大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

１０月１４日土曜の外来は多くの初診のリウマチ患者さんが宝塚市や生駒市等の遠方から御来院頂き、中でも『他院でリウマチの気があると言われました』初診患者さんに関節エコーをあてますと既に骨ビラン(T_T)...。関節リウマチと即日診断となりメソトレキセレート投与と同時に…
 ←痛みの少ない27Gの極細針で穿刺

骨破壊を止めるべく緊急で関節注射を施行。風邪で発熱された患者さんや胃腸炎の患者さんの診療をバタバタしておりましたら外来終了午後２時半過ぎ(◎_◎;)。急ぐ書類とリウマチ患者さんを紹介頂いた医療機関に御手紙を書いておりますともう午後５時…。疲労困憊でもKONAMIに向かい２時間半ほどトレーニングし８時に帰宅。ふとテレビをつけますと…何処かで見た事のある先生が登場。
 
よくよく見ますと東京女子医大リウマチ膠原病痛風センター教授 山中 寿先生…『チョイス　関節リウマチ最新情報』の番組で出演されておりました。リウマチは放置すると骨破壊 変形を来す病気であり、繰り返し早期診断 早期治療の重要性を説いておられました。番組キャスターからは早期診断に重要なのは？の質問に①問診②触診③レントゲン④血液検査（リウマチ因子 抗CCP抗体 CRP 赤沈）そして最後に⑤早期発見に大変有用な診断ツール関節エコーを紹介されておりました。
 
レントゲンでは解らない皮膚の下を透けて見える関節炎の実際の画像を見て番組キャスターも大変驚いて(◎_◎;)おりました。この検査は何処でも受けられるのですか？と言う質問に山中先生は『リウマチの専門の医療機関で、関節エコーに熟練した先生の下で行われる検査ですので何処でも受けられる訳ではありません。』とコメント。リウマチ学会認定ソノグラファーの資格を取って自分で言うのも何ですが、地道に４年半コツコツと２３００例以上の関節エコー行って来た私へ評価して下さってるコメントにも思えました(>_<)。

この番組をお見逃しの方は１０月２０日（金）午後０時～０時４５分で再放送予定ですので是非ご覧ください！
 
↓詳しくは下記をクリック↓
https://hh.pid.nhk.or.jp/pidh07/ProgramIntro/Show.do?pkey=001-20171014-31-15525

関節エコーも決して完璧な物ではありません。しかしこの番組の通り早期診断 早期治療には必須の画像診断ツールと言えるでしょう。これからも地道に関節エコー診療を行って参ります(^O^)／。

2017-10-14 23:04:00

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いつも大変お世話になっております、某メーカー様から社外講師勉強会の講師として招聘頂きました。メディカルスタッフの方々１５名程参加頂き、模擬医局会と題して様々な症例に対して診断と治療を提示し、それらを選択の上➝討議➝解説という趣旨の内容でした。
 
本来であれば難解の重症例でドクターG的な症例と解説を用意したいところですが、町医者となりますと中々基幹病院の様な重症例は無く(^_^;)、寧ろ軽症と流されがちな関節リウマチ隠れ症例や重症に至る前に中等症で診断と治療の奏功した症例を紹介。
 
他院でリウマチ性多発筋痛症と診断されるも軽快しないとの事で当院に紹介来院となりました患者様を提示。『なにわリウマチフォーラム』でも提示したEULARの関節エコーアルゴリズムに沿っての診断を解説。
 
リウマチ性多発筋痛症の診断であるも関節エコー上は重度の多関節炎を来しており、一刻も早く治療が必要な状態に。しかし７０歳の年齢を考慮し腫瘍随伴性関節炎の除外は絶対必要であり、検査と治療の両面から入ることが重要と解説。
 
有名なものでは膠原病の中の皮膚筋炎や多発性筋炎ですと約４０％のガンの併存が見られ腫瘍免疫と損傷を受けた筋細胞の表出抗原が交差反応にて膠原病症状が出現する事があり、がん細胞自らIL-６を放出したり、抗CCP抗体の産生亢進を引き起こす場合もある事より、高齢者の場合は全身の検索が大変重要です。
 
MTXを投与後に結果待ちであった胸部CT画像診断にて間質性肺炎が判明(◎_◎;)大きく治療方針を転換。高活動性からPhase ⅠはFailure（効果不十分）の為、EULARのreccomendationから生物学製剤導入に至った事を解説。その中でも副作用の発現頻度、患者さんの年齢、基礎疾患 易感染性だけでなく社会的背景、経済的事情まで考慮して薬剤を選択する事が重要とお話しました。
 
折角生物学製剤を投与するならば、この薬剤に安心、安全、激効きのトリアムシノロンの関節注射をしない訳にはいきません(^_^)v。この患者様に東京女子医大病院 准教授 神戸克明先生の考案のK-method療法を行い劇的に病状は回復(^_^)/。その他文献的考察や関節エコーの重要性をお話ている内に講演時間の１時間はあっという間経過してしまいました。参加された皆様のお役立てができたか不明ですが(^_^;)、関節エコー診療の重要性について御話しして参りました(^O^)／。

2017-10-12 22:03:00

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第３０回なにわリウマチフォーラムに御誘い頂き、当院の演題も採用頂きました(^_^)/。関節エコー症例もエコー機器導入４年半で２３００例を超え、その内の啓蒙的な３例を絞って症例報告して参りました。当日は雨上がりで足元が悪い中、日高先生が来阪される事から５０名近い先生方が出席されておられました。

　
今回のメインの講演は知る人ぞ知るリウマチ学会の重鎮の宮崎県 『市民の森病院リウマチセンター』所長の日高利彦先生でありました。その前座として②番手で発表して参りました(^_^)/
 
まず１番目の症例は先月のSAKURAの会で発表して参りました症例を更に文献的考察を含め、『何故に痛みも無く炎症反応も正常なのに骨破壊が進行するのか？？』この謎に迫るべく（かなり大袈裟ですが(^_^;)...）グラッシー先生の論文もふんだんに用いて発表して参りました。
 
まずは、ACR/EULARの早期関節リウマチの診断基準に該当するも炎症反応が陰性から様子見ましょう…と流してしまう患者さんを様子見ずにどうマネージメントを行うか？２０１６年４月に発表されたEULARの最新の関節エコーのアルゴリズムを用いた診療にこちらも２０１６年に発表されましたEULAR recommendationsも絡めてお話して参りました。
 
日本リウマチ学会の超音波委員会では『関節エコー撮像ガイドライン』と『関節エコー評価ガイドライン』は存在するもEULARの様な『関節エコー診断 治療 寛解のガイドライン』は残念ながら未だ存在しません。ACR/EULARのCRITERIAを満たしてもアルゴリズムを用いてキチンと関節エコーで滑膜炎を証明してから予後不良因子も勘案し治療を開始する事を推奨しております。
 
関節の痛みが抗リウマチ薬と１回目の関節注射にて症状がずいぶん改善したにも関わらず関節エコー上は寧ろ悪化？？ここでグラッシー先生の登場で２０１４年に発表した痛みを有するリウマチ患者さん３００関節と痛みの無いリウマチ患者さん２７０関節を比較すると関節破壊を引き起こす隠れ関節炎の頻度が全く同じである事が判明。痛みが無くても骨破壊リスクは同率であるので要注意と結論。
 
MTXとサラゾスルファピリジン、ステロイドの関節注射を手関節に行っても効果が得られずrecommendationsでは生物学製剤の導入となるも手根中手関節の単関節炎だけに対して高額な生物学製剤を使用するか？痛みが強い事より難易度は大変高い状況であるも関節注射の再トライした事を報告。
 　 
関節注射にて劇的に病状は改善し骨表面にこびり付いていた炎症シグナルは瞬く間に消失しましたが、たった２ヶ月で第４中手骨基部が破壊された事を報告。現在４ヵ月経過しても関節エコー寛解は維持出来てはいるも新生血管らしきものが出現。
 
そして又もグラッシー先生登場。痛みは血液検査に関係なく、骨破壊を来す謎に対しての真相は『骨や関節にこびり付いている炎症ドプラー信号である』可能性について３年前の２０１４年からグラッシー先生の研究グループは論じておりました。そこでこの事実を大きく支持すべく論文が本年５月に発表されました(^_^)/。
 
骨表面や関節表面に『こびり付いていない関節』をLocation１、骨破壊を来す可能性が示唆されている『こびり付き関節』をLocation２とすると…TNF製剤を使用し臨床的には深い寛解に達しているにも関わらずなんと！！Location２の関節が全体の３６．４％も存在しその約半分の１５％が深い寛解にも関わらずレントゲン上明らかに骨破壊が進行してしまったのです(◎_◎;)。これらを更に解析したところ骨破壊を来した症例の９０％以上が骨にこびり付くLocation２であったことも判明(@_@)。
 
炎症シグナルのグレード別でみるとやはりグレード１ｖｓグレード２+３では圧倒的にグレードが高い方骨破壊が進行。しかし裏を返せば このスライドの如くグレード１の約２０％が骨破壊が進行し、グレード３でも約半分は骨破壊が進行しない…という結果に。この理由も当院の関節エコー写真を提示し骨表面に僅かでもこびり付く炎症シグナルは骨破壊を起こし、ボゥボゥ状態のグレード３でも骨表面から離れていると進行していない症例も報告。
 
残り２例を報告しピッタリ３０分の口演で終了しました。ただの？症例発表が何故か？拍手をイッパイ頂けました。隠れ関節炎が可視化され、それを裏付ける論文の紹介もあり かなりインパクトがあった様で６人もの先生方からご質問を頂きました。大阪市立大学の根来先生、行岡病院の大澤先生、総合医療センターの後藤先生等の重鎮の先生方から多くの御質問を頂けました(^_^)。関節注射の同関節の投与回数は何回か投与量は？➡ほぼ一撃必殺で一回限りか多くて２回まで。関節リウマチ患者さんは腱や関節が脆弱でトリアムシノロンの回数や投与量が多いと腱断裂のリスクが高まる事を説明。
  
関節注射の回数と寛解持続率を記したCIMESTRA Studyも報告。骨糜爛に対するデノスマブの位置づけの御質問もあり、こちらは当院HPにも掲載しているDEFFEND Study（５０歳の閉経女性にデノスマブを２年投与しその後休薬で骨密度と骨代謝マーカーがどう推移するか）http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/269を例に７０歳以上に限定すべきかとお答えしました。その他整形外科の関節注射のエキスパートサミットの先生から穿刺方法から、気を付けた方が良い危険事項まで御助言頂けました<(_ _)>。
  
最後に座長の早石病院の竹内先生から『先生！大変素晴らしい御講演ありがとうございました。』とタダの症例発表が講演？に変わっておりました(^_^;)。特別講演の日高利彦先生からも大変御好評を頂き、宮崎の名産『洋風チーズ饅頭』のお土産まで頂けました。賞味期限ギリギリまで我が家の神棚に祀っておきます(^_^)/。御質問 御指導 御助言頂けました先生方、発表の機会を頂きました協賛メーカー様誠にありがとうございました<(_ _)>。

2017-10-08 23:12:00

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一昨年、昨年に続いて第１９回 日本骨粗鬆症学会に当院の演題が採用されました(^_^)/！前回はポスターセッションでの採択でしたが今回は口演セッションで採用頂きました(^_^)v。
　
今回は地元の大阪国際会議場での開催ですので、当院の休診は是非とも避けたいところで日曜の発表を希望しましたが...発表のセッションの加減で平日の金曜日に(T_T)。しかし学会事務局様の御配慮で朝８時半～のセッションに組み入れて頂きました(誠にありがとうございます。<m(_ _)m>)。発表の終了後には東永内科まで急いで舞い戻り診療を行います(^O^)／。

１０月２０日（金）の午前診察は10時～とさせて頂きます（予約診察、午後診察も通常通り行います）。ご迷惑をお掛けしますが御理解と御協力の程よろしくお願い申し上げます<(_ _)>。



町医者での臨床研究ではありますが、下記のブログにて論じました様に、骨密度検査だけでは決して安心できず胸椎腰椎レントゲン検査定期的に行い骨粗鬆症学会が推奨する『判定量法 SQ法』を用いた病状の評価、治療の重要性について発表して参ります<(_ _)>。

2017-10-05 22:38:00

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本日毎日新聞から大変興味深い新聞報道がありました。◇近畿大などがまとめ　地域差は最大で２倍程度…
報道内容によりますと➝骨の密度が下がる病気「骨粗しょう症」が進むと生じやすい「大腿骨々折」の人口１０万人当たりの発生率を都道府県別に集計すると、中部から九州にかけての西日本で高かったとの調査結果を、大阪医大や近畿大の研究グループがまとめた。地域差は最大で２倍程度。食習慣の違いが影響している可能性があるといい、研究グループは要因分析をさらに進めるとの事。

玉置淳子大阪医大教授（疫学）らは、公的医療保険を使った医療の受診記録に当たる診療報酬明細書（レセプト）の情報を全国で集めた国のナショナルデータベースを活用。２０１５年の大腿骨骨折の男女別患者数を都道府県ごとにまとめ、４０歳以上の１０万人当たりの発症率を集計しました。

。
その結果 全国の患者発生率は、女性が１０万人当たり２９９人、男性同８９人だった。女性が多いのは、骨の細さと骨形成に関わるホルモンが閉経により減少するため。発生率は全国平均を１００とすると、女性で最も高かったのは兵庫で１２０。和歌山（１１８）、沖縄（同）、大分（１１６）、奈良（同）と続いた。男性は高い方から順に、沖縄（１４４）、長崎（１２６）、和歌山（同）、佐賀（１２４）、兵庫（１２１）、鳥取（同）。
一方低いのは男女とも秋田、青森、岩手、宮城、北海道の順で、６３～７８にとどまった。玉置教授は「大腿骨骨折のリスク要因は、ＢＭＩ（体格指数）の低さ、喫煙、多量飲酒、ビタミンＤの不足。発生率の高い地域の人は、食生活に特に気を配ってほしい」と話す…。

ここからは私見ですが、東北地方等の交通網が発達していない所ほど歩く量が多くなり、歩行に因る骨強度の違いが地域差に出ているかと思っておりましたが…特に兵庫県や和歌山県に住んでいる方の食生活が悪いとは思えません。やはり自治体の骨粗鬆症予防の啓発運動の差がある様に思えます。

年齢や閉経、関節疾患の合併に伴う運動不足等、個人の努力では予防不可能な場合もあります。いつも大変お元気な黒柳徹子さんが大腿骨々折を起こされ、車椅子で舞台に出ておられたのは大変インパクトがありました。自己予防も重要でありますが、やはり骨粗鬆症検診を受けるべきと考えます。骨密度の計測は検診の一部にしか過ぎず、正常だからと言っても安心できません。骨質や運動量生活習慣の集計を考えますと、骨粗鬆症の早期発見は胸椎腰椎のレントゲン検査が絶対必須と言えます。

 
骨粗鬆症の御心配な方は、骨密度の測定だけでは無く、受診した医療機関にて胸椎腰椎のレントゲンを撮ってもらう事が重要です。可能であれば骨代謝に問題ないか『骨吸収マーカーと骨形成マーカーの血液検査』をしていただく事。カルシウム代謝に問題が無いか『尿中カルシウム／尿中クレアチニン比率』の検査をしてもらう事も大変重要です。

2017-10-03 22:54:00

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今回は『とうえいお食事会』として昨年の４月以来１年半ぶりにJR天満駅から歩いてすぐの所にあります『サムギョプサル専門店 とんたん』さんに行って参りました(^_^)/。

総勢１２名での御食事会で、前回参加できなかったスタッフも美味しさに舌鼓を打っておりました(^_^)。お肉だけですとかなりコテコテですが、野菜と包みますとバランス良くめちゃめちゃ美味しく食べれます。
　
サイドメニューとして海鮮チヂミが人気ナンバーワンであり、スタッフの皆様を『こんなに美味しいチヂミは初めて(^O^)／』とこちらも大絶賛でした。美味しいビールと共に楽しく過ごす事ができました。また来週から皆様頑張りましょう(^_^)/。にんにく満載でしたので明日は外出と１メートル以内の会話は禁止ですな(◎_◎;)。

2017-09-30 21:03:00

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昨年から半年に１度、淀川キリスト教病院の研修医の先生方が当院に研修に来られます。今回で４回目となりますが、以前の先生と同様、向学心が強く、大変真面目で良く出来る先生でした。諸事情で研修期間が４日間に限られており、一般内科診療 リウマチ診療 骨粗鬆症診療の実践を行って頂きました。

前回はイケメンの先生で今回は大変綺麗な女医先生でした(どこみとんねん( ｀ー´)ノとツッコまれそうですが…)当院の掛かりつけ男性患者さんを中心に(^^;)？評判上々。技術の習得も大変早く、あっという間に関節エコーも手指 手 膝関節をマスターしておりました(@_@)。あっと言う間に研修期間は終了。キリスト教病院に戻っても頑張ってくださいねぇ～(^_^)/~~~

2017-09-29 22:42:00

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９月２８日木曜日第１５回院内セミナーを行いました(^_^)/。今回は４回目の漢方薬の勉強会です。当院でも西洋医学の統合医療 補完医療として漢方薬を多用しております。今回も漢方薬の大御所のメーカー様から講師の先生に来て頂き色々と教えて頂きました。今回のテーマは『かぜ症候群の漢方治療』でありました。

風邪の急性期は葛根湯や小児科領域では麻黄湯が有効です。高齢者の患者さんに麻黄湯を処方しますと胃腸症状が出現する事より麻黄湯に含まれる『麻黄 桂皮 甘草 杏仁』に胃腸を守る『生姜 芍薬 桂枝』を混ぜたのが葛根湯であります。急性期を過ぎて遷延期の間の亜急性期の漢方として注目されているのが『柴胡桂枝湯』です。
 
高熱を来すウイルス感染後に解熱するも微熱が続く場合にこの柴胡桂枝湯を用いる事で免疫機能の回復し、風邪の精神的に参っている心身的な疲労も回復させる働きもあります。痛みを伴う扁桃炎の慢性化には小柴胡湯加桔梗石膏が大変有用とされています。１０月に入りますと気温も低下し１１月以降はインフルエンザウイルスの感染流行期に入ります。西洋医学的な対症療法治療だけでなく、当院ではこれら漢方医療にも重点を置き万全を期して『東永カゼ診療』を行って参ります(^_^)/！

2017-09-28 21:38:17

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８月末から９月９日まで３連チャンの症例検討、学会発表、研究発表を行って参りました。今回は『トリアムシノロン関節注射』がメインの内容ですが近畿支部と言えども本丸の『日本リウマチ学会学術集会』にて下記演題が採択された事も、関節エコーでの世界的権威のグラッシー先生にお会いできた事も・・・


これらは私にとっては初めての大変貴重な経験であり、今回の学会 研究発表は感慨深いものがありました。グラッシー先生の御講演の中でも関節エコーを用いて痛みに関係なく、関節や骨表面に接する炎症シグナルを（PDシグナル）を見つけ、それらを消し去る事が今後リウマチ診療の最も重要である事を御教授けました。　　　　　　　　　　今度の『なにわリウマチフォーラム』で使用の為、作成中のスライドです↓↓　(^^;)。

現在まで行って参りました当院のリウマチ診療の方向性が間違っておらず、より発展的に『PDシグナルをターゲットとした関節エコーを用いたリウマチ診療』を今後もより進歩進化させて行くという目標が明確になりました(^O^)／。これからも鋭意努力して『リウマチ道』を邁進して参ります(^_^)/！

2017-09-23 22:36:00

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第３０回なにわリウマチフォーラムに当院の演題が採用されました(^O^)／。実地医のリウマチ専門医の先生から総合病院の専門医の先生方まで内科 整形外科と色々な先生が５０～６０名程参加されるリウマチ研究会です。今回は当院のリウマチ症例検討に先日来日されたグラッシー先生からレクチャー頂いた内容をふんだんに盛り込んで発表して参ります(^_^)/。
 
演題名は『関節エコーが診断と治療に有用であった関節リウマチ３症例の検討』と題し、敢えて平凡そうな内容にグラッシー先生から伝授頂いた関節エコーの奥義を伝えて参りたいと思います。
 
２０１６年のEULARのrecommendationsに合わせて治療したいところですが、実際は安全性や医療コストの問題から中々スムーズに行かないし(@_@)、かと言って痛みの有無に関わらず炎症シグナルを放置している事で骨破壊や関節変形が進行してしまう(>_<)。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（今回の会場のヴィアーレ大阪　初めて行きますが聞いた事もない建物ですが(^^;)
このジレンマを解消してくれる安価（対費用効果抜群）で安全（関節エコーを用いてより安全）で安心（炎症シグナルを一掃し治療の選択肢が拡大）な当院イチ押しのトリアムシノロンの関節内注射の有用性をアピールして参ります(^O^)／。

2017-09-20 22:07:00

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