大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

８月１９日を以ってついに大学を辞する事となりました。学生時代からですとかれこれ３０年近く出入りしておりましたが、東永内科リウマチ科の土曜診療に重点を置くため退職となりました。今回は８月１１日の第２土曜を休診にできない為、当院の夏期休暇に合わせて１９日に大学病院の最後の診療として行って参りました。１２年間の名ばかり？『非常勤講師』ではありましたが充実した大学の診療が出来たと自負しております(^_^)/。
 
無事に最後の外来終了後に内科外来スタッフの皆々様からなんと！サプライズで御花を頂き、感動して思わずうるっと(T_T)来てしまいました。本当はこちらから御世話になった御礼を逆にしないといけないのに…でもホントにスタッフの皆様ありがとうございました<m(_ _)m>。無事に外来を終え医局に戻りますと、今度は恩師の船内教授から…
 
かなり重い箱に入った豪華そうな箱を頂き、純金メダルでも出てくるかと思いきや、功労者？に送られる近畿大学医学会から記念品の置物（一つ一つが手作り特別に作って頂いた様です ⇓⇓）が出て参り贈呈品としてありがたく頂きました(^_^.)。

是非とも家宝にさせて頂きます(^_^)/。長く長く勤務し多くの難治性患者さんを診療させて頂く事で貴重な経験を得ることが出来、又多くの良き恩師に良き先生方、良きスタッフに恵まれた１２年間でした。ソラちゃんも『１２年間お疲れやったねぇ～』と言いたげな感じでした(^_^;)。もう行かなくなってしまう(T_T)/~~~と思いますと本当に寂しい限りです(>_<)。
　
しか～し感傷に浸る間もなく(@_@)スライド作りから専門医更新の書類作成…特に関節エコーの資格（ソノグラファー）更新の１００例提出がこれまったきつい( ｀ー´)ノ！その他、日頃忙しくて出来ない仕事も山積しており、東永夏期休診中と言えども半分以上は狭い書斎に引きこもり状態(◎_◎;)。明日御墓参りに行ったら、もう明後日から東永外来再開かぁ(+_+)～…。

2017-08-19 23:11:00

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日本リウマチ学会 近畿支部学術集会に当院の演題が採用されました(^_^)/！


今回は関節エコーとトリアムシノロン関節注射をメインとした内容で演題を登録しましたが…採用頂きました(^_^)/！東永を臨時休診で出席 発表の予定ですが関節エコーの有用性とトリアムシノロンの関節注射...特に生物学製剤と同時投与の有用性について発表して参ります!(^^)!

2017-08-16 22:44:00

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先週はランの後に熱中症になりかけでしたが、今週は久しぶりにロードバイクに転向。先週に比して曇り空で絶好のロードバイク日和(^_^)v。若い時代は炎天下のラグビーも平気でしたが４０歳後半となりますと日焼けよりも光老化…(松崎しげる現象）を気にする様になりますな(^^;)。

天気は『The 曇り』。ロードバイク用の給水ペットボトルを紛失した為、安物のペットボトルと新しいグローブを購入(^_^)／。バイクの色が地味なのでせめてグローブだけはと思い蛍光色の黄色に(^_^;)。手袋を無理やりつけられたソラちゃんは『いい迷惑(-_-;)！』という感じでした。

天気も湿度も良い感じでボトルを装着！左膝の調子も良いので今日こそは好タイムを期待できると思いきや…メーターが電池切れ( ；´Д｀)。仕方なしそのまま出発。ロングのコースに挑戦する予定でしたが、メーターが作動しないとなると…残念ながら結局いつも３０キロコースに。暑くもなくバテル事なく快調に樫切山の坂を登り切り、千里稲荷神社へ…。

小休憩しておりますと、西の空からモクモクと怪しい雲が近づいてきました(@_@)。ゲリラ豪雨を避けるべく急いで帰りましたが…結局雨は降らず、運動後の大した消耗も無く学会用のスライド作りを再開。再来週まで間に合うか…ほんとはチャリに乗っている場合ではないのですが(-_-;)…。

2017-08-13 18:05:00

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８月９日の水曜日は午前診察終了後にいつもお世話になっております当院のスタッフの皆様を『おもてなし』として御食事に招待して参りました(^_^)/。４月は東淀川区地元No.1の美味しい焼肉屋さんの『とらじ』さんに行って参りましたが、今回は趣向を変えて串揚げ屋さんに行って参りました！

創作串揚げ料理の江坂本店に行って参りました(^_^)/。『お任せコース』はストップと言うまで延々と串を出してくれるコースです。最初の野菜とビールで十分満足ぐらいでしたが、串揚げもこれまた最高に美味しい(◎_◎;)。

一つ一つに丁寧に作られており、又しっかり素材の味が出ていて『正しく』創作串揚げでありました(^_^)/。ビールにとっても合う料理ばかりで明日の朝まで食べ続けれそうな感じでしたが…。〆はあっさりとお茶漬けで終了。スタッフの皆様も大満足だった様で良かったです。また明日から頑張ります!(^^)!

2017-08-10 23:09:00

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８月６日の日曜の予想最高気温は３８度(>_<)。先週はトムクルーズの映画鑑賞でしたが今週は８月末から３週レンちゃんで口演発表となりそうな為、エアコンをつけて自宅に籠りスライド作りの１日となりました。３回分の学会、研究会、症例検討会のスライド作りを３週以内に全て終えなければなりません(+_+)。
 
発表材料は十分ありますが、内容をより良くする為にはこだわって作っていますとあっという間に折角の休日が終わってしまいます(T_T)。今日もふと気が付けばもう午後３時半…。ちと日が傾くと暑さもましか…ロードバイクの整備の時間も無いので、軽く走りに行きますか(^_^)/。と出ぱ～つ！
 
マダマダ全然暑い(◎_◎;)やん( ｀ー´)ノ…７．７５Kmのラン…では無くコースの後半ではプチ熱中症徘徊ジョギング状態(@_@)。運動後はかなり弱ってしまい（隣でソラちゃんもフニャフニャ…）スライド作りは来週に回す事に(-_-;)。来週は漕いでる間は若干涼しいロードバイクに転向します(+_+)。 

2017-08-06 23:27:00

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7月26日（水）に『関節リウマチの新たな治療戦略』として北海道大学の渥美達也先生の講演を聴講して参りました(^_^)/。関節リウマチに当院イチオシのデノスマブが使用可能となりその総集編を聴講して参りました！

非リウマチ専門医の先生方も多くおられた事より、まずは基礎的なお話からしてくださいました。関節リウマチの骨びらんと骨密度の低下を伴う病気であり、全身の骨密度と共に局所的な骨密度も低下する病態である。DKK1を介してスクレロチンを抑制する事で骨芽細胞も抑制し骨形成の低下にも作用します（既にマニアックですが(-_-;)…。）

関節リウマチの大敵である抗CCP抗体はオステオクラスト細胞（破骨細胞）を誘導し骨破壊にも関与すると言われています。CD14細胞から破骨細胞に分化誘導された単球に抗CCP抗体を付加して培養すると破骨細胞の誘導性が増し、抗IL-8抗体を付加すると寧ろその誘導性が減少したといった文献を紹介して頂きました。教科書的にはIL-6 TNF IL-17は破骨細胞の誘導を促進するRANKLを介したパスウエィが最も破骨細胞が活性化します。そこで、骨粗鬆症の特効薬である抗RANKL抗体であるデノスマブが関節リウマチにも効果があるのでは…と言う事で


日本独自の多施設臨床試験DRIVE Studyが 一昨年に公表されました。３５０人の６か月から５年の関節リウマチ既往患者さんを①対象群 ②デノスマブ６０㎎を年２回投与群 ③年４回投与群 ④年６回投与群の４群に分けて臨床試験を開始。
　
結果は有意にデノスマブ投与群が骨糜爛の進行と、骨破壊の進行を抑制しました(^_^)/。関節軟骨の浸食は残念ながら有意差は出なかったようです。骨破壊、骨糜爛の予防だけではなく下記の結果の如く⇊腰椎（左グラフ）並びに大腿骨（右グラフ）の骨密度も同時に増加！骨粗鬆症の予防効果も存分に発揮しました。③群の４回投与と④群の６回投与との有意差は無い事より、デノスマブの年４回投与がこの論文から保険収載となりました(^_^)/。


他のバイオ製剤と比較しても各段に安く、当院でも多くの原発性骨粗鬆症患者さんにデノスマブを投与しておりますが、それ以上の結果が出たと言えそうです(^_^)/。又慶応義塾大学の竹内勤教授の研究グループの発表によりますと生物学製剤の単剤投与群と生物学製剤＋デノスマブ併用群と比較しますと…


こちらも生物学製剤＋デノスマブ投与併用群が骨糜爛の進行と、骨破壊の進行を抑制しました(^_^)/。生物学製剤同士を併用すると過剰な免疫抑制の観点から重度の感染症等 重篤な副作用が出ますので併用は禁忌ですが、デノスマブは破骨細胞の誘導因子であるRANKLのみを抑制するので生物学製剤と併用しても重篤な感染症等は発症しません。⇒逆を言えば、デノスマブ単独ではリウマチの活動性の制御はできないといえます。管理としては腎機能と血清Ca値は原発性骨粗鬆症と同様、正確な評価とモニターが絶対必須と言えます。

と、言う事で値段も安いし、そこそこ安全やし、よ～効くし、予防効果も抜群やん！関節エコーで骨びらんを認める患者さんに全例投与！！…といった感じですが…私が心配する点が一つあります(-_-;)


生物学（バイオ）製剤を使用中にリウマチの病状が安定すればバイオフリーとして生物学製剤を休薬しますが、デノスマブを休薬するとどうなるでしょうか？DEFFEND Studyと言う臨床試験がありますが、こちらは低骨密度の閉経後女性２５６例にデノスマブを２年間投与しその後全例休薬とします。その後２年のフォローをしますと…

左端から休薬により破骨細胞のオーバーシュート現象が起こり、腰椎、大腿骨、前腕骨と２年（２４か月）積み上げた骨密度の増加が半年から１年の間に投与前の基準以下まで激減してしまいます。勿論対象群（偽薬使用群）と比較すれば骨密度は上回りますが、止めると確実に骨密度は低下すると言えます。

デノスマブの使用により抑制していた骨代謝マーカー（左が骨吸収マーカー右が骨形成マーカー）が休薬の２４か月目を機に一気に上昇し、その半年後には投与前よりも圧倒的に高い数値までリバウンドで上昇してしまいます。中止後２年で治療開始前の数値まで低下しその後は安定しますが、休薬に因る易骨折性の危険性の上昇が大変懸念されます（本臨床試験では休薬期間中の骨折患者の増加は認めませんでした。）

　　　　　　　　　　　　（骨粗鬆症フォーラムの講演時に私が作成したスライドです(^_^;)
現在デノスマブは１０年連続投与しても問題ない薬剤とされています。長期継続する事で予防の難しい大腿骨々折を抑止する観点から７０歳代後半のリウマチ患者さんに於いては長期使用しても問題はありませんが、３０歳代～６０歳代のリウマチ患者さんとなりますと…現状では更なる長期投与の安全性が未確認である事を考慮しますと、やはりどこかでデノスマブの休薬が必要となりそうです。

『関節リウマチの患者さんにデノスマブ休薬後の骨密度変化、骨折率の上昇』を調査した論文は無く、デノスマブ休薬後も骨粗鬆症予防対策の継続は必須であり、ビスフォスフォネート剤やSERMに変更してソフトランディングする事が重要と言えます。又『デノスマブ休薬により骨糜爛が同じくリバウンドし、より進行しないのか？』についても調査した論文もやはり無く、リウマチの活動性が完全に消失し深い寛解の状態にしてからデノスマブを休薬するべきではと渥美先生はお話されておりました。

最後にもう一点、関節リウマチを有するデノスマブ投与患者さんの抜歯後の骨髄炎のリスクが高いことから投与前の歯科口腔科と連携も大変重要と付け加えておられました。デノスマブは大変良い薬ですが、こられの知識を十分に習得しリウマチ患者様への十分な説明と了解の下で使用するべき薬剤と私は考えます。かなり長文になりましたが最後まで御一読ありがとうございました<m(_ _)m>。

2017-08-03 23:42:00

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２０１３年７月に目から鱗の関節エコーを導入し丁度４年が経過しましたが、気が付けば７月末で２１０６例と２０００症例を超えました(^_^)v。何千人、何万関節にエコーを当てても皆千差万別あり、未だに一人一人の関節エコー所見が新鮮に思えます。視診 触診も当然重要の前提の下での私論ですが、やはり関節エコー無くしてリウマチ診療は有り得なくなってきました。

早期発見 早期治療の為にも、関節リウマチそのものの病状評価の為にも、適正な治療を行う為にも関節エコーは大変重要な役割を果たしてくれます。『目から鱗が落ちる(@_@)関節エコー』の次にもう一つ昨年７月に導入した『目から目玉が飛び出る(◎_◎)関節注射』ですが、こちらも１年で２６７例と２５０症例を超えました(^_^)v。
 
骨を溶かす赤いシグナルを一気に消し去るトリアムシノロンの関節注射によって当院のリウマチ治療の選択肢が大きく広がりました。患者さんの痛みと関節炎を一掃し、生物学製剤と同時併用する事で絶大な効果を発揮する事をしばしば経験します。

これからは『痛みが無くなった』 『炎症シグナルが消えた』等の感想や所見の羅列ではなく、科学的にどれだけ関節注射が有効であるかを町医者ながらの小規模 臨床研究を（採用されるかわかりませんが(-_-;)…）リウマチ関連の学術集会や研究会等で報告して参りたいと思います(^_^)/。

2017-07-31 23:43:00

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毎週週末レンちゃんで座長➡講演 司会➡口演➡聴講➡東京➡レポート作成と大忙しでしたが、7月30日は息抜きに『都会』の梅田で映画を見に行って参りました。子供は１名修学旅行、もう１名は一緒に映画に行きましたがミニオンが見たいと…。子供は１人で『ミニオン』で私は同じ時間帯で嫁とトムクルーズ主演の『MUMMY』を見て参りました。
　 
1932年製作の『ミイラ再生』を新たによみがえらせたアクションアドベンチャー。エジプトの地下深くに埋められていた王女の覚醒と、それを機に始まる恐怖を活写する…との触れ込みで、アドベンチャースペクタクルを楽しみにして行って参りました(^_^)/。

感想結末を全部話すと未だ見てない人に申し訳ないので…。インディジョーンズやハムナプトラのイメージで楽しみに行きましたが…う～ん…(-_-;)。と言った感じでした。『悪魔の王女』よりも『貞子』の方が怖いかと…。ミニオンズの方が(+_+)…。でもゆっくり出来ましたので、また月曜から頑張ります(^_^;)/。

2017-07-30 22:06:00

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当院の『とうえいブログ』を閲覧頂いたとある先生から御問い合わせを頂きました。ありがとうございます(^_^)/

質問内容として…
『エコーのゼリーは滅菌のものを使用しておられるのでしょうか。私は手首の穿刺の時は完全清潔で行うので、プローブの滅菌袋の中に入ってあるゼリーを使いますが、直ぐに流れてしまい、やり辛いです。先生のやり方のようにたんまりとゼリーを盛れれば、針が最初から描出されると思うのですが、なかなかうまくいきません・・・。』

まず、プローブカバーに付随しているゼリーは粘調度が低い為、穿刺時には不向きかもしれません。当院では粘調度の高い完全清潔の滅菌ゼリーを使用しております(^_^)/。手袋も全て完全滅菌にしてしまいますと、滅菌穴あきシーツや滅菌器具がさらに必要となり、かなり仰々しく簡便性と経済性（当院に於いて(^_^;)ですが）に欠けるかと思います。
　
当院は米国のアクアソニックというメーカーの滅菌ゼリーを使用しています。普通のゴム手袋（滅菌で無いもの）で封を開けて滅菌ゼリーの切り口部位を触れずに取り出して、滅菌ゼリー本体の封の切り口が不潔にならない様に開封。イソジン消毒を行ったところの上にゼリーをそっと載せます。タップリとゼリーを載せなくても、少量で十分超音波画像が明瞭に映ります。

穿刺前に穿刺ルートと穿刺部位を下記の様に事前にクリップとエコーで確認します。クリップと２１Gの針がほぼ同じ太さで、ゼリー内を貫通させてルートを確認。クリップを注射器内に装着するとより遣り易いです。エコーを見ながらクリップを穿刺部位に（少し強めに長めに）押し当てて仮のマーキングを行います。
 
続いて押し当てた穿刺予定部位の最終マーキングを行います。穿刺部の横を油性ペン等でマーキングしますと不潔になりますので新品未使用のボールペンの中のインクの芯を抜いた物を使用します。ゼリーを除去して、このペン先でクリップの小さな仮マーキングの上をさらに全体に（こちらも患者さんが痛まない程度にグッと暫く）押し当てると良い感じで最終マーキングが完成します。（イソジンで消毒するとマーキング部位が浮き出てくる↓のでより穿刺しやすいです(^_^)v。）
　
針が最初から描出されるゼリー貫通法は穿刺前からルートが確実に見えて遣り易いですが、針の先端までトリアムシノロンを満たした状態でゼリー内を貫通させても、皮下に僅かでもゼリーが入ってしまう可能性がある為、残念ながら安全面からゼリー貫通方式は現在行っておりません。

穿刺部位周辺を念入りにイソジン消毒し、乾燥を待つ間の上記の手技が慣れてきますと２分程度で完了いたします(^_^)/。プローブの穿刺側と穿刺部位の周辺（赤枠部位）は完全清潔にしており、それ以外は清潔状態としておりません。滅菌ゼリーの上にプローブを載せてマーキングを付けた部位と実際の関節エコーの画像から穿刺方向を微調整します。


滅菌ゼリーで不潔ではありませんが、皮下に入らない様 針がゼリーに触れないように気を付けて穿刺を行います。事前のしっかりとしたマーキングとエコー画像の病変部までの深さの計測値を用いれば、ゼリーの貫通方式を用いなくても安心して穿刺できます(^_^)/。

  
足趾の右３MTP関節（左上写真）、右手指2MCP関節（右上写真）、右膝関節（左下写真）、右足関節（右下写真）の実際の穿刺写真です。ゼリーが程よい硬さなのでそんなにゼリーはタップリ載せなくても画像の描出は可能かと思われます。 赤枠の部分は絶対清潔区域 と言えども針はプローブから少しでも離して慎重に穿刺を行います。
 
参考になりましたでしょうか？関節穿針の手技手法に正解はありません。　感染予防 安全第一に先生毎に穿針し易い遣り方で関節穿針法を確立して頂ければ幸いです。又ご不明な点がありましたら『とうえいブログ』で御返答致します(^_^)/。

拙い内容ではありますが、これらを通しまして一人でも多くのリウマチ医の先生方に関節注射を行って頂き、一人でも多くのリウマチ患者さんの痛みが軽減され骨破壊の予防に繋がる事で微塵ながらもお役立て出来るを心よりお祈り致します<m(_ _)m>。

2017-07-27 23:46:00

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トファシチニブに続き第２の経口JAK阻害剤として本邦で本年2月に認可され今秋にもリウマチ専門医の下で処方可能となります。リウマチ学会の重鎮の先生方が多数参加、講演されておりました。

まず最初は２０１６年のEULARリコメンデーションの制作メンバーでも
あります慶應義塾大学の竹内勤先生の御講演
 

リウマチ治療の臨床的寛解➡構造的寛解➡機能的寛解を目指す

如何に上手に抗リウマチ薬を使用するかが重要との事。
 

EULAR２０１３⇒２０１６の変更点としてはメソトレキセレ―ト（以下MTX)を早期診断後に早期投与としこれに加えてステロイドを少量短期使用可（経口、経静脈、筋肉内、関節内）となった点です。これで効果が無ければサラゾスルファピリジン（以下SASP）とレフルノミド（本邦では間質性肺炎の発症から殆ど使用されていません）を使用すべきと明記されました。

何故にあれだけステロイドの使用に否定的であった欧州リウマチ学会が少量短期でもステロイドの使用を認可したのか？

MTXとインフリキシマブ（以下IFX）　VS　MTX+プレドニゾロン（以下PSL）との比較臨床試験で臨床寛解にに差が余りなかったとの結論。メソ15㎎+PSL60㎎　40㎎　15㎎　の３パターンで投与するもこちらも３群で有意差無し（本邦ではリウマチにPSL60㎎と投与はあり得ないですが(-_-;)…）。PSLを大量に行く必要がないのが結論。PhaseⅠとしてMTX＋少量PSL＋SASPにて３か月で寛解に持ち込めない場合はPhaseⅡへ

抗CCP抗体やRFが高値であったり、骨びらんや骨破壊が早期に見られる予後不良因子を有する場合はバイオ製剤又はJAK製剤（以前はバイオがダメなら次にJAK阻害剤であった。）とJAK阻害剤の効果と安全性のエビデンスが出て来た為、JAK阻害剤の位置づけバイオ製剤の位置付けと同じになったとの事。PhaseⅡでも効果が無い場合はPhaseⅢに移行しバイオ製剤の変更を。

TNF製剤使用にて無効となった場合➡もう１回別のTNF製剤ｖｓJAK阻害剤又はnonTNF製剤の臨床試験が行われた結果➡JAK阻害剤又はnonTNF製剤が上回ったとの事です。
 

続いてバリシチニブの作用機序について　
産業医大の田中良哉先生の御講演
 

リウマチ治療の大進歩にてリウマチ患者さん全体の３分の２が寛解もしくは低活動性の状態に。一方で３分の１が高疾患活動性を制御できていない。この患者さん方をどうするか？これらが今後重要な課題であるとの話から始まりました。

バイオ製剤は分子量がデカい。因って点滴製剤や皮下注製剤に限られる。経口可能な強力な免疫制御をする低分子化合物は出来ないか…これらの難題に対して開発されたのがJAK阻害剤であります。

 

ここから少しマニアックですがJAK/STATシグナル伝達パスウェイにはJAK１２３とチロシンキナーゼが存在します。最初に開発されたトファシチニブはJAK１とJAK３を阻害し今回のバリシチニブJAK１とJAK２を阻害。欧州で認可されているベフィシチニブはトファシチニブと同様JAK１とJAK３を抑制します。

JAK３を抑制する事でIL-2、15、17の抑制と樹状細胞の活性化とB細胞の抗体産生を抑制します。バリシチニブはJAK１とJAK２に特異的に結合し、JAK３は結合しない。JAK２に選択的に結合する事でGM-CSF　IL-6、IFNγの産生を抑制とされています。

JAK経路以外の細胞シグナル経路としてNF-κBとMAPKも存在しますが、これらに対する阻害薬として創薬の様々な研究がされましたが中々効果のある薬剤は誕生しなかったとの事。NF-κB、MAPKこれらの２つの経路に比較してJAK path wayはよりシンプルな経路の為、薬剤の効果が出易いのでは？？とお話されておりました。後編に続く…。

2017-07-23 09:32:00

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