側Xarioの画像では検出感度が全く異なります。画質はXarioが上ですが炎症シグナルの検出はViamoが断然優れている事から、活動性リウマチ患者さんに於いてはスクリーニングでまず診察内のViamoを用いて炎症の度合いを評価し、精密検査としてエコー検査室のXarioを用いて詳細な骨や滑膜の変化（骨ビラン滑膜肥厚）を観察します。
  
しか～し…やはり関節穿刺となりますと、Viamo(左側)の針の描出感度（赤矢印）とXario(右側)の針の描出感度（青矢印）では後者のXarioが上でありますなぁ。今後もViamoの炎症シグナルの検出の優れた機能を生かし関節リウマチ患者様の早期の病態評価、炎症シグナルの病状に合わせた治療強化、トリアムシノロンの関節エコー（Xarioを用いて(^ ^;)）ガイド下での関節内局所療法をしっかり行って骨破壊と関節変形の予防を行ってまいります(^ ^)/。

本日で関節エコー症例が４７０５例、トリアムシノロンの関節局注例が９２１例に至りました。目標としておりました関節エコー５０００例、関節注射１０００例の達成も見えて参りましたが今後も『丁寧にエコーを、慎重に関注を』モットーにリウマチ関節エコー診療に取り組んでで参ります<(_ _)>。

2019-07-08 11:38:00

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５月２５日の『第２回北大阪骨を考える会』、６月２０日の『膠原病 Osteoporosis management seminar』に続いて７月６日に一般開業医の先生方が参加されます『骨粗鬆症研究会 OSAKA Osteoporosis Conference』にて講演が決まりました。

今回は日本骨粗鬆学会の重鎮で本年１０月神戸で開催されます『第２１回日本骨粗鬆学会総会』の会長を務められます大変ご高名な鳥取大学医学部 教授 萩野 浩先生の特別講演の前座として基調講演を担当させて頂き大変光栄であります<(_ _)>。今回はガチガチの会ではないとの事で(^‐^;）で笑いネタはＯＫいただけました。しかし萩野教授に失礼の無いようしっかり講演してまいります('‐')ゞ

2019-07-05 01:12:00

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毎週末引きこもり状態でありますが、偶には！！とコンサートの抽選に応募するもことごとく落選(T_T)。最後諦めておりましたがギリギリの最終抽選にて当選(^ ^)/。B’z LIVE-GYM 2019 -Whole Lotta NEW LOVEに行ってまいります！
 
昔々から阪神タイガース（最近調子悪し(-_-メ)）とB’zの熱狂的ファンでありますが、バブルの時代からB’zは変わることなく、老いることなく、逆に年々パワーアップしていますね。
  
稲葉さんと松本さんは中年の綺羅星であり、今回もわたくしの老いた体と心に最強のパワーを注入して頂くべく大阪城ホールに行って参ります(^O^)／。

2019-07-03 15:47:00

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６月３０日（日）に北海道の札幌で開催されます、関節リウマチエキスパートサミットとして１日弾丸ツアーに参加出席する事が決定しました。大阪はG20サミットで交通規制があちこちで行われていますが、２９日（土）伊丹空港発の最終便にて夜１０時半に札幌入りし、翌日会が終了次第 ダッシュで大阪に（午後４時過ぎに）帰る予定です。
 
多忙な外来診療と講演会や学会発表の準備等、週末にやり終えないといけない仕事が山盛りですが…本会は全国のリウマチ専門医１００名限定？で、その内大阪枠が５名との事。大変光栄にも５名枠の１人として御声掛け頂けましたので、急遽北海道に出向く事となりました。観光や御当地グルメには目もくれず(-_-;)、弾丸ツアーでの参加となりますが、明日からの『更なる東永リウマチ専門外来の発展』の為 超最新のリウマチ医療について聴講して参ります(^_^)/。

2019-06-29 08:45:00

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６月２０日（木曜）は１時間ほど午後の診療時間を短縮し、膠原病 Osteoporosis management seminarにて講演して参りました。今回はセミクローズの会との事で、１５名程の総合病院のリウマチ専門医の先生方と共に講演と大阪市立総合医療センター 総合診療科部長の後藤仁志先生の座長の元 リウマチ性疾患と骨粗鬆症診療についてディスカッションを行う会でありました。


時間が少し押しておりましたが、御高名な先生方の前で『真面目一徹』で何とか４０分で講演を行って参りました。以前５月２５日に講演致しました内容に『よりエビデンスに基づいた』薬剤の選択について『釈迦に説法 孔子に悟道』とならない様に御話して参りました。
  
高齢者であれば隠れ中等度以上骨粗鬆症患者さんが多くおられ、破骨細胞が活性化している骨吸収優位な場合が多いですが、６０歳前後の軽症骨粗鬆症患者さんに於いては破骨細胞が活性化していない状態が多くみられます。これらの病態に対しいきなり強力な骨吸収抑制剤でありますビスフォスフォネート製剤を使用しても効果は無く、骨質改善を目的にSERM(女性ホルモン受容体モジュレーター）や活性化ビタミンD製剤が有用とされる文献を紹介しました。
  
先日の北大阪骨を語る会にてお話したビスフォスフォネート製剤の各剤の特性と骨密度増加率と骨折予防率について文献の報告を下にお話しました。最新の治療薬＝最大の骨密度上昇効果を有するといった訳では無く、１８年前にこの世に初めて登場した窒素化合物含有のビスフォスフォネート剤でありマルチな（腰椎 大腿骨 前腕骨 全ての骨密度上昇 骨折予防）効果と安全面を有するアレンドロネートを超えるビスフォスネート剤が未だ存在しない(腰椎限定であれば骨密度増加効果 椎体骨折予防効果はミノドロネートが上回りました）事も報告しました。
  
アレンドロネートを含めたビスフォスフォネートも年月が経てば必ず効果が減弱してしまう事から絶対に漫然投与はせず、３～５年を目途に骨密度の推移、骨代謝マーカーの変化 新規椎体骨折の出現 既存椎体骨折の進行具合を総合評価し薬剤の休薬 継続 変更を検討する事が重要であると説明しました。ビタミンD製剤でもエルデカルシトールの有用性を含めた文献も紹介。こちらも最初の１年で急速に骨密度の増加効果を認めるも２年目以降は頭打ち傾向（４年以上の長期臨床試験の報告は無）になり、SERMと同様こちらも漫然と投与せず３～５年を目途に切り替えのタイミングを計る事が重要とお話しました。
  
平成の骨粗鬆症治療のピッチャーの継投策としてSERM➡ビスフォスフォネート製剤➡活性化ビタミンD製剤（併用可）にて効果が減弱する場合、または胸腰椎の椎体骨折を有し重症骨粗鬆症の病態の場合は副甲状腺ホルモン剤でありますテリパラチドが有用であると御話しました。副甲状腺ホルモンが増加すれば骨粗鬆症が誘発されるのでは？？と考えられますが少量間欠投与にて骨芽細胞のアポトーシス抑制と骨形成の亢進 重症椎体骨折の発症をほぼ１００％抑制する効果があると説明。
  
しかし中継ぎのSERM、活性化ビタミンD製剤、テリパラチドには残念ながら大腿骨近位部 頚部の骨密度増加効果を示すエビデンスは未だ存在せず令和の新規スーパーセットアッパーとして本年３月に発売された超短期間で腰椎と大腿骨の骨密度を一気に増加させる抗スクレロスチン抗体 ロモソズマブを紹介しました。
  
骨形成作用を亢進させるWntシグナルの生理的機能と、加齢や生活機能の低下に因りスクレロスチンが上昇しDKK1を介してWntシグナルを切断し骨形成の低下、骨吸収の亢進を来す基礎的な病態について解説しました。骨吸収亢進に伴い破骨細胞の活性化➡骨器質の蛋白成分を融解し骨吸収窩を形成する『カプテシンK』の存在とそれを抑制し骨密度の増加効果が大変期待された新規治療薬『オダナカチブ』（残念ながら脳梗塞の副作用の増加から発売中止に(-_-;)）についてもお話しました。
  
スクレロスチンを抑制する事で骨形成促進➡骨吸収抑制の両面の効果を有するロモソズマブと既存の治療薬であるビスフォスフォネート製剤、テリパラチド プラセボと比較した権威ある医学論文誌『NEJM』に掲載された最新の文献を紹介。結果的には圧倒的有意差をもってロモソズマブが最も腰椎 大腿骨近位部 頚部の骨密度の増加効果を示した事を報告しました。当院の通院患者さんで、しっかりビスフォスフォネート製剤＋活性化ビタミンＤ製剤の併用療法を行うも骨吸収マーカーの再上昇と腰椎低骨密度の持続、無症候性新規椎体骨折を認めた事から…
  
先発ピッチャーを交代とし、セットアッパーとしてテリパラチドを起用するかロモソズマブを起用すべきか…その迷いを解消する こちらも権威ある医学論文誌LANCETから最新の文献を紹介しました。しっかりビスフォスフォネート製剤を５～６年間内服した骨粗鬆症患者をテリパラチド スイッチ群２１８名とロモソズマブ スイッチ群２１８名の２群に分けて腰椎と大腿骨近位部と頚部の１２か月後の骨密度を比較したところ、テリパラチドの得意技の直球のスピード効果（腰椎骨密度の増加効果）はロモソズマブに軍配(◎_◎;)があがり…
  
大腿骨近位部 頚部の骨密度の増加効果に於いてはテリパラチドですと皮質骨が減少してしまう事からこちらもロモソズマブに軍配があがりました。骨代謝マーカーに於いてもテリパラチド スイッチ群では骨形成マーカーは上昇するも骨吸収マーカーも一緒に上昇。ロモソズマブ スイッチ群に於いては骨形成マーカーが最初はしっかり上昇しその後ゆっくり低下。骨吸収マーカーはビスフォスフォネート製剤の様に過剰に抑制せずゆっくりと低値を推移。
  
大腿骨近位部の骨強度もロモソズマブ スイッチ群が圧倒的有意に上昇(◎_◎;)。文献上はテリパラチドスイッチ群では逆に骨強度がマイナスに低下しておりますが、これらは大腿骨の骨折率を上昇させるものでは決して無く(-。-)y-゜゜゜（実際にテリパラチド投与中に大腿骨の骨折率が上昇したという報告も無）、ビスフォスフォネート製剤（ゾレドロネート）と比較した文献では骨強度に有意差を認めませんでした。副作用に於いても大きな有害事象は両群とも認めず、骨形成メインのテリパラチド群には高カルシウム血症が有意に多く、骨吸収も抑制するロモソズマブ群では低カルシウム血症と注射部位反応が多い結果に。
  
この文献では全体的にロモソズマブの優位性を示す内容でありますが…骨癒合の促進作用や椎体骨折の痛みの軽減 重症椎体骨折の抑制効果はやはりテリパラチドが優れておりエビデンスもしっかり構築されています。テリパラチド、ロモソズマブそれぞれの作用機序を十分に理解し、既存の薬剤を組み合わせた令和の勝利の方程式としてSERM➡ビスフォス➡ViｔD(併用可）➡ロモソズマブ➡テリパラチド➡デノスマブの継投の重要性を最後に御話しました。

今回のブログに掲載できなかった内容は次回の講演ブログに掲載致します。時間通りに講演は終了し座長の後藤仁志先生から『素晴らしい講演』と高評価も頂けました(^_^)/。座長の後藤先生 講演の機会を頂きました主催メーカー様に深謝致します<(_ _)>。

2019-06-27 00:06:00

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