大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

５月１２日（日曜日）、今日も激熱でゴールデンウイークに何処にも行かなかなかった（行けなかった？）分 映画でも見に行きたいところですが…平日は外来が超多忙で学会や講演会のスライド作りが週末に持ち越し状態(-_-メ)に。５月２５日の１時間講演に備えてスライド作成中…。
  
２０１５年８月に骨粗鬆症の専門資格である日本骨粗鬆症学会 認定医を取得し骨密度測定を中手骨MD法を採用叉、胸椎腰椎X線を用いた形態骨折の判定にて骨粗鬆症診療を自信を持って行っておりました。大阪市の骨粗鬆症予防検診の担当の方々とさんざん議論したこともありましたが…（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/349）やはり中手骨と胸腰椎X線では全ての骨粗鬆症患者さんの予防治療ができないと痛感(T_T)。あくまで当院の自験例ですが、３分の２はこれまでの骨粗鬆症診療で問題なかったのですが、３分の１は治療に影響を及ぼしました。
  
中手骨と胸腰椎X線では全く異常無しでも いざDXA法を用いて腰椎や大腿骨の骨密度を測定するとかなり低骨密度(◎_◎;)であり、幸い骨折を引き起こす前に治療開始出来た患者さんから、中手骨の低骨密度と年齢を考慮し治療するもDXAではかなりの高い骨密度を認め投薬を中止(-_-メ)した方も多くおられました。講演会でもこれらを報告し最善の骨粗鬆症診療を考えて行きたいと思います。自治体の骨粗鬆症検診の担当の皆様 わたくしが間違っておりました事を重ねてお詫び申し上げます<(_ _)>。

2019-05-18 08:31:00

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３月～４月は毎週か各週のペースで発表や講演があり、外来診療も超多忙であった為 かなりヘロヘロ状態でしたが…４月末から漸く落ち着き学術活動も５つ更新しました。

しかし、５月末から６月下旬まで骨粗鬆症の講演や日本抗加齢医学会での口演発表、関西関節エコーのエキスパートサミット（ＳＡＫＵＲＡの会）での発表（演題考案中）等、まだまだスライド作りは続きそうです(-_-メ)。

2019-05-15 00:16:00

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年に２回行われております、済生会吹田病院主催の第２３回リウマチ病診連携の会にて今回も一般演題にて講演させて頂きました。今回もブログ用の写真としてメーカーさんに撮影をお願いしましたところ、会場周辺も色々と撮影(^_^；)頂けました。
　    
今回は抗リウマチ薬（csDMARDs）と生物学製剤（bioDMARDs）の使い分けについて御話する予定でありましたが、時間の都合で当院の関節エコー診療に於ける症例を発表して参りました。
  
前回から発表して参りました『関節エコーを用いたリウマチ性疾患の鑑別』に於いて乾癬性関節炎の超音波所見を報告しましたが、診断よりも重要なのがその後治療経過であり、メソトレキセレートを投与したところ関節局所注射を行う事なく臨床症状と関節エコー所見が改善した事を報告。
  
また、別の症例としまして高年女性が胸鎖関節炎を主訴に来院され、基幹病院の済生会吹田病院の放射線診断科にて胸鎖関節のＭＲＩを依頼しました所、当院の関節エコーと同じ診断でありました。
  
当院の受診時は大関節中心の関節病変でありましたが、ＭＲＩを含めた画像検査にて精査中の間に末梢関節まで炎症が波及し、関節エコーのアルゴリズムを用いても関節リウマチの診断でほぼ間違い無しの診断に至りましたが…。
  
やはり内科的な疾患がベースにあり、その疾患由来にて関節症状を来しているにも関わらず『関節リウマチとして間違って診断治療してしまう』ケースの報告がある事から再度同院に胸腹部ＣＴ検査にて再度精査依頼をしましたところ・・・
  
肝内胆管癌が見つかり、関節リウマチと非常に酷似しておりましたが、リウマチの病態では無くParaneoplastic Arthritis（腫瘍随伴性関節炎）であった事を報告。関節炎の原因として『腫瘍細胞の抗原』に対する免疫反応が『関節や滑膜細胞の抗原』と交差反応を起こしてしまい関節炎を来す場合や、腫瘍細胞そのものがIL-6 TNFα等の免疫サイトカインを直接産生 放出する事から炎症所見を来す事も報告しました。
  
しかし、早期関節リウマチとParaneolastic Arthritis（腫瘍随伴性関節炎）の鑑別が難しく、関節リウマチとParaneolastic  Arthritisの特徴を報告している文献も紹介しました。Paraneolastic Arthritisの原疾患としましては白血病や悪性リンパ腫といった血液疾患が多く（私が勤務医で血液疾患診療に従事していた時は確かに関節症状の患者さんが多かった…）、固形腫瘍では肺ガン（特に肺腺ガン）が最も高頻度であり…
  
続いて女性に最も多くみられ乳ガンが２番目で、膀胱ガンや前立腺ガンと泌尿器科腫瘍が続いておりました。早期関節リウマチとParaneolastic Arthritisとして有意差が見られたのが小関節炎型や血清ＬＤＨ値はParaneolastic Arthritis群が有意に高く、一方で年齢と多発関節炎型 リウマチ因子陽性 抗CCP抗体（５８％ vs １１％)は早期関節リウマチ群が有意に高かったと報告...。
  
逆に言いますとParaneolastic Arthritisでも１１％に抗ＣＣＰ抗体が陽性となる事からより『関節リウマチと誤診』する可能性もあり、主観的な診断に囚われず、本症例の様に高齢であったり関節エコーを用いても診断に違和感がある場合は病診連携を介して他の専門医にしっかりコンサルトし診断治療に従事すべきとお話しました。

当院の関節エコーを用いたリウマチ診療を通して今後も啓蒙的な症例を最新の文献を通して報告して参ります。座長の藤井敏之先生、主催頂きましたメーカー様 色々と御配慮頂きありがとうございました<(_ _)>。

2019-05-12 11:25:00

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ランチョンセミナー終了後はポスターセッションの会場に移動致しました。ポスター添付後の午前中は会場にはパラパラしか見られませんでしたが…発表前は多くの先生方が集っておられました。
  
今回のテーマは如何に低コストで迅速に安全に有効に難治性関節リウマチ患者さんに治療を行うかを当院の２症例を通して発表して参りました。生物学製剤の薬剤費が高価が故に手遅れにならない様に、早期関節リウマチに於いては骨破壊の予防効果がほぼ同等されておりますメソトレキセレート＋トリアムシノロンアセトニドの関節注射を積極的に行っておりますが…
  
やはり全例が有効という訳には行かず、2016年のEULARのRecommendtionにて提唱されておりますPhaseⅠから脱落した場合は関節予後が不良の場合は速やかに生物学製剤を使用するとされておりますが…
  
1ヶ月で医療保険３割負担でも軽く４～５万円する高価な生物学製剤を使用するのは患者さんにとっては経済面で大変であり、いくら高額医療制度を用いても効果がでるまでは長期処方は難しく治療が遅れる事がしばしばあります。そこで昨年６月に発売されましたエタナルセプトバイオシミラーを通常量の半分（５０ｍｇ隔週投与）＋トリアムシノロンアセトニドの関節注射併用のK-Method療法を施行。
  
たった１回のエタナルセプトバイオシミラー＋関節注射にて、難治性関節炎が一気に改善(^_^)/。炎症シグナルが完全に消失し疼痛と腫脹 可動域が激的に改善。残念ながら生物学製剤を使用するまで時間を要した為 滑膜肥厚と軽度の機能障害が残存。
  
しかし、患者さんは病状の回復に大変喜んで頂けました。前立腺ガンの担癌状態に対してのエタナルセプトバイオシミラー使用の影響が最も懸念されましたが、投与後は逆に腫瘍マーカーは低下し続けており、１年近く経過しておりますが関節エコーで炎症シグナルの再燃も認めず順調に経過している事を報告しました。２例目としまして…
  
こちらも難治性症例で、２年間民間療法を行っている間に関節リウマチが一気に悪化し、当院受診時はレントゲンのレベルで相当なる骨破壊と関節裂隙の狭小化が認められ、関節エコーでも超大火災状態に。メソトレキセレートと関節注射では『焼け石にオチョコ１杯の水』状態からエタナルセプトバイオシミラー半量（５０ｍｇ隔週）投与を開始。
  
こちらも炎症シグナルが一気に消失し疼痛腫脹が短期で軽快。患者さんも社会復帰が可能な状態まで回復しましたが…破壊された関節は残念ながら不可逆的で元に戻らず、今後は可動域制限に対しては整形外科専門医にて手術を検討して頂く状況に。
  
考察しましては、当院の関節リウマチ治療の真骨頂でありますK-Method療法の有用性と関節エコーガイド下の関節注射が安全面 効果面 経済面で大変優れている事も報告。また担癌状態であってもＴＮＦ製剤使用の安全性が徐々に証明されつつあり、その中でやはり対費用効果、安全性も含めますと最もエタナルセプトバイオシミラーが有用であることを報告。
  
まとめとして上記結語を挙げ、やはり骨破壊を来たす前に早期発見早期治療介入が当然ながら重要であり、今回はコスト重視の大阪人ぽい発表内容でしたが高騰する医療費と患者さんの経済負担を常に意識したリウマチ医療も今後も重要である事を報告して参りました。

2019-05-08 08:13:00

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世間は１０連休でレジャーにお出かけや旅行 帰省された方も沢山おられるかと思われますが…４月２７日 ４月３０日～５月２日までめいいっぱい休日外来診療の後の４連休は…
  
リウマチ学会の聴講した内容の復習、とうえいブログの作成、たまりにたまった論文に目を通していたらあっと言う間に５月３日４日が終わってしまいました(T_T)。また今月末の骨粗鬆症関連の研究会に於いて大変光栄な講演のオファーを頂き、あと３週間チョイ時間はありますが…充実したスライドを作成すべく狭い書斎に連日朝イチから閉じこもり状態です(-_-メ)。引きこもりにならない様グンゼスポーツには毎夕行っておりますが…。
  
いつもの悪い癖で、スライド作成に拘り過ぎて時間だけがどんどん経過して行きます(◎_◎;)。昨日今日と大変お天気が良く、久しぶりに光合成とビタミンD活性の為に外でマラソンでもしようかと…でも光老化でシワシワになりそうなので今日もグンゼスポーツか(-_-メ)。狭い書斎のイスにソラちゃんは私を端に追い遣り爆睡中。

2019-05-05 10:02:00

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４月１６日（火）はリウマチ学会の参加 聴講 発表はの為、早朝５時過ぎ起床で(-_-メ)、近い様でめちゃめちゃ遠い京都国際会議場に１時間半(◎_◎;)かかって７時２０分に到着。
 
大変お天気が良くサクラは残念ながら殆どが葉桜でありましたが、絶好の学会日和？で会場に到着し参加受付を済ませた後に朝８時半の関節エコーのセッション参加の為 急いでポスター添付を開始。
 
相変わらずめちゃくちゃ硬いポスター板に、汗だくになりながら指がもげそうな位の力でピンを押し込んで何とか添付終了。順天堂大学の小笠原倫大先生の関節エコーの講演を聴講すべく急いで会場に向かいました。
  
現在の関節エコーの経験と技術 知識に満足する事なく、少しでも知識と技術を高めるべく眠い目を擦り、関節エコーで御高名な小笠原先生の講演を聴講。お話の冒頭として関節エコーの有用性と問題点を表記し、問題点としてはやはり関節エコー施行の際の対象関節をどこまで絞るか…関節エコーが１０年先行くEULARでもまだ完全に決定していないとの事。スペインのNaredo先生が提唱する⒓関節を観察するやSpanish１２やドイツのBackhous先生が提唱する７関節観察のGerman７等がEULARではメジャーとなっているとの事。
 
叉最新の話題として疼痛関節がエコーにて炎症シグナルが検出されない場合は１年後に約９０％は関節炎に至らない…日々私もリウマチ関連の研究会や講演会等で強調して報告している『炎症シグナルが関節表面に接すると骨破壊 関節変形のリスクが上昇する』事と『炎症シグナルが強い関節にはトリアムシノロンアセトニドの関節注射効果は大変高いが炎症シグナルが無い関節には関節注射の効果が低い事もお話されました。
  
最後に関節エコーをあまりされない先生方には大変申し訳ありませんが、イギリスからの報告では関節エコ－を積極的に行うリウマチ専門医としないリウマチ医では、エコーを積極的に行うリウマチ専門医の方が診断まで有意（P=0.0016)に（平均で４週間も(@_@)）早く、治療介入も有意（P=0.0007)に（平均で６週間も(◎_◎;)）早かったと報告。
   
又スペインからの報告では関節エコーを積極的に行うリウマチ専門医とそうでないリウマチ医と比してして、エコーを積極的に行うリウマチ専門医はMRI等の高価な追加検査を行う事が有意に少なく（３３％vs８１％ P<0.001)、診療回数も有意に少なく（４６％vs８４％ P<0.001)、医療費が有意に低コストであった（１１ユーロvs３０ユーロ P<0.001)と報告されており、効率的で確実的な診断と低コストに重点を置いている当院にとっては、今後も更に自信を持ってしっかりと関節エコー診療が行っていける内容でありました。

2019-05-02 20:33:00

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平成元年に医学部に入学し医師と医学を志し３０年が経過。医学の道を歩み続けた平成も今日で終わると思うと大変寂しい限りです(T_T)が…一方で私にとって平成は感謝イッパイ<(_ _)>の３０年間でもありました。今日は祝日ではありましたが平成最後の東永外来を行いました。『雨だし休日なので暇かな…』と思っておりましたが、本日は午前診察だけでしたが４０名近く(◎_◎;)御来院いただけました。
 
新元号となります明日の令和元年も休日ではありますが、引き続き外来診療いたします。平成が終わり令和の新しい年になりましても、最新で最良のリウマチ 骨粗鬆症 総合内科 抗加齢医学の診療を提供してまいります<(_ _)>。

2019-04-30 15:02:37

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４月１５日（月）から４月１７日（水）まで開催されました、第６３回 日本リウマチ学会総会 学術集会に参加 聴講 発表してまいりました！わたくしの発表日は４月１６日（火）ですが、１５日（月）に関西関節エコーエキスパートサミット代表の岡野匡志先生が生物学製剤の休薬について当院も参加しました共同研究について、ワークショップで講演されました。
 
今回の臨床研究にあまり役に立っておりません私を共同演者に入れて頂きました<(_ _)>。米国や欧州リウマチ学会でもこのテーマに近い研究発表がなされており今後は論文化される予定との事。続きまして…４月１６日（火曜）の学会参加のレポートを近日中に…報告したいのですが…外来診療がメチャメチャ忙しくて…(-_-;)。

2019-04-28 21:21:00

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Osteoporosis Expert  Meeting in OSAKAに本日参加して参ります。今回は大阪の骨粗鬆症診療のエキスパート限定？２０名にお声掛けしているセミクローズの会との事。

本会の開始が時刻が当院の午後診察の終了時間の午後７時(-_-メ)…。午後診もかなり混雑する可能性はあるも、何とかセッション２から参加したいところですが…。

2019-04-25 08:30:00

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４月１１日に近畿大学 膠原病内科講師の野崎祐史先生講演の『リウマチインターネットライブセミナー』として座長を務めてまいりました。今回はライブセミナーでの座長のご指名を受けましたが、聴講される先生方が全く見えずカメラに向かってお話しするアナウンサー的役職でありました。

   
イントロダクションと演者の先生の略歴を記載した原稿を顔を下げて延々と読み上げる訳に行かず、何とか全部原稿を覚えてカメラ目線で下を見ずに 噛まずにスピーチができました(^ ^;)。最近は生物学製剤関連のリウマチ研究会が多いですが、今回は経口の抗リウマチ薬 ブシラミン サラゾスルファピリジン タクロリムス イグラチモドについて野崎先生から御講演頂き、リウマチ治療の原点に戻り大変勉強になりました。野崎先生 主催頂きましたメーカー様 誠にありがとうございました<(_ _)>。

2019-04-23 00:40:00

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