大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

平成３０年度の学会 研究会等の発表もすべて終了致しました。昨年は２４程発表を行い、今年は量より質を目標に学術活動を行う予定でしたが質の向上は余りなく(^ ^;）２３の発表を行いました。（http://www.touei-clinic.jp/original47.html）



来年こそはより内容を向上させて、示唆に富む症例報告や患者様の為になる町医者臨床研究調査等を発表して参ります<(_ _)>。

2018-12-17 00:14:00

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１１月２２日（木曜）関節エコーエキスパートサミットとして、済生会中津病院 リウマチ膠原病内科部長の中澤 隆先生が発起人となり第１回MSKUS(musculoskeletal ultrasonography) 自由討論会が開催され、ディスカッサーとして招聘頂きミニ口演発表して参りましたぁ！『ダウンタウンの滑らない話』をモチーフに各関節エコーのエキスパートが（私だけはちょっと異なりますが(-_-メ)）司会の中澤先生の振るサイコロで名前が出たら発表するという今までには全く無かった関節エコーの討論会でした。
 
ディスカッサー５名が中心に位置しオブザーバー兼ご意見番として大阪市立医療センター総合診療科 リウマチ科部長の後藤仁志 先生がその後方に着座され、発表したディスカッサーの先生に対して周囲を取り囲むリウマチ専門医の先生方がガンガン質問や意見を述べて大きな笑いを以って会は進行。
 
当院としましては超早期関節リウマチに対しての関節エコーを用いた早期診断の取り組みと僅かな関節腫脹や関節炎が骨破壊や変形に繋がる可能性があり、関節リウマチの最新治療のRecommendationに記載されている関節注射の取り組みを滑らないネタと共に紹介。関節穿刺の最も課題となる穿刺時の痛みを３０G針で試みている事を報告しました。
 
下地の治療がしっかりしているとトリアムシノロンアセトニドの１回の関節内注射にて穿刺関節の７０～８０％は再発無く局所寛解の持続が可能であると論文の報告も含めて報告。また、健常者の中にも病的では無い正常を超える滑膜肥厚や炎症シグナルらしき偽陽性のピットフォールが多く存在し、関節リウマチの病変か生理的病変かの明確な診断基準が必要では？と提起した最新の文献も紹介。
 
ほんの僅かな１ミリ～２ミリの足趾中足骨と基節骨の滑膜肥厚に因る段差が変形の始まりの可能性があり、この段差をトリアムシノロンアセトニドの関節注射にて早期に治療介入する事で変形抑止の可能性を『滑らない』様に東淀川区の御当地ギャグを含めてお話し皆様から爆笑頂けました。
 
またやや古い文献ですが２０１１年にパブリッシュされた関節エコーガイド下でトリアムシノロンアセトニドの関節注射を行う事でリウマチ治療全体の効果が上昇し、寛解率が上がる事で医療機関への受診期間が延長され、それに伴い年間の医療費の抑止に繋がったと言う『正に当院を目指す医療』を記した内容を紹介しました。
 
一方で文献に掲載された関節穿刺の写真がかなりグロテスクであり２１G 0.8㎜の太い穿刺針を使用(◎_◎;)しても有意に関節穿刺時の痛みが軽減した？？驚く内容も紹介。是非ともこの研究に３０Gの針を用いて臨床調査していただきたかったですが…。
 
多くの学会で発表（宣伝？）して参りました関節注射＋メソトレキセートの併用療法が生物学製剤治療に引けを取らなかった文献だけでなくMRI画像上でもトリアムシノロンアセトニドの関節注射が滑膜炎の抑止効果も得られた事も報告。会場に於いて関節注射について積極的な議論が交わされ、色々と御助言や穿刺の工夫等を御教示頂けました。
 
５演題がサイコロの名前順に口演発表され司会の中澤 隆先生の軽妙なトークの下笑い満載で会は大盛況の上終了しました。大変画期的会であり大変面白く大変為になる会でありました。次回叉開催される事を期待したいところです。会の進行から司会、会の構成 各先生方への御配慮等 御尽力頂いた中澤先生と共催頂いたメーカー様には心より感謝申し上げます<(_ _)>。

2018-12-07 00:32:00

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本年ラストの学会発表でもあります『第３３回日本臨床リウマチ学会』のスライドを練り上げて作成して参りました。７分口演３分質疑応答というのが通常の一般演題ですが…今回は登録演題が多い為？か６分口演３分質疑応答に変更されていた事を発表前日に知り(◎_◎;)…今更スライドを減らすこ事もできず、口演のスピードを速くして乗り切る方針としました(^-^;)。
  　今回は新規生物学製剤 サリルマブとトリアムシノロンアセトニドの関節内注射の同時投与にて短期で構造的寛解に至った１例として報告。緒言としてSaｒiｌumabはトランスジェニックマウスを用いた技術にて精製された膜結合と可溶性のIL-6受容体の両方に結合する完全ヒト型受容体製剤で、従来の同製剤に比して早期の至適濃度への達成とIL-6受容体抗体の親和性が高い可能性から効果の早期発現が期待される薬剤として紹介。
 
即効性のSaｒiｌumabを使用せざるを得なかった患者背景（他院での治療を自己中断され再発→既存の急性の脂肪織性肝炎をベースとした肝障害でメソトレキサートが使用できず）と来院時に既に両手関節の軟骨破壊が進行状況を説明。関節エコーでも強い炎症シグナルを認め早急に治療介入が必要な状態に。
 
一方で肝障害が中等度以上の為、ただでさえ肝障害を来しやすい抗リウマチ薬を選択するのは難しく、この肝機能の状況下でメソトレキサートの使用は困難と判断し初期治療としてサラゾスルファピリジンと右手関節へのトリアムシノロンアセトニドの局所注射療法を行うも…病状はすぐに再燃。また肝障害が更に悪化しサラゾスルファピリジンに因る肝障害として同剤を中止し肝障害は改善するも一気に関節炎が全身に波及(◎_◎;)。歩行障害まで来したこの状況を打破すべく生物学製剤を…
 
としたいところですが、抗リウマチ薬が使用できていない野放しに近い燃え滾る関節内はサイトカインやリガンドが溢れんばかりの状態ですので、ここに生物学製剤の単剤を投与しても即効性の効果は期待できません。抗リウマチ薬が使用できない現状を考慮しますと…ここは当院イチ押し治療のK-Method療法を敢行！又生物学製剤として即効性に効果発現が期待出来得るSaｒiｌumabを選択。
 
関節内の炎症シグナルもK-Method療法２週間後には全関節に於いて消滅し、関節注射を行っていない関節にも同じ効果が出現。可動域制限となる滑膜肥厚も追随して軽快し１４週の時点でも関節症状の悪化は認めず 経過良好に推移。関節炎の推移を表すDAS-28ESRもサリルマブと関節注射の同時投与を機会に一気に低活動域へ。
 
考察としては抗リウマチ薬を使用せず生物学製剤の単剤のみで短期間で寛解導入が可能となった理由としてSaｒiｌumabの特性である効果発現の速さを最新の文献の報告を引用して報告。またIL-6は多すぎると関節破壊に繋がりますが、IL-6そのものには肝臓保護作用を有す事から抗IL-6受容体製剤でありますトシリズマブや本薬剤を使用しますと肝障害を引き起こす可能性もあり（全体の副作用報告で肝障害は７％とやや高率）。幸い本症例では肝障害は悪化しませんでしたが引き続き肝機能のモニターが必要であると考察しました。
  
最後の考察として神戸克明先生の執筆されたK-Methodの文献を提示の上、今回著効した一因としてサリルマブのIL-6受容体に対する親和性と血中濃度の速やかな上昇に加えて、超強力な抗炎症作用を有するトリアムシノロンアセトニドの関節注射の相乗効果にて高活動性の関節リウマチを鎮める事ができた可能性についてお話し６分２秒で無事？終了しました(^_^;)。発表後はフロアから関節注射の具体的な投与量や回数制限について御質問いただき、座長の植木 幸孝先生からK-Method療法の有効性につきまして御質問いただけました。次回はキチンと時間を確かめ余裕を持って発表致します<(_ _)>。

2018-12-01 00:16:00

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休日の合間の１１月２４日土曜ですが、外来がかなり混雑するかと思いきや…お天気も良く、周りは３連休で行楽日和の為か？さほど外来も混雑せず午後１時過ぎには終了。これなら今から学会行っても間に合うかも(^^;)と思いましたが用意も中途半端でしたので一旦家に帰り夕方の便で東京に向かいました。
  
私の発表は１１月２５日（日曜）の午後２時開始の最終セッションであり、日帰りも可能なのですが…折角の東京往復ですのでしっかり観光(^_^)/…じゃなくてしっかり御高名な先生方の教育講演を聴講して参ります<(_ _)>。

2018-11-25 00:10:00

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一般演題のセッションが設けられた第２回目以降 毎回当院の演題を採用頂いており<(_ _)>、今回で６回目の発表となりました。内容が不十分でコテンパチにされた事もありましたが懲りず町医者症例を発表して参りました。
  
当日は関西の関節エコーのエキスパートが約５０名が集結し(◎_◎;)、三重大学 リウマチ膠原病内科の中島亜矢子教授まで参加頂きました。症例は５演題が採用され、私は最後の発表となりました。
  
関節リウマチに於いてしばしば引き起こすアキレス腱付着部炎は抗リウマチ薬に反応するも時に疼痛により歩行困難を来します。同じアキレス腱炎でも関節エコーの所見が異なり、疼痛に比して炎症シグナルが検知できない？事を疑問を持ち、文献を検索しておりましたところ本年２０１８年にパブリッシュされた東京赤十字病院の鈴木毅先生の論文を発見。
  
踵骨滑液包炎（RCB)とアキレス腱炎（ATE）有 無にて４タイプに別けられタイプ毎に早期関節リウマチ、治療が既に行われているリウマチ、罹病期間よって異なる事が記されていました。早期関節リウマチには踵骨滑液包炎を先行して起こる症例が多く、一方では当院の症例の様に治療された状態の関節リウマチにて発症する場合は踵骨滑液包に炎症シグナルがは検出されず、アキレス腱に炎症シグナルが有意に認められるとの事。
  
叉罹病期間が長くなるほどアキレス腱炎が炎症シグナルの陽性率が高くなるとの事で、当院の症例に近い結果となり鈴木先生の文献の結語として『RAの早期段階では、踵骨滑液包炎がアキレス腱付着部炎に先行または付随していると推測され、RAにおける付着部の炎症が滑膜組織から生じることを示唆している』可能性について報告しました。
  
『まとめ』としてアキレス腱の付着部炎の半分強は踵骨滑液包にもアキレス腱にも炎症シグナルは検出されず、当院のEstablish RA２例と同様に文献の報告でもEstablish RAではRCB（－）/ATE（＋）の率が高く、 Early RAでは RCBがATEの先行病変となる可能性から、早期RAに於けるRCBのスクリーニング検査が必要かと結論。
  
歩行障害以外に当院の症例にも認めた踵骨の骨破壊例から、ステロイドの局所注射の骨破壊予防や短期間の疼痛緩和の有効性についても発表しましたが…ブログの容量から叉別の機会に報告させて頂きます<(_ _)>。発表の終了後は質疑応答にて踵骨滑液包炎について奈良県立医大の原先生から滑液包炎のエコー所見について御教授頂き、またアキレス腱の付着部穿刺時の部位について御質問頂けました<(_ _)>。第８回も機会がありましたら当院の診療レベルの向上の為頑張って発表致します(^_^)/。

2018-11-23 18:53:00

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関節エコーのエキスパートが集って討論する『MSKUS（musculoskeletal ultrasonography） 自由討論会』にディスカッサーとして御呼びを頂けました(^_^)/。


 

関節エコーだけでなく多くのリウマチ学の業績を御持ちの博学多才の先生方に交じって、浅学菲才のリウマチ町医者の私目を混ぜて頂くことだけでも大変恐縮限りなしでございます(-_-メ)。先生方に御迷惑を掛けない程度に頑張って発表して参ります<(_ _)>。
 

2018-11-18 11:06:38

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１０月から１１月中旬までの２講演１口演発表を行いました(^_^)/（http://www.touei-clinic.jp/original47.html）。今年度は日本臨床リウマチ学会、リウマチ関連研究会等残り３口演発表となりました。

少しでも『リウマチ医療』の為になります様、頑張ってスライド作りに励み、発表して参ります<(_ _)>。

2018-11-16 00:04:00

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毎回演題を登録しております関西関節エコーエキスパートサミット（ＳＡＫＵＲＡの会）にて今回も当院の演題を採用頂けました！１１月１７日に行って参ります(^_^)/

当院にて関節エコーを導入し７年目を迎えましたが、より多くの患者様に御来院頂きリウマチ診療が充実しつつある状況です。今回は歩行困難を来したアキレス腱付着部炎に対して口演発表して参ります！
 
【抄録】『日常診療でしばしば遭遇する関節リウマチに於けるアキレス腱付着部炎はＳｐＡに比してＤＭＡＲＤｓの効果が期待できるが、急性発症例や遷延例に於いては歩行障害を来す事もあり、関節エコーによる病状評価とその治療について最近の知見も含めて報告する。』

2018-11-14 21:30:00

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１１月１０日の土曜に第２２回リウマチ病診連携の会にて講演発表して参りました。当院が大病院と比して敷居が低い分CRPや血沈等の炎症マーカー全く認めない超早期の関節リウマチ患者様がしばしば来院される事より、『関節エコーを用いた早期関節リウマチの診断を再考する』の内容で詳しくお話する予定でしたが…
  
世話人の幹事会の時間が押してしまい、またパソコンの設定に時間を要し開始時間が遅くなってしまった為 かなり内容をハショッて超早口での講演となってしまいました(T_T)。最も重点を置いた関節エコーのリウマチ患者さんの病的な早期病変とリウマチ診療でしばしば遭遇する健常者の正常上限の異常チョイ前の生理的所見について時間を掛けてお話出来なかったのが大変残念でありました。
 
日常診療で大変多く遭遇する『検診や人間ドッグでリウマチ因子が少しだけ陽性と言われたのですが大丈夫でしょうか？』について少し文献的には少し古いですが、200４年の論文で献血をされた健康ドナー２２３８名の中から偶然発見されたリウマチ因子や抗CCP抗体が陽性であった人が５年後リウマチを発症したか否かを詳しくフォローした研究を紹介しました。
 
健常者でも５％以上が陽性となる（中高年ですと１０％陽性）リウマチ因子のみが陽性で低力価（正常の３倍未満）ですと５年以内の発症率は1.5％と大変低く、健常者の１～２％しか陽性にならない抗CCP抗体が単体で陽性で低力価ですと５年以内の発症率は５.３％と意外と低い結果に…。しかしここに高力価となりますと話は異なりリウマチ因子のみ陽性でも正常の３倍以上なら５年以内の発症率は３７.７％と跳ね上がり、抗CCP抗体が単体で正常３倍以上の高力価ですと５年以内の発症率は家族歴を含めますと最大で６９．４％に(◎_◎;)！こういった患者さんには痛みに関係なく詳細に関節エコーでフォローが必要と御話しました。
 
健常者で５～１０％陽性のリウマチ因子と健常者で１～２％と陽性の抗CCP抗体の両方を持ち合わせますと低力価でも高力価でも１００％と発症(◎_◎;)したと研究報告されていました。抗CCP抗体が強陽性、リウマチ因子が高い程関節予後不良（関節破壊が進行し易い）事から、こういう方がおられたら関節リウマチ発症ありきで、炎症マーカー（CRPや血沈）が上昇する前に関節エコーで見つかる場合が多々ある事から、定期的な関節エコーの施行と共に治療開始の時期を患者さんと事前に相談しておく事が重要と御話しました。
 
先日９月に開催された日本リウマチ学会近畿支部学術集会にて発表しました、当院の炎症マーカーが陰性の早期リウマチ患者さん２２例の自己抗体の定性定量を解析しますとやはり半分以上（５５％）リウマチ因子 抗CCP抗体両方とも高力価陽性で、２３％が両方低力価陽性でした。合計で８割が両方とも陽性であったと言えます。
 
抗CCP抗体のみ陽性低力価の患者様がおられ、他院で炎症マーカーが陰性であった為使い痛みと言われ当院へ来院。リウマチ専門医が最も診断に重用するACR/EULARの分類で診断確定の６点を超えず…しかし関節エコーで第２指節関節に顕著な糜爛性関節炎を認め、EULARの関節エコーのＡｌｇｏｒｉｔｈｍｓ通り確定診断に至らなくても予後に合わせて治療すべきと御話しました。ここからさらに関節エコー駆使した早期発見の為の注意点や臨床でしばしば遭遇するエコー所見をお話したかったですが…時間切れ(T_T)/~~~
  
講演の最後に当院の関節リウマチ患者さんの外来通院数の年度毎の推移を紹介。御蔭様で年々関節リウマチの受診患者さんも増え、一方で生物学製剤の使用率が低下している事を報告。
  
その一つとして関節エコーを用いた関節リウマチの早期発見と早期治療介入、二つ目に関節エコーガイド下で安全なトリアムシノロンアセトニドの局所注射療法が奏功している事を紹介。生物学製剤がの使用率が低下している中で、導入が寧ろ増加しているアダリムマブについてもその有用性と効果をHOPEFUL Studyを通して報告しました。
  
持ち時間を最大限使って講演は終了。関節エコーの詳細なお話をもう少ししたかったのですが、年内にあと３つ程 リウマチ研究会の発表がある為そちらに転向する事としました(^_^;)。
  
最後に座長の済生会吹田病院 整形外科部長の藤井敏之先生からリウマチ診療に於ける関節エコー所見の注意点の質問を頂き、健常者でも正常上限を超える軽度の異常が多く存在する事から、たくさんの健常者のエコーの所見を経験する事と、炎症シグナル（PD)を注視しがちだがアーチファクト（偽陽性）もあり、滑膜肥厚のグレースケールを十分観察の上PDを評価する事が重要と御話しし終了しました。

2018-11-11 19:13:00

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本年11月24日（土曜）25日（日曜）に開催されます、第３３回 日本臨床リウマチ学会にて当院の演題が採用され口演発表が決定しました(^_^)/。今回は即効性の効果が期待できる新規生物学製剤（抗IL-6受容体製剤）サリルマブが短期で著効した症例を発表してまいります。




今回は11月23日（金曜）は勤労感謝の日で祝日であり、採用されたとしても発表日時が24日（土曜）となりますと、25日（日曜）も含めて当院を３日間閉める(◎_◎;)危険性があり、とても心配しましたが…25日（日曜）昼の発表となり(^_^；）、暦通り１１月２４日（土曜）は通常診療致します<(_ _)>。

2018-11-02 00:13:00

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