大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

今回の『第２４回リウマチ病診連携の会』の講演でスライドが多数の為 ４編に分けてレポートする予定です。前回の続きからの『第３編』を報告します。当院のメトトレキサート関連リンパ腫が３例発症し幸い全例消退するも、残念ながら新規発症の４例目は消退せず『MALT型悪性リンパ腫』に至り血液内科にて入院に至った事を報告しました。
  
そもそも悪性リンパ腫は所属リンパ節から発生しますが、前回に報告した様に肺や皮膚 消化管粘膜にもしばしば見られ、当院の患者さんも全く無症状で検診で胃カメラを行ったところ偶然にも多発性腫瘍が見つかり組織生検を施行したところ異型細胞が多数検出され、粘膜層まで浸潤。免疫染色を行ったところ…
 
CD２０陽性B細胞 CD３陽性T細胞 その他の免疫染色機から EBウイルス陰性のMALTリンパ腫と診断。即刻メトトレキサート中止にて腫瘍は縮小するも完全に消退せず、MALTリンパ腫のもう一つの要因とされるヘリコバクターピロリ菌も認められなかった事から、残念ながら悪性リンパ腫として血液腫瘍内科にて治療となりました。幸い低悪性度の為 抗がん剤は使用せず放射線治療で完治する可能性が高く少し安心しております。
 
当院の患者さんに非常に酷似した症例が昨年慶應義塾大学病院から報告されており、メトトレキサート内服中に左頚部リンパ節の腫脹と胃の粘膜潰瘍からMALTリンパ腫と診断。EBウイルス陽性 ヘリコバクターピロリ菌陽性から、メトトレキサート休薬＋ピロリ菌除菌療法にて頚部リンパ節腫大も含めて胃粘膜病変も綺麗に消退し完治した事が報告されておりました。しかし…一方では…
 
こちらは東北大学病院の先生方からの本年４月の最新の報告では…たった６カ月のメトトレキサートの内服後に胃痛が出現し胃カメラを施行しましたところ…胃粘膜に多数の腫瘍性病変が見つかり、組織生検➡免疫染色 ウイルス同定検査➡EBウイルス陰性 メトトレキサート関連 瀰漫性 B細胞型リンパ腫と診断。当院の症例の同様にメトトレキサート休薬にて縮小するも完全に消退せず悪性度の高い事から悪性リンパ腫として抗がん剤の治療を行い幸いにも腫瘍は消失したと報告しておりました。
 
MTX関連LPDの報告は多く見られますが、なかなか全体の集計するのは難しく、その真相に迫るべく、MTX-LPD究明のコアメンバーの中心的存在であります埼玉医科大学 血液内科 教授 徳平道英 先生が纏め上げ 今年の６月に総集編（２０本のレビューの総マトメ）が論文として報告されました。組織生検をガッチリ行い、病状経過 転帰 予後をしっかりフォローした２２５例のMTX関連リンパ腫について報告された論文です。①消退群 ②再発再燃群 ③残存非消退群 ④急速全身進行群の４つにタイプに分けて詳しく論評されておりました。
 
①消退群は自然治癒する一番安心なタイプですが、 ②再発再燃群は一旦消退するも半分１年以内に異なる免疫抑制剤にて再発し抗がん剤の適応、 ③残存非消退群 ④急速全身進行群は全くMTXの休薬では歯が立たず即刻抗がん剤治療が必要となるタイプに分類。これまでMTXを製造販売しているメーカーさんの報告では①の消退群が８０％、②の再発群が１０％、③＋④の残存進行群が１０％と記されていましたが…どうやら徳平先生の論文では厳しい数字でありました。発症し易い患者さんとして女性優位 平均年齢６６歳、平均罹病期間１２年、MTX平均内服期間６年、病期３以上が多い傾向と報告されています。しかしリンパ腫の予後を左右するキーワードは病理組織とＥＢウイルスを挙げておりました。
   
原発性悪性リンパ腫のWHO分類は多岐に渡りますが、MTX関連リンパ腫も同様に多種類を極めることから徳平先生は２２５例全例に組織生検施行し 詳細に組織の調査を行い６種類に分類されております。頻度別に…
EBV＋DLCBL＝EBウイルス陽性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫（当院症例①はこのタイプであったと推察されます）
DLBCL‐NOS＝EBウイルス陰性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫
CHL＝古典的 ホジキン型リンパ腫
P-LPD＝多型性リンパ腫（当院の症例③はこちらに含まれます）
EBV＋MUCU＝EBウイルス陽性 粘膜節外型リンパ腫
NS-LPD＝非特異型リンパ腫（当院の症例②はこちらに含まれます。)
 
これら６タイプの組織分類がどの様な転帰 予後の経過を辿るか①消退群 ②再発群 ③残存群 ④全身進行群に群別し各群毎の発症率、最も重要な抗がん剤（化学療法後）生存率のを詳細を報告されています。…第４編に続きます。

2019-11-16 08:31:00

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１１月２日に講演して参りましたリウマチ病診連携の会の最も重要な第３編に続く…MTX関連リンパ腫の真相に迫ります…と大袈裟なフレーズを残し実際は来年４月の第６４回日本リウマチ学会総会 学術集会の抄録作成に全精力を費やしておりました。あと締め切りまで５日ですが、なんとか滑り込みで一般演題を登録しました(^^;)。

最近多くのリウマチ患者様に御来院頂いておりますが、診断や治療が遅れたり 相当高活動性状態で来られます重症の関節リウマチ患者さんに対し即効性で一発形勢逆転を期待しサリルマブの投与を多く行っております。

今回はサリルマブ１５症例での発表で大病院と比較しますとかなり少ない症例数ではありますが…町医者ならではの詳細なフォローと治療効果の評価 サリルマブの有効性と安全性についての臨床的検討を報告して参ります<(_ _)>。

2019-11-14 08:46:00

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第１編でお話ししました関節リウマチとEBウイルスの関連について報告し、かなり横道逸れた状況から再度 MTX休薬後の関節リウマチの増悪時の安全性を重視した治療についてEBウイルスを如何に増幅させないかが重要とお話ししました。
  
TNF製剤が原則投与禁忌であり、３年間に渡ってNon-TNF製剤のトシリズマブとアバタセプトを３年間投与しEBウイルスのDNAの増幅度数とリンパ腫の発症について検証した論文を紹介。結果的にアバタセプトは経時的にＥＢウイルスを大幅に減少させなかったがトシリズマブは経時的にＥＢウイルス量を大幅に減少させ 90人の関節リウマチ患者に於いてトシリズマブの長期治療を行ってもリンパ腫は発症せず、RA患者の末梢単核球中のＥＢウイルスを増加させなかった。と結論付けておりました。
  
この安全性の文献を根拠に再活動性のLPD軽快関節リウマチに対してトシリズマブの投与にて著効(◎_◎;)し、また２年半経過するもリンパ腫の再発なく良好な経過を辿っている事を報告しました。第２例目として５２歳女性でMTX６ｍｇで寛解中に上気道炎を機会に多発的にリンパ節が腫脹。当初はウイルス感染由来の反応性リンパ節炎を疑うもリンパ節の可動域不良で表面が不整なかなり硬いしこりでリンパ腫のマーカーとされる可溶性IL-2受容体が高値に！
  
即刻でMTXを中止し、しばらく経口ステロイドホルモン剤とサラゾスルファピリジンにて粘っておりましたが…一気に関節炎が全身に波及 再燃し高活動性に加えてアキレス腱付着部炎まで併発し歩行困難な状態に。トリアムシノロンの局注療法ネタは封印の予定でしたが、歩行困難な付着部炎に局注が著効し数時間で歩行可能となったことを報告。
  
しかし局所療法では歯が立たず、全体の関節炎の鎮静化の為には生物学製剤の手を借りる必要がある状況に。ここでトシリズマブ投与の可否を血液内科のコンサルトの上 同剤を導入しましたところ２例目も著効(◎_◎;)。１年半経過しリンパ腫再発の兆候なく良好に経過している事も報告いたしました。
  
第３例目としてMTX服用中に肘に急速な皮下腫瘤が出現し短期間で増大した症例を報告。リウマチ結節の好発部位であり、超音波所見上も血流豊富な腫瘤であるもMTX中止しても消退せずより増大。MTX関連リンパ腫は所属リンパ節以外に肺 皮膚 骨髄 脊髄 陰部と体のあちこちに出現(-_-;)することもしばしばあり、基幹病院の腫瘍外科にコンサルトし生検施行頂きました。結果の写真をいただこうと思っておりますとスライドが１枚のみ到着(-_-;)。
  
自学自習で病理学を勉強せよ！とのメッセージと思い、急いでアマゾンで顕微鏡を検索。『スマホ撮影可能な顕微鏡』『２７５０円』と『口コミ4.2』が目に飛び込み『最近の顕微鏡はやっすいんやなぁ～』とワンクリックして購入し送って来たのがスマホをくっつける吸盤だけでしたとお話ししましたところ場内大爆笑(^^;)。病理医として今後転身する予定がないので、ケチって『８７５０円の小中学生観察日記用顕微鏡』を購入したお話しましたらまたまた大爆笑。
  
顕微鏡が到着したところ、かなり軽くて相当安物感が満載(-_-;)。ケチったが為に失敗したと思いきや予想以上に鮮明に病理組織がスマホ画面に映し出されました。病理組織所見として壊死組織の周囲を取り囲む様にリンパ球 組織球を中心とした炎症細胞の浸潤が見られ血管内皮細胞の腫大化を認める所見であり『リウマチ結節』と確定診断。安心してMTXを再開した事を報告。・・・ここからいよいよ本チャンのリンパ腫の真相に?迫ります！…第３編に続きます。

2019-11-12 08:16:00

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１１月３０日（土）１２月１日（日）の２日間 名古屋国際会議場で開催されます第３４回日本臨床リウマチ学会に当院の演題が採用されました！今年も幸い？事務局の御配慮？により発表日が土曜日に当たらず日曜となり、土曜の外来を閉めずに済むとホッとしております(;^_^A。さてさて今回の演題名ですが…
  
また関節注射ネタなんかぁ～い( ｀ー´)ノ！と突っ込まれそうですが、今回は足趾関節、足関節を中心に６０週間（１年３か月間）の長期間の有効性を検証し発表してまいります。たかが関注されど関注…『嘘みたいに痛みが完全になくなりました！』と多くの関節リウマチの患者さんに喜んで頂いております この『超低コストの科学の魔法（勝手に命名(^ ^;)）』であります関節注射がどれほど人様の御役に立っているか、少しでも関節注射が普及するよう 頑張って発表して参ります(^o^)／。

2019-11-10 09:21:00

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メソトレキセート関連リンパ増殖性疾患（以下MTX-LPD)をより深く理解し、当院で発症した患者さんの病状と経過をしっかり観察し考察を行い講演発表して参りました。発表当日の外来も連休前で大変混雑し、外来終了後直ぐに会場に向かいましたが『世話人会』は遅刻してしまいました。
  
予定の５分遅れで講演が開始となりました。今日はラグビーワールドカップの決勝でテレビ観戦の為？か参加される先生は少なく前回は７０名近い参加が今回は２０名程度のこじんまりした会となりました。まず日本リウマチ学会のMTX-LPDの見解としてリウマチ学会 血液学会 病理学会と３学会合同で精査していくとのコメントが出されています未だ２年しか経過していない事を報告。数年前まで血液専門医の先生が『驚愕』される事例が後を絶たない状態であった事もお話ししました。
  
本講演に於いてMTX-LPDを取り上げた理由として、当院の患者さんがMTX休薬後にリンパ腫が消退せず悪性化してしまった事と、大学病院の勤務時代は相当数の血液腫瘍の診療にあたり、難関の内科専門医試験の抄録も殆どが重症血液疾患の合併症であった事を報告としました。当院のMTX-LPDの第一例目に於いては上気道炎後に一気に右頚部リンパ節腫脹が出現し、超音波検査を施行しました所典型的な悪性リンパ腫の所見であった事を報告。
  
MTXを即刻休薬とし消退する事を祈っておりましたところ緩徐に縮小。引きが少し悪い状態でしたが何とか４週でほぼ消退。しかし今度は関節リウマチが相当悪化してしまい免疫抑制剤の再投与にてリンパ腫再発が懸念されます為、治療薬選択に難渋し血液専門医にコンサルト。『リウマチの治療は貴院にお任せします。生物学製剤の使用も問題ありません。リンパ腫が再燃した場合はこちらでしっかり治療します。』と心強い御言葉を頂けましたが…
  
基本的にMTX-LPDに生物学製剤でありますTNF阻害剤は再発のリスクが高く投与は回避すべきとされております。一方でNon-TNF製剤は安心して使用可能？なのでしょうか？その報告をしていた論文を紹介しましたがキーワードはEBウイルスでした。EBウイルスは悪性リンパ腫でありますバーキットリンパ腫の細胞の中から１９６４年に発見されたウイルスでヘルペスウイルスに属します（４型）。
  
殆どは幼少期に唾液や強い接触での飛沫感染で体内に侵入し軽い風邪症状で済みその後 終生に渡って潜伏感染を起こします。青年期から成人期に感染しますと時に重症化し有名な『伝染性単核症』を発症します。長期間の発熱や肝障害が起きますが生体内の細胞障害性Tリンパ細胞がウイルス感染細胞を撃退し潜伏感染状態に追い込みます。潜伏感染中も細胞障害性T細胞がしっかり監視しEBウイルスの増殖を制御していると考えられています。
  
ここで加齢性変化と免疫力の低下、メソトレキセートの免疫抑制にてEBウイルスの監視役であり細胞障害性T細胞の絶対数の減少と活性化の低下➡EBウイルスが増殖➡EBウイルスに感染しているBリンパ細胞が自らウイルスを産生する『溶解感染』が起こります。ここに更にリウマチ特有の慢性炎症と白血球の遺伝子発現等が絡み合ってリンパ腫が発生し悪性化すると言われています。元々EBウイルスと関節リウマチは切っても切れない関係で…
 
関節リウマチ患者さんの滑膜内にEBウイルスのDNAがしばしば検出され、またEBウイルスの核抗原の一部に対しリウマチ患者が有する抗CCP抗体が強い交差反応を示し、関節リウマチ発症にEBウイルスの感染が強く関与していると言われています。また関節リウマチ患者は、ＥＢＶに対する免疫不全が指摘されておりＥＢＶが活性化し易い状況が整っている➡健常者と比較してリウマチ患者の末梢単核球ではＥＢＶ-ＤＮＡが１０倍も増加する事が報告されています。…第２編に続きます。

2019-11-08 08:25:00

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2019年10月末で通院中の関節リウマチ患者さん361名中、先月より微増し現在108名の方に生物学製剤（＋JAK阻害剤）を投与しております。昨年の同時期（2018年10月末で６０名）から５０名近く増加しております(医療経済的には喜べる話ではありませんが…。(-_-;))。

各生物学製剤の使用状況は下記の通りです。ETN-BS（エタネルセプトバイオシミラー®）が当院の処方数第１位となっておりますがしっかりと関節局注療法と抗リウマチ薬と併用すれば通常の半量か4分の1量➡一般的な生物学製剤のコストの３分の1～６分の１（３割負担で１１,０００円/月～５,５００円/月）の費用で著効し関節エコー寛解が持続する患者さんが多数おられます。次に骨破壊や骨粗鬆症の予防効果も有し、対費用効果もETN-BSの次に優れた抗IL-6受容体阻害剤のアクテムラ®の処方数第２位も揺るぎない状況です。

* ETN-BS＝エタネルセプトバイオシミラー®３１例　TCZ＝アクテムラ®１６例　JAK阻害剤１５例＝内訳（オルミエント®９例/スマイラフ®５例/ゼルヤンツ®１例）　SAR＝ケブザラ®１２例　GLM＝シンポニー®１１例　ADA＝ヒュミラ®９例　ABT＝オレンシア®７例　ETN＝エンブレル®４例　CZP＝シムジア®３例　IFX＝レミケード®０例 *

新規純国産型 経口JAK阻害剤で安全面ピカイチで治療効果も予想以上に早い（私見ですが）スマイラフ®と新規抗IL-6受容体製剤のケブザラ®も効果の発現が早い事から最近処方数が両剤とも増加傾向にあります。関節内局注療法も目標１０００関節投与達成し『色々と御批判や御助言を頂き、大きな合併症無くここまで来たなぁ～』と余韻に浸る暇もなく…

気が付けばあっという間に穿刺関節数が１１５０関節を超し、より腕に磨きをかけて？関節注射を行っております。時々でありますが、関節注射の見学とレクチャーをして欲しいと言った嬉しいオファーを頂いております(^^)v。関節注射に興味の無い方も多くおられますが、安心安全で大変安価でより効果的な関節局注療法が広まってほしいですね。 

2019-11-06 08:43:00

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ラグビーワールドカップ２０１９は日本代表が次々と格上のアイルランド、スコットランドを撃破する快進撃で予選プール全勝１位で突破。悲願のベスト８を成し遂げ日本全国が歓喜の渦に包まれました。残念ながら準々決勝で南アフリカに敗れましたが、日本ラグビーは素晴らしい活躍で多くの希望と勇気を与えてくれました！
  
最終で優勝-南アフリカ 準優勝-イングランド ３位-ニュージーランドで終幕となりました。世界最高峰のラグビーマッチが４年先まで見られないのは寂しい限りですが、２０２３年のフランスで開催されます第１０回ラグビーワールドカップでの更なる日本ラグビーチームの進化を楽しみにしております(^_^)/。さぁ～余韻に浸りながらリウマチ学会の抄録の最終仕上げをやりますか…(-_-)。

2019-11-04 12:12:53

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第２４回リウマチ病診連携の会に備えて、町医者なりに少しでも問題となっておりますメトトレキサート関連リンパ腫（LPD）を深く理解すべく…基幹病院にコンサルトし生検頂いた当院のLPD疑い患者さんの病理結果を問い合わせましたところ…
   
送って頂きましたのが『そのまんまスライド』(-_-;)…ウチには病理検査室も顕微鏡もないんですけど(-_-メ)…しかしご提供頂いた病理標本を『写真等を楽してスライドにコピペせず自学自習で頑張りなさい！』とのメッセージだと思いAmazonで格安の顕微鏡とスマホ写真撮影用グッズを急いで購入。かなり安い買い物だったのでリウマチ病診連携の会に出せる程の写真は撮れないだろう…
 
と思いきや…思った以上にそこそこ鮮明にスマホ写真に病理組織画像が映し出されました(^^)/~~~。リウマチ専門医から➡にわか病理医として転身？し外来診療の合間を縫って病理組織所見と文献とを睨めっこしております(@_@)。
  
しかし…まさか町医者リウマチ医がプレパラートと顕微鏡を使って『にわか病理医』になるとは思いませんでしたが、超音波のリンパ腫の所見と生検頂いた基幹病院の病理診断所見とをしっかり見比べてＭＴＸ関連リンパ腫の理解を更に深め 最新の文献と共にしっかり勉学に励み１１月２日の講演に臨んで参りたく思います<(_ _)>。

2019-11-01 08:53:00

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オールブラックスｖｓイングランド戦に続き、前回準々決勝でフランスに大逆転勝利をおさめたの欧州王者のウェールズvs日本ラグビーをノートライに封殺した南半球王者の南アフリカ戦もテレビに噛り付き見ておりました。両チーム一進一退で『ペナルティー我慢比べ大会』状態でフォワードも巨漢選手同士が激しくぶつかり合う肉弾戦に。両チーム共にトライ無く 前半はペナルティーキック戦でしたが…
  
後半にゲームが動き出し南アフリカが先制のトライ＋キックで７点追加。しかし直後に負けじとウェールズがすぐさまトライとコンバージョンキックで＋７点と追いつき、再びフォワード肉弾戦＋ペナルティ我慢大会に…。オフサイドにノットリリース オーバーザトップ コラプシングと両軍共ペナルティ連発でしたが…最後の最後にペナルティーが１つ少なかった南アフリカに軍配。ペナルティーキック３点の僅差で南アフリカが準決勝突破し、正しく五分と五分の戦いでした。さて決勝戦で優勝するのはイングランド？南アフリカ？

2019-10-30 08:34:00

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日本ラグビーの快進撃に刺激され、ラグビークラブチーム引退前に気持ちだけ蘇り（ボロボロの関節と古傷は蘇らず）調子に乗ってスピード上げて走っておりましたら軽い肉離れを引き起こしてしまいました(T_T)…。走れない辛い生活を過ごす一方で、その時間をスライドや抄録作成に振り替え 少し時間に余裕が出てきております(^^;)。勿論ワールドカップの試合も自宅に籠り齧りついて見ておりました。準決勝のニュージーランドｖｓイングランド戦は開始早々からオールブラックスの『ハカ』に対して挑発するようにイングランドがV字型の陣形で取り囲み、かなり異様な状況で開始となりました。
   
イングランドのディフェンスは想像を絶する程激しく、いつものオールブラックスの試合を全くさせず、イングランドがターンオーバーを連発し相手のペナルティを誘う展開に(◎_◎;)。ペナルティキックで点数を重ね、かつて未勝利のオールブラックス初めて撃退しイングランドが決勝進出(@_@)。今回はイングランド代表率いているエディHCは、前回のワールドカップで日本代表を率いて南アフリカ戦を勝利に導き本当に名将ですね(^^)。１０月２７日は日本代表を破った南アフリカｖｓウェールズ戦を楽しみにしております(^^)v。

2019-10-29 08:42:00

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