大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

６月１５日（土）をいやいやながら全日休診とし、６月１４日（金）の夜診察終了後、新大阪に直行し夜遅くに横浜に到着。会場のパシフィコ横浜まで徒歩１０分程のビジネスホテルに宿泊しスライドの最終チェックと明日朝イチ発表に備えて一人予行演習を行いました。
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会場のパシフィコ横浜は爽やかな海風を感じる非常に風光明媚な場所ですが、発表朝は超大雨状態(-_-;)。傘をさしても横殴りの風と雨で会場につくまでの１０分でもう一帳羅のスーツもビショ濡れ状態(T_T)に。会場到着後は急いで参加登録とPCチェックを済まし発表会場へ
  
朝イチの口演セッションでもあった為？か口演会場は閑散としており(-_-;)、５０～６０名入る会場にわたしの発表直前は１４～１５人？位で前回の骨粗鬆症の講演会で７０名近くの前でお話しただけに大変お寒い(◎_◎;)状況でした。
  
しかし抗加齢医学分野でも如何に高齢関節リウマチ患者さんの早期病状評価、早期治療介入により関節変形の抑止➡リウマチ患者さんの健康寿命の延伸は間違いなく今後重要となる為、前半は関節エコーの有用性についてお話して参りました。座長の先生方も含め会場の殆どの先生方は関節リウマチの事をあまり御存じではないので、基礎的な内容からお話しました。
  
解剖学的なお話と超音波解剖、関節リウマチの基礎的病態とそれらを関節エコーでどう観察できるかのお話もさせて頂き、何故？いま関節エコーが必要なのか…。僅かな変形が高齢関節リウマチ患者さんのADLを低下させる危険性とそれを早期に発見するのが関節エコーであり、骨破壊の進行や変形の抑止を短期間で解消可能であるのがトリアムシノロンアセトニドの関節注射である事を後半お話しました。
  
たった１回の関節注射で、２年３年と局所療法を行った関節が再燃する事なく関節エコー寛解が持続する事が実臨床で大変多く見られることを自験例と共に報告。一方で伸筋腱や靭帯 血管 神経等が複雑に絡み合っている部位の関節に局所注射を行う難易度の高さと関節エコーがそれを解消してくれる事も動画を用いて詳しく解説しました。又高額な生物学製剤に負けない骨破壊抑止効果があると報告している文献を専門用語を解り易く書き換えて報告して参りました。

トリアムシノロンアセトニドが著効する一方で高齢リウマチ患者さんに特有の副作用として糖尿病を有する場合、局所注射でも血糖が上昇する事と、文献の報告ではステロイドの局注でも若干骨密度が減少する注意点も紹介しました。制限時間ピッタンコで発表は終了(^_^)/。発表後はフロアから残念ながら質問はありませんでしたが、座長の先生方にはかなり新鮮だった様で、『関節リウマチの発症前はどの様なエコー所見か』 『各関節部位によって治療効果は異なるのか…』等々の御質問を頂けました(^ ^)v。

続いて聴講して参りました内容を一部？紹介したいところですが、大変多忙である為、できるだけ早くに…

2019-06-18 00:43:00

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５月２５日（土）の『第２回北大阪骨を考える会』に続き６月２０日（木）に『膠原病 Osteoporosis management seminar』講演が決定いたしました。今回は専門医の先生を対象にした講演会との事で、今週末も文献の検索とスライド作成の為 狭い書斎に籠っております。
 
前回の『第２回北大阪骨を考える会』の主催メーカー様から多くの先生方に『面白くて解り易かった』と御評価が頂けたとお聴きし、『笑いネタ連発？』がウケ、理解が深まったかと喜んでおりましたが…今回は御高名な先生が多くを占めるとの事で、お笑いネタ系は一切封印(-_-メ)し『真面目一徹 エビデンス重視の内容』で講演して参ります。
  
多くの文献を集め まとめてスライド化しより解り易い構成でスライドを作成するのは相当な時間(◎_◎;)を要します。しかしスライドを作成し文献を通し改めて知識の整理と認識不足であった部分を補充する事ができ学識向上にはもってこいであります(^_^)/。

尚、６月２０日（木曜）は上記講演の為 午後診察は１８：００までとさせて頂きます。ご不便をお掛けし誠に申し訳ありませんが、ご理解とご協力の程 よろしくお願い致します<(_ _)>。

2019-06-12 01:11:00

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関西の関節エコーのエキスパート？が集合して議論を行う関西関節エコーエキスパートサミットにて毎回発表しておりましたが、今回は東永外来診療が多忙である事と、他の講演会のスライド作成に時間を費やしてしまい…参加聴講のみの予定でありました。しかし急遽小児リウマチの権威でありますM先生からコンサルトを頂き…
 
急遽症例検討として発表する事になりました。…時間的にアップアップで(-_-メ)、当日間に合うか微妙な状況でしたが、原因が確定されない両膝痛で困っておられる患者さんの為にもスライド作成と文献検索を行い会場の阿倍野ハルカスに行って参りました。当日は過去最高の７０名(◎_◎;)関節エコーエキスパートの先生方が大集合されておりました。
  
発症が１０歳と大変若く特発性若年性関節炎を発症。色々な医療機関で精査するも当初原因が不明で、小児リウマチのM先生にて診断が確定し治療後暫く経過良好であるも２０１４年に顕著な両膝関節炎を発症。メソトレキセレートにて病状改善し血液の炎症マーカーも正常化。
  
その後経過良好であるも再び１６歳にて両膝関節痛が再燃。CRPやMMP3といった炎症マーカーが正常に関わらず両膝関節に水腫が出現。基幹病院にて膝MRIの精査いただきましたが、造影剤アレルギーで炎症の詳細な状況評価が難しく、膝蓋骨の内側に遺残した滑膜ヒダの障害（タナ障害）が痛みに合併している可能性があるのと関節水腫が顕著でリウマチ由来の痛みも否定できないと放射線診断科の先生がコメント。
  
タナ障害かリウマチ膝かの鑑別に迷われたとの事で、M先生から当院の関節エコーにて膝関節の評価のご依頼を頂きました。患者さんは１６歳とまだ若くご両親も大変心配されておりエコー検査にチョイとプレッシャーがかかりましたが…。伸展屈曲にて膝関節の痛みが強く左≪右膝痛との事。詳細に関節エコー施行しますと膝蓋靭帯付着部炎は認めず、関節エコー上 側副靭帯や半月板に異常無し。3月のMRI検査の時と比して関節水腫は軽減するも、炎症シグナルを検出しない関節内の滑膜の絨毛増殖を示唆する所見を得ました。
  
膝関節はエコーの深達度が深い為、なかなか炎症シグナルを検出するのが難しく、絨毛増殖が現在に痛みと直結するかどうかは不明であり叉タナ障害に詳しくない…と言うよりもリウマチ内科医では出くわした事のない『タナ障害』の病態解明に私の親友であり整形外科名医のH先生に直接診療を依頼（偶然患者さんの御自宅と大変近い距離でした(^_^)）しました。結果はタナの部位に試験的にキシロカインを局注すると激的に病状が改善したとの事。
  
私の関節エコー所見と整形外科名医のH先生のご診断を併せますとやはりタナ障害＋炎症のピークは越えた関節滑膜炎の合併病態と推察し、年齢もマダマダ若くスポーツも積極的に行いたい希望から治療方針として関節鏡にてタナ障害となる内側滑膜ヒダの切除と関節滑膜炎の状況にて滑膜切除し膝関節内をクリー二ングする事を提案しましたところ...多くの先生から御意見を頂戴し最終的に関節鏡の施行と滑膜切除の治療方針が確定しました。

この様な会にて多くのエキスパートの先生方と共に難しい症例に対しディスカッションを重ねて解決策を得る。そしてそれを困っておられる患者さんに役立てる事…これほど有難い事はなく、御教授頂いた先生方と会を企画して頂いておりますメーカー様に深く感謝申し上げます<(_ _)>。早速週明けから関節鏡手術の段取りを早急に行って参ります<(_ _)>。

2019-06-08 15:49:00

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なるべくならメソトレキサート＋超格安のトリアムシノロンアセトニド関節注射にて構造的寛解、関節エコー寛解に持っていきたいところですが…中等症以上の初診転医患者さんも多く来院され生物学製剤を使用する方が増加傾向に。2019年5月末の時点で９０名に達しました。医療コストを考えますと投与患者さんが増える事はあまり喜ばしい事ではありませんが…生物学製剤療法が必要な方にはそれぞれの病状に合わせて下記薬剤を使い分けをしております。

（*ETN-BS＝エタネルセプトバイオシミラー TCZ＝トシリズマブ JAK＝トファシチニブ/バリシチニブGLM＝ゴリムマブ ABT＝アバタセプト ADA＝アダリムマブ SAR＝サリルマブ ETN＝エタネルセプト CZP＝セルトリズマブぺゴルIFX＝インフリキシマブ*）
品薄状態が続き漸く供給が追い付いて参りました低コストのETN-BSを更にコストカットで半量投与にてエコー寛解に至る患者さんが急増中(^-^)/。生物学製剤ナイーブの（使用経験が無い）方にETN-BSがかなり奏功しております。又経口JAK阻害剤でありますバリシチニブと新規の抗IL-6受容体製剤のサリルマブも増加傾向にあります。どの生物学者製剤もそれぞれ特性を有し全て良い薬ですが、各患者様のリウマチ病態 年齢 臓器障害 既存肺病変 内科基礎疾患 社会的背景に合わせて『安全第一 効果第二 価格第三』（ホントは価格第一にしたいですが(^ ^;)）を軸に今後も最善のリウマチ治療を提供してい参ります。

2019-06-04 00:35:00

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毎週末とゴールデンウィークのほぼ全てをこの講演会のスライド作成と文献検索に費やし、満を持して発表してまいりました。前半は中手骨ＭＤ法による骨粗鬆症診療の限界とＤＸＡによる腰椎/大腿骨骨密度検査の重要性のお話を。後半に骨粗鬆症治療の最新の話題と薬剤投与の位置づけについてお話してまいりました。
  
当初３０～４０名程度の実地医の先生方参加される予定でありましたが…なんと当日は７０名(◎_◎；)の先生方が参加され（勿論私が集客した訳ではありませんが…）会場は満員御礼状態でした。『若輩のわたくしが先生方よりも高い所でお話しするのは大変恐縮でありますが…』と冒頭でご挨拶を行い講演開始。
  
骨密度の測定も大事ではありますが、その前に最も寝たきりの危険因子となり得る既存椎体骨折…特に無症候性椎体骨折➡『いつの間にか骨折』の病態の危険性 放置する事で待ち受ける不幸な転帰と、早期発見の重要性についてお話致しました。
  
骨強度は骨密度が７０％骨質が３０％であり、糖尿病や慢性疾患 ステロイドを含めた一部の薬剤の長期服用に因って骨密度が正常でも骨折してしまう事、その対応方法についてもお話ししました。また従来の方法であります簡便な中手骨によるＭＤ法の骨粗鬆症診療の限界➡過小評価 過大評価の可能性を当院に於ける自験例の範囲で報告しました。
   
中手骨の骨密度が高く脊椎の形態変化が無い為経過観察として、本年１月に当院に導入したＤＸＡにて腰椎 大腿骨頸部 近位部の骨密度を測定致しますと…驚くほど危険水域の骨密度状態に(◎_◎；)。急いで治療開始した方が約３０名おられ、そのうちの８名が重症骨粗鬆症であった事を報告。一方で中手骨の骨密度が大変低値で年齢８２歳と高齢であるとの先入観からガイドライン通り骨粗鬆症のお薬を服用頂きＤＸＡにて正確に腰椎と大腿骨の骨密度を測定しましたところ…
  
今度は逆にお釣りが出るほど骨密度が大変高く(◎_◎；)、副作用が無かった事で御赦しいただき骨粗鬆症治療薬を中止した方も３０名以上(-_-メ)おられた事も報告致しました。これらの過小評価 過大評価 治療の遅延 不要な治療介入の回避の意味でもしっかりとした骨粗鬆症検診 正確なＤＸＡによる骨密度測定の重要性を御話ししました。
   
しかしＤＸＡの骨密度測定機器が大変高価である点、かなり器械が大きすぎてクリニックのレントゲン施設のスペース上設置が難しい点…当院で設置スペースは確保するもレントゲン室の入り口から器械が搬入が出来ず、全部バラしてレントゲン室内で３日かけて組み立てて頂いたエピソードも紹介しました。DXAによる骨密度検査の普及と検診の充実化の為 基幹病院であります淀川キリスト教病院や済生会吹田病院とのＤＸＡ病診連携の構築の重要性についてもお話しいたしました。
  
続いて後半に骨粗鬆症治療の最新の話題についてお話してまいりました。高血圧はコレステロールを下げるお薬は１０年２０年内服しても効果は持続しますが、骨粗鬆症の治療薬は抗ＲＡＮＫＬ抗体製剤でありますデノスマブ以外は効果が減弱するかビスフォスフォネート製剤の様に長期服用に伴い副作用が出現しやすい観点から休薬が必要となる場合があります。
  
またビスフォスフォネート製剤に於いても様々な剤形、異なった治療効果を有し 各治療薬の特性を生かした使い分けの重要性についてもお話ししました。次に重要となるのが骨粗鬆症治療薬の効果判定です。高血圧 糖尿病 脂質異常は血圧測定や血液検査で簡単に治療評価ができますが、骨粗鬆症の治療は効いているか簡単に評価は出来ず、又 同じ薬剤を評価を行わないまま漫然と投与されているケースも時に見られます。
  
骨強度の改善評価に最も重要なのはやはりＤＸＡによる腰椎 大腿骨頚部 近位部の骨密度の推移です。治療中にも関わらず低骨密度で停滞する場合や、逆に骨密度が減少する場合は治療薬変更の適応となります。また治療を行っているにも関わらず新規の『いつの間にか骨折の新規出現』や『既存の椎体骨折の進行』を認める場合は薬理作用の異なる薬剤に変更が必要となります。また病状の進行に応じて即刻効果のある薬を選択することも重要とお話いたしました。
  
先発ピッチャーでも骨密度の増量効果が見込めない場合、骨粗鬆症の診断時点で相当重症であり従来の薬剤では効果発現が間に合わない場合、クローザーとしてのデノスマブにスイッチする前にスーパーセットアッパーとして是非とも使用したい抗スクレロスチン抗体でありますロモソズマブについて最新の文献を含めてたっぷり御話して参りましたが…ブログの掲載容量の問題から後日レポート致します(^O^)／。

2019-06-01 08:08:00

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毎年演題を採用して頂いております第１９回 日本抗加齢医学会にて今回も採用いただきました。今回はパシフィコ横浜で開催され遠方での発表ではありますが、東永診療に役立つセッションも多く聴講してまいります。『抗加齢医学』から様々なジャンルの発表がなされますが、昨年から『免疫・炎症』部門が設立されました。『抗加齢/アンチエイジング』の主旨とはちと異なりますが『骨破壊 関節変形』の運動器障害の予防の観点から関節エコーの有用性について報告してまいります。
 
ついでに高額な生物学製剤に負けない骨破壊予防効果を有する格安のトリアムシノロンアセトニドの局所注射の有用性を、リウマチ関連と異なる学会でありますがこちらもしっかり宣伝してまいります(^ ^)/。できれば日曜発表にして欲しいところで、土曜は東永を閉めたくはありませんが…６月１５日（土曜）は休診とさせていただきます。ご理解とご協力のほどよろしくお願い致します<(_ _)>。

2019-05-29 13:53:00

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毎年演題を採用していただいております日本リウマチ学会近畿支部学術集会が今年で２９回目を迎えます。

今年も是非患者様の為に成り得る？当院の町医者研究の演題を登録したいところですが…〆切まであと５日(T_T)週末までに何とか抄録を作成しなければ…。

2019-05-26 09:54:00

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５月２５日（土曜）に骨粗鬆症の研究会にて講演して参ります。ＧＷと週末のほぼ全てを割いて(+_+)多くの最新の文献を元に９０枚近いスライドを作成。骨粗鬆症治療に於いて大きな変革をもたらす可能性のある抗スクレロスチン抗体についてお話して参ります。
 　
当院が最も得意とする分子標的治療が、骨粗鬆症領域に於いても抗ＲＡＮＫＬ抗体である『デノスマブ』に続いて抗スクレロスチン抗体『ロモソズマブ』として登場。重症骨粗鬆症患者さんの低骨密度 易骨折性の危機たる状況を救う救世主として期待しうる薬剤であります。スクレロスチンの基礎から実臨床、自験例を通してロモソズマブの使いどころ 注意点等を多くの『権威ある論文』の報告も含めて講演して参ります<(_ _)>。

2019-05-22 00:49:00

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５月１２日（日曜日）、今日も激熱でゴールデンウイークに何処にも行かなかなかった（行けなかった？）分 映画でも見に行きたいところですが…平日は外来が超多忙で学会や講演会のスライド作りが週末に持ち越し状態(-_-メ)に。５月２５日の１時間講演に備えてスライド作成中…。
  
２０１５年８月に骨粗鬆症の専門資格である日本骨粗鬆症学会 認定医を取得し骨密度測定を中手骨MD法を採用叉、胸椎腰椎X線を用いた形態骨折の判定にて骨粗鬆症診療を自信を持って行っておりました。大阪市の骨粗鬆症予防検診の担当の方々とさんざん議論したこともありましたが…（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/349）やはり中手骨と胸腰椎X線では全ての骨粗鬆症患者さんの予防治療ができないと痛感(T_T)。あくまで当院の自験例ですが、３分の２はこれまでの骨粗鬆症診療で問題なかったのですが、３分の１は治療に影響を及ぼしました。
  
中手骨と胸腰椎X線では全く異常無しでも いざDXA法を用いて腰椎や大腿骨の骨密度を測定するとかなり低骨密度(◎_◎;)であり、幸い骨折を引き起こす前に治療開始出来た患者さんから、中手骨の低骨密度と年齢を考慮し治療するもDXAではかなりの高い骨密度を認め投薬を中止(-_-メ)した方も多くおられました。講演会でもこれらを報告し最善の骨粗鬆症診療を考えて行きたいと思います。自治体の骨粗鬆症検診の担当の皆様 わたくしが間違っておりました事を重ねてお詫び申し上げます<(_ _)>。

2019-05-18 08:31:00

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３月～４月は毎週か各週のペースで発表や講演があり、外来診療も超多忙であった為 かなりヘロヘロ状態でしたが…４月末から漸く落ち着き学術活動も５つ更新しました。

しかし、５月末から６月下旬まで骨粗鬆症の講演や日本抗加齢医学会での口演発表、関西関節エコーのエキスパートサミット（ＳＡＫＵＲＡの会）での発表（演題考案中）等、まだまだスライド作りは続きそうです(-_-メ)。

2019-05-15 00:16:00

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