大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

激しい揺れが起こり１日半が経過しましたが皆様大丈夫でしょうか？私の自宅も相当揺れましたが掛け時計が落ちて壊れた程度で済み、一方で茨木市や高槻市では被害が大きく水道やガス等のライフラインも復活していない様です。
  
当豊新地区も含めて今回の地震で亡くならた方もおられ心より御悔やみ申し上げると共に１日でも早い復旧と地震の終息を願うばかりです。

2018-06-19 20:38:00

コメント(0)

２０１６年８月から当院にてエコーガイド下関節内トリアムシノロン注射療法を導入して１年１０ヵ月で５００例を超えました(^_^)/。東京女子医大教授 神戸克明先生から御伝授頂いたK-Method療法を２０１６年８月に第１例目が施行され激的著効。トリアムシノロン効果に感激し当院のイチオシ治療となりましたが…紆余曲折の1年8ヶ月でありました(>_<)。
 
様々な学会 研究会にて関節注射の有用性を発表するも当初は消毒の仕方や穿刺方法に問題ありと時に悉くコテンパチにされました(T_T)。しかしここは絶対負けじと多くの関節注射関連の論文を読み、様々な先生に建設的意見を頂戴しそれらを現在の手技に大いに取り入れ現在に至りました。しかし一筋縄にはいかず、今度は関節穿刺時の注射の痛みに問題が出てきました(-_-メ)。こちらも臨床研究？を重ねて２７G穿刺法に至り患者さんの痛みの負担もかなり軽減されました。また自分で言うのも何ですが(^_^;)…
 

穿刺技術も向上しかなり難易度の高い関節も穿刺可能に(^_^)v。皆様のお蔭様で１例の感染例も１例の腱断裂例も無く大きな有害事象も認めず５００例に達する事が出来ました。関節リウマチ治療の原点は『関節破壊の予防と進行を止める事』そして『痛みをいち早く軽減する事』であり、この両方を満たすものが関節注射療法で、これらを証明する論文も数多く登場し当院のトリアムシノロン関節局注療法を大きく後押ししてくれました。

当院スタッフも関節注射療法が迅速にかつ安全に施行出来るサポート体制の構築に尽力してくれました。多くの患者さんに関節注射の激的効果を実感して頂き、又多くの喜びの声を聴くことが出来た事から、５００例越えは私にとって大変感慨深い物があります。今後は医療経済面でも大変優れたトリアムシノロン関節注射療法が普及します様 尽力して参りたいと思います<(_ _)>。

2018-06-17 10:53:00

コメント(0)

今回は総合病院での第３回目ハンズオンセミナー肘 肩 足 股関節編としてレクチャーして参りました(^_^)/。１回目は手指 手関節 ２回目は足趾と膝関節とシリーズ化し今回は最終編として大関節を中心にハンズオンを実施して参りました。
  
まずは足関節の解剖と正常所見（イラストと写真、部位別の表記スライドを作成するのにかなり時間を費やしました(T_T)）の説明から入りました。特に関節リウマチの初期症状に腱鞘滑膜炎での発症が多く→足関節の場合では前脛骨筋腱 後脛骨筋腱 長短腓骨筋腱からの発症が多いと御話し致しました。
  
やや足関節の内側は解剖が少し複雑で、横断像にて後脛骨筋腱➡長趾屈筋腱➡静脈➡後脛骨動脈➡静脈➡長母屈筋腱を横並びに描出する練習をハンズオンでは繰り返し行って頂きました。続いて肘関節の腕橈関節➡腕尺関節➡肘頭窩を描出。上腕骨外側上顆の付着部の描出まで行いたい所でしたが時間が無く肩関節へ。
  
肩関節エコーのデモの為 同病院の研修医の先生に御協力頂き、上腕二頭筋長頭腱➡肩峰下➡三角筋下➡肩甲上腕関節とスムーズにハンズオンが進みこちらも肩鎖関節➡胸鎖関節等を行いたかったですが時間切れ。股関節の描出法は当院の症例の提示に留めてハンズオンは円滑に終了。
  
生理的な正常関節をしっかり見て頂いた後は続いて、当院の関節リウマチ患者さんの各関節病変の画像写真を提示しグレースケールの評価方法や炎症シグナル部位の判定について解説。学会研究会で発表しております炎症シグナルと骨表面の隣接の重要性、骨破壊の関連性についても解説しました。
  
足関節に於いては長短腓骨筋腱の病的画像から、つい一昨日に来院された前脛骨筋腱の腱鞘滑膜炎で来院された患者さんのエコー写真を提示。即日で腱鞘内トリアムシノロン注射を行った経過も紹介しました。肘関節に於いても様々な病態を有する患者さんが来られ滑膜肥厚と可動域制限の関連性についても講義しました。
  
最後は肩関節の病的画像、病的所見について解説。僅か滑液包炎や滑液貯留を疑う時は上腕を後方に引く事で滑液包のサイズが変わり、病変がより解かり易くなることも御話ししました。
  
肩甲上腕関節が深い部位に位置する事から画像の描出や評価がやや難しい事も御話ししてきました。鑑別診断とピットフォールの解説は次回とし様々なエコー写真の提示と解説をしておりますと２時間近くも経過(◎_◎;)しておりました。今回の関節エコーの手技を実臨床に生かして頂き〇〇地域の関節リウマチ患者さんの診療の一助になればと切に願います。先生方大変お疲れ様でした<(_ _)>。

2018-06-15 00:43:00

コメント(0)

今回は神戸市長田区の医師会からオファー…ではなく、関西ドクターズ ラグビーフットボールクラブでRUGBYを１８年一緒にプレーして参りました大先輩の先生からオファーを頂き講演が決まりました。

今回は『骨粗鬆症治療の最近の話題と明日から実践できる患者様に喜ばれる骨粗鬆症診療』として１時間講演する事となりました(^^;)。公私共にお世話になったおります野瀬範久先生からは『面白い講演期待してんでぇ～』とプレッシャーを掛けられ(-_-メ)、おまけに多忙につきスライド作成が遅々として進まず(T_T)。
  
期日があと１週間に迫り、今週末は日本内科学会の総合内科専門医の単位取得の為１日講習(◎_◎;)…スライド作成間に合うのか…ナイスな笑いネタを思いつけるか…((+_+))。

2018-06-13 00:15:00

コメント(0)

６月６日に医療関連施設からリウマチに関する講演の依頼を頂きお話しして参りました(^_^)/。今回はいつもの関節エコーの有用性やトリアムシノロンの関節注射の効能の御話しは少しに留め、私見も交えて抗リウマチ薬の中でも特に生物学製剤について全般的に御話しして参りました。
  
まずは生物学製剤の抗体製剤と非抗体製剤の違い、インフリキシマブ、トシリズマブ、ゴリムマブ…これら名称の語源や識別方法について解説。生物学製剤としてこの世に最初に登場したインフリキシマブがマウス抗体とヒト抗体が遺伝子組み換えにて生成されキメラ抗体と呼ばれる語源についても解説しました。
  
キメラは実在しない『顔がライオン、体が馬』であるギリシャ神話の動物が語源である事と、『顔がおば様で体がチーター』の大阪ガメラ…じゃなくて大阪キメラが各街に点在します…のギャグに大爆笑を頂きました。キメラ抗体の抗原（TNF）に対する喰いつきが良いのを『おば様 最恐抗体』の噛みつき凄まじさに例えて話したところこちらも大いに笑って頂けました（漫談に行っているわけでありませんが(^^;)）。
  
抗体製剤でも効果が減少するような中和抗体が出来ない様遺伝子組み換えでヒト化したり、トランスジェニックマウス等を使用し完全ヒト型にしたり、最近発売されたサリルマブは更に免疫原性の強い野生マウスに匹敵するvelocimmuneマウスを用いて遺伝子組み換えを行っていることを解説。第一選択薬としてよく使用されるTNF製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ、エタナルセプト）の使い分けと各製剤の当院での位置付けについても御話ししました。
  
生物学製剤の中でも副作用が比較的少ないとされるエタナルセプトの効能や他のTNF製剤の作用機序の違い、エフェクター細胞への細胞障害のメカニズムについても解説致しました。続いて高齢関節リウマチ患者さんに頻用されるアバタセプトとノーベル賞に匹敵する大阪大学免疫フロンティアセンター教授の坂口志文先生が発見された制御性T細胞に関する最新の話題。アバタセプトが樹状細胞と細胞障害性T細胞と結合する更に上流で免疫の見張り番である樹状細胞に大きく関与し免疫を制御している御話しもして参りました。
  
また、抗CCP抗体産生に直接関わるとされるCXCR5を放出するCD28陽性Tfh細胞にも作用する為、抗CCP抗体が高値の患者さんにアバタセプトが使用される根拠も解説致しました。当院でも頻用しております抗IＬ-6受容体製剤でありますトシリズマブの効能とヒト化抗体から完全ヒト型抗体へ進化を遂げたサリルマブについても御話しました。
  
メソトレキセート非併用の状態でのアダリムマブとサリルマブのガチンコ対決した最新の論文を紹介。結果的にはサリルマブに軍配があがり、従来の抗IL-6受容体製剤の『効き目が緩やか』を払拭するほど効果の発現が早い事も紹介。高齢者のCRP高値の患者さんに是非使用したいところですが、論文の年齢層が５０歳代と若いのとリウマチの病状評価に骨破壊の目安となるX線検査が含まれていない事に少し注文を付けました。
  
メソトレキセートが使用できない高齢者の生物学製剤の選択と、高齢者の方々は元々関節機能が弱っているのに、そこに活動性のリウマチと骨粗鬆症が加わると短期間で寝たきりなる可能性があり、効果の即効性と安全性の両立ができる薬剤を期待したいと御話ししました。
  
今度は妊娠と生物学製剤の話に移りました。インフリキシマブやアダリムマブは胎盤移行性が大変強く関節リウマチの妊婦さんには禁忌であり、胎盤移行性が強い原因として抗体の根っこの部分（Fc領域）と胎盤の親和性が高い事が原因と解説。一方でFc部分を有さないセルトリズマブぺゴルは胎盤と結合しない事から妊娠希望の関節リウマチ患者さんには最も安心で、Fc領域を有するも胎盤親和性が低いエタナルセプトも次に安心である事も解説。しかし分子構造が近いアバタセプトは胎盤移行性が高く、妊娠希望の方には使用できない事も報告しました。
  
セリトリズママブぺゴルはFc部分が無いのでアレルギー細胞と結合し難く注射部反応が少ない事より、生物学製剤にアレルギー反応が出やすい人に有効。又ペグ化により分子量が小さく可溶性である➡血中濃度安定➡中和抗体が出来にくい…はずですが実際はMTX非併用では中和抗体の出現率が高く、細胞障害活性を有さない事からあくまで私見ですが他のTNF製剤よりも効果がやや低い印象である事も御話しました。続いて２０１６年の関節リウマチ治療のリコメンデーションに於いてでフェーズ１、フェーズ２で効果が無かった症例に対して…
  
フェーズ３としてJAK阻害剤を使用し著効した患者さんの症例を紹介（フェーズ２でもJAK阻害剤は使用可能です）。またJAK阻害剤効能、分子生物学的な作用機序といった基礎的な内容も御話ししました。生物学製剤と比較して帯状疱疹ヘルペスの発症が多い事と、最初にJAK阻害剤（トファシチニブ）が登場した時発がん性が懸念されましたが、結果的には現在の生物学製剤と頻度は変わらず、また当院でも投与しておりますバリシチニブは寧ろ発がん性が低い結果に。まとめとして当院の生物学製剤とJAK阻害剤の位置づけについても詳しく御話し致しました。
  
最後に当院の生物学製剤の使用状況と抗リウマチ薬の作用機序の整理、各薬剤の安全性と有効性の位置づけ、有効性と対比用効果の位置づけについても御話しました。特に当院のイチオシトリアムシノロンの関節注射は安全性 有効性 経済性を最も高い位置づけとしました(^^;)。
  
１時間の講演が『おば様とチーター』のガメラ抗体…じゃなくてキメラ抗体等要らん話が多すぎて（寧ろ面白くて解り易かったと好評頂けましたが(^^;)）７分超過してしまいました。講演終了後はトリアムシノロンの関節注射の効能や関節エコーの有用性、新規生物学製剤のサリルマブの何に期待しますか？等多くの質問を頂けました。皆様ご清聴ありがとうございました<(_ _)>。

2018-06-10 15:18:00

コメント(0)

インフリキシマブのバイオシミラーに続き、５月３１日付けで国産製薬メーカーから２番目のバイオシミラーとしてエタナルセプトＢＳが発売されました。第Ⅲ相試験では安全面と治療効果の両面が確保され先月末から本邦で発売となりました。一番の売りはメーカー品（先発品）より ４０％以上安 くなった点です。３割負担で25㎎×４回/月約１９．０００円⇒バイオシミラー１１．０００円とかなりお安くなります(^_^)/。　
➡➡

エタナルセプトは関節リウマチに大きく関与する炎症物質TNFαに対し結合するＴＮＦα受容体を遺伝子組み換えにて合成しヒト免疫グロブリンIgG のFc 部分（定常領域部分…ちょいと難しいですな(-_-;)）と融合させた蛋白であります。活動性関節リウマチに対して強い効果を発揮し、今回のコストダウンからより多くの患者様にエタナルセプトが使用される事を期待します(^_^)/。一方でエタナルセプトは生物学製剤の中でも比較手安全な薬剤であるも注意文書に…
  
本剤の投与において、重篤な副作用を引き起こす事があるので、緊急時の対応が十分可能な医療施設及び医師が使用する事。本剤の治療を行う前に、非ステロイド性抗炎症剤及び他の抗リウマチ薬等の使用を十分勘案すること。また、本剤についての十分な知識とリウマチ治療の経験をもつ医師が使用すること。…と真っ赤な文字で警告文書が記載されています。私見ですが コストダウンによって生物学製剤の使用の敷居が下がる分、知識や経験が十分でない非専門医の先生が使用され重度の副作用が出現する事も懸念しております。

しかし 重症副作用はリウマチ医の管理が十分であれば心配はありません ので、安全に治療する為には最寄りのリウマチ専門医療機関で治療を受ける事を強くお勧めします。

2018-06-08 23:17:00

コメント(0)

本邦に於ける関節エコーの臨床研究も大きく進歩しており、一方で当院で最も駆使しております関節エコーも５年過ぎますと、よりエコー所見を詳細に解析すべく現在のエコー機に加えて更に新たな最新機能を備えた新機種の導入が必要となって参りました。先週はエコーのメーカーさんに御出で頂き、最新機種の画像の美しさに感動(T_T)。今回は午後のリウマチ予約診察の合間に別メーカーさんにデモ機を持って来て頂きました。
  
とりあえず…画面がめちゃめちゃデカい(◎_◎;)。かなり見やすく画面がアーム型になっており、自由に画面を動かす事が可能で、関節穿刺する時に画面調整が大変楽になりそうです(^_^)。又リウマチ関節炎、滑膜炎の病的血管を映しだすＳＭＩ機能を搭載。一方でBモードでは軟部組織が繊細に映し出され画質的には正直最初のメーカーさんに軍配ですが(-_-;)、画面の大きさとＳＭＩ機能 穿刺の為の画面の位置調整可能からは後者さんに軍配か(>_<)。この際高い買い物ですので３社目のエコーメーカーさんにもデモ機を是非見せて頂こうかと思います。

2018-06-05 20:30:00

コメント(0)

２０１３年５月からアクセスカウンター設置以降、５年間で７００．０００アクセスを超えました(^_^)/。前回５００．０００越えが２０１７年６月でしたので、この１年で２００．０００アクセス頂きました。皆様いつも御閲覧頂き誠にありがとうございます<(_ _)>。

これからも、少しでも皆様の為になります『リウマチ疾患診療の最新情報』を始め『骨粗鬆症・アンチエイジング』『内科全般』～～『犬のソラちゃん最新情報』まで…これは要らんか(^^;）～を随時発信して参ります(^_^)/。

2018-06-04 14:02:00

コメント(0)

４回分の講演用スライドの作成が必要で、今日は何処も行かず外に出ない勢いでしたが…東永内科にスライドの一部を置いてきてしまい(-_-メ)取りに行くついでに車は使わずロードバイクで行っとくか(^_^)/。と言う事で往復１４キロの行程でしたが...
   
シャカシャカと漕いでいる内に結局東永から吹田周遊徘徊コースで３１キロ走ってしまい１０１５キロカロリー？消費しましたがかなり御疲れモードに家に戻りますとソラちゃんが…『すぐ帰って来る言うてたのに、エライ遅かったやんか(>_<)』てな感じでシッポ振って待ってくれてました(^_^)。続きのスライドさっさと作らないと(-_-メ)。

2018-06-03 18:47:24

コメント(0)

今回も医療関連施設から『関節リウマチと抗リウマチ薬 生物学製剤の使い分け』の勉強会に社外講師として招聘頂きました。

６月６日（水）と講演の日が近づいておりますが、外来診療等が多忙を極め遅々としてスライド作成が進まず困っている(-_-メ)今日この頃です。
   
今回の講演のテーマは関節エコーを用いたリウマチ診療と当院での抗リウマチ薬と生物学製剤の位置づけ…特に１０番目のバイオ製剤（バイオシミラーは除く）であります完全ヒト型抗ＩＬ-６受容体抗体製剤 サリルマブ（商品名ケブザラ®）についても御話しして参ります。最新治療薬サリルマブも淀川三区（西淀川区 淀川区 東淀川区)で当院が１番目に使用しており、大変効果が早く良いお薬で、こられ生物学製剤の使い分けを中心に講演してまいります(^^)/。

2018-06-02 15:08:00

コメント(0)