大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

毎年２回ほど開催されます『リウマチ手足の外科研究会』にて今回もリウマチ内科医でありますが(;^_^A）、演題を採用頂きました。当院に於ける関節リウマチの治療を『リウマチ整形外科』の観点から御評価頂く事と、当院のリウマチ患者さんが外科的治療が必要となった場合の知識の向上を目的に毎回参加 発表させて頂いております。
  
昨年11月に第７回関西関節エコーエキスパートサミットにて発表しました内容（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/469）の延長として更に症例数を増やし、歩行困難なアキレス健付着部炎＋踵骨後部の滑液包炎に対しエコーガイド下でのステロイド局所注射療法が如何に効果があるかについて最新の文献と共に町医者臨床研究として発表して参ります(^ ^)/。
 
毎週スライド作りに専念しておりますが…３月１６日に大阪臨床整形外科医会での口演発表、４月に日本リウマチ学会学術集会 済生会リウマチ病診連携の会 ５月に骨粗鬆症関連の研究会での講演等、しばらく忙しい日が続きそうであります(-_-;)。

2019-02-19 00:08:00

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２月９日（土）に北浜フォーラムで開催されました第２３回膠原病症例検討会にて参加発表して参りました。当日は連休前の土曜日だけあって多くの患者様が来院されました。インフルエンザ患者さん 掛かりつけ内科患者さん リウマチ性関節炎が非常に強い状態で当院へ転医希望で来られた患者さん、検診でリウマチ因子を指摘された患者さん、原因不明の関節炎が関節エコーで乾癬性関節炎と判明した方々の診察を終えたのが…午後１時半過ぎ(-_-;)…。その後に関節注射外来状態で４名 ８関節に穿刺を行い、予定の３時半の発表には到底間に合わないと判断し、メーカーの担当の方に連絡…。
  
発表の順番を最後にして頂き、なんとか発表の１５分前に到着(◎_◎;)。発表直前にPCとプロジェクターとの接触が悪く、かなり時間がかかってしまいました(-_-;)。今回は２５名ほどの参加されるとの事で、中には関節エコーをされ無い方もおられる様で、関節の解剖からリウマチの病理 関節エコーで撮像される生理的変化 病的変化について説明しました。
  
以前から報告しております、炎症シグナルの骨表面への接着や貫通病変に加え炎症シグナルが強く出る程骨破壊進行しやすい事を、当院の解析度の高い新型の関節エコー機種の画像にてその具体例を紹介しました。又炎症反応（CRP 赤沈値）が全く正常でありながら強いPDシグナルが接している関節もしばしば認める事、当院の早期関節リウマチ患者さんの８割が初診時に既に骨表面にコンタクトしている関節を有していた事も報告しまいした。
  
痛みや腫れのない臨床的に異常のない関節にもエコーを充てると骨破壊を来し得るシグナルコンタクト関節炎がしばしば見られる事を自験例を通して紹介。鑑別診断として必要な変形性関節症やブシャール結節＋関節リウマチの合併している関節エコー画像も紹介しました。又多くのリウマチ患者さんを診療している中で、特に他院から転医される患者さんから『足関節なんか診察された事がない』？？等のお話を良く聴く事から足趾関節の観察の重要性もお話しました。
  
当院では予約制のリウマチ専門外来と通常診察でリウマチ外来と両面で診療しており、予約診察の様に全てのリウマチ患者さんにじっくり関節エコーを施行できれば良いのですが時間に限界があり、効率よく足趾関節を見落とさない観察方法として指の示指と中指のPIP関節とMCP関節、手関節と足趾２MTPと５MTP関節を短時間で評価できるGerman７という関節検査方法を記した文献も紹介。
  
また、当院ではどんなに忙しくても、患者さんに少しでも不安や関節の違和感があれば迷わず診察室のその場で即関節エコーを施行するPOCUS診療（Point Care of Ultrasonography診療）を行っている事を紹介。特に足趾関節の触診と関節エコーによる診断の為必ず靴下を脱いでもらい『リウマチ診療の聴診器』の如く違和感のある関節にエコーを載せて即検査を施行している事も紹介しました。
  
そこで疼痛有る無しに関係なく足趾MTP関節やリスフラン関節 ショパール関節に骨破壊を来し得る骨表面に接着するシグナルを認めたら、患者さんの希望に合わせて可能な限り即日か近日中にエコーガイド下で関節内局所注射を施行している事も紹介。昨年に日本関節病学会にて発表した足関節病変への局所注射後の寛解持続期間についての臨床調査を現在更に症例数と穿刺関節数 穿刺部位を増やし観察期間も２４週（６カ月）➡➡４８週（１年間）へ延長しの寛解継続率も文献の考察を含めて報告致しました。
 
関節リウマチと診断後、メソトレキセートと共に最初から生物学製剤（アダリムマブ）投与する事で１年目から関節リウマチの低活動性と骨破壊抑制に有意差を認めた有名なHOPEFUL Study試験ですが、１年目終了後２年目からアダリムマブ＋メソトレキセート群はそのまま継続で、メソトレキセート単独群にアダリムマブを遅れて１年経過してから併用すると２年目の時点で臨床的寛解は有意差は認めなかったがレントゲン検査を含めた構造的寛解的には『遅れて生物学製剤を使用した群』に有意に骨破壊が進行したという結果に…。
 
安全性と経済的に問題なければ診断直後に全患者さんに生物学製剤を最初から使用したいですが、関節リウマチの診断後にいきなり４～５万円（３割負担）(◎_◎;)の生物学製剤を使用できるか(-_-;)？骨破壊抑止を優先とするか？このジレンマを解消するのが当院で積極的に行っているトリアムシノロンアセトニドの関節注射＋しっかりMTX＋パンビタン２ｇ併用療法 である事を力説しました。十分格安（３割負担で８８０円）のトリアムシノロンアセトニドの関節注射をしっかり施行する事で骨破壊を抑止し１年後に時期を熟して生物学製剤を導入しても手遅れにならない可能性についてもお話しました。

口演持ち時間ギリギリでしたが色々御質問を頂き、無事終了いたしました(^_^)/。和気あいあいの会とお聞きし、ウケる自信を持ってスライド内にギャグ散りばめましたが…『ひょっこりパンビタンはん』も含めて全くウケず(-_-;)クスリと笑いも一切無く 外の気温と変わらぬ極寒状態で…和気あいあいならぬ和気寒々でありました(T_T)/~~~。

2019-02-16 00:33:00

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本年も膠原病症例検討会にて当院の演題が採用されました(^^)/。毎年『症例検討会』と言いましても『関節エコーにまつわる最新の知見』的な口演発表ばかりさせて頂いております(^ ^;)。


今回は別の関節リウマチの研究会にてとある総合病院のリウマチ専門医の内科の先生が『通常診療で足関節 足趾関節は殆ど見ない…足病変を診るタイミングは？』と言う質問を演者の先生へ質問されていた事に大変驚き、今回急遽上記タイトルにて【リウマチ足趾関節病変✖→リウマチ足病変〇】３０分程口演時間を頂きましたので、最新の文献と共に発表してまいります(^_^)/。

2019-02-08 00:11:00

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１月３１日（木曜）にRheumatoid Arthritis Conference にて３０分ほど講演して参りました(^_^)/。当日の夜は雨が降りしきり冷たい風と、私の集客力？？も相まって(-_-;)…参加者が予定の半分以下でありました(T_T)。講演の内容は関節エコーを用いた診断と評価の総合編としてお話して参りました。特に早期の関節リウマチを関節エコーを用いて如何に早く診断するかの重要性を、２０１６EULARの関節エコー診療のアルゴリズムを元に紹介。
  
診断基準を満たさない症例に於ける関節リウマチの発症に関する重要な危険因子の一つとして手関節の『尺側手根伸筋腱の腱鞘滑膜炎』と『示指屈側の腱鞘滑膜炎』であると報告された最新の論文を紹介。関節エコー関連の文献ではありませんが、MRIを持ちいて上記の腱鞘滑膜炎を有する場合は抗CCP抗体陽性者に於いては１年以内に７０％以上が関節リウマチを発症(◎_◎;)、抗CCP抗体陰性者でも４３％が関節リウマチを発症したとの内容をお話しました。
  
以前からお話しております炎症シグナル（PD)が骨面に接触しているか又は骨表面からPDシグナルが貫通している場合は骨破壊の危険因子とされることから関節エコーの評価として最も重要な点の一つである事と、新型の関節エコー機器による画像の解析度の進歩にてより鮮明に評価が可能となった事を紹介しました。また炎症反応（CRP値や赤沈検査）が正常でしかも痛みが無い隠れ骨破壊関節(@_@)が初診リウマチ患者さんに於いて多く存在し関節の触診も勿論重要でありますが、関節エコーによる早期発見と早期治療介入の重要性についてもお話しして参りました。
  
参加人数が少ない会ではありましたが、より近い位置で御高名な先生方とお話がで大変有意義な時間を過ごす事ができました。座長の労をお務め頂きました角田慎一郎先生、多くのご質問とディスカッションを頂きました 後藤仁志先生 中澤隆先生 岡野匡志先生 誠にありがとうございました<(_ _)>。又この講演会を企画して頂きましたメーカー様にも深く御礼申し上げます<(_ _)>。

2019-02-04 00:47:00

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１月３１日にRheumatoid Arthritis Conference にて講師として招聘頂き、『関節エコーを用いたリウマチの診断と評価』と題して講演して参ります(^_^)/。

今回は総合病院を中心とした関西リウマチ界の重鎮の先生方の中で、非専門医やリウマチ実地医の先生方が対象ではなく大病院のリウマチ専門医や関節エコーソノグラファーの先生方が対象？？(◎_◎;)の講演との事で浅学菲才が故に今回は特にプレッシャーがかかりますな(-_-;)。
 
今回は３０分お時間を頂いておりますので、リウマチ内科クリニックにどの様な関節リウマチ患者様が来られてどの様な症状や所見を有し それらに対して関節エコーを用いてどの様な診断と評価を行っていくか、最新の知見とこれまでの文献の総マトメも含めて『釈迦に説法』にならぬ様 しっかりスライドを作成し準備して参ります。

講演時間が午後７時３０分からの為、１月３１日（木曜）の午後診療は診察受付を午後６時 診察終了時間を午後６時３０分とさせて頂きます。患者様みな様には大変御迷惑をお掛けしますが御理解 御協力の程 よろしくお願い申し上げます<(_ _)>。

2019-01-20 18:31:00

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平成３０年度の学会 研究会等の発表もすべて終了致しました。昨年は２４程発表を行い、今年は量より質を目標に学術活動を行う予定でしたが質の向上は余りなく(^ ^;）２３の発表を行いました。（http://www.touei-clinic.jp/original47.html）



来年こそはより内容を向上させて、示唆に富む症例報告や患者様の為になる町医者臨床研究調査等を発表して参ります<(_ _)>。

2018-12-17 00:14:00

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１１月２２日（木曜）関節エコーエキスパートサミットとして、済生会中津病院 リウマチ膠原病内科部長の中澤 隆先生が発起人となり第１回MSKUS(musculoskeletal ultrasonography) 自由討論会が開催され、ディスカッサーとして招聘頂きミニ口演発表して参りましたぁ！『ダウンタウンの滑らない話』をモチーフに各関節エコーのエキスパートが（私だけはちょっと異なりますが(-_-メ)）司会の中澤先生の振るサイコロで名前が出たら発表するという今までには全く無かった関節エコーの討論会でした。
 
ディスカッサー５名が中心に位置しオブザーバー兼ご意見番として大阪市立医療センター総合診療科 リウマチ科部長の後藤仁志 先生がその後方に着座され、発表したディスカッサーの先生に対して周囲を取り囲むリウマチ専門医の先生方がガンガン質問や意見を述べて大きな笑いを以って会は進行。
 
当院としましては超早期関節リウマチに対しての関節エコーを用いた早期診断の取り組みと僅かな関節腫脹や関節炎が骨破壊や変形に繋がる可能性があり、関節リウマチの最新治療のRecommendationに記載されている関節注射の取り組みを滑らないネタと共に紹介。関節穿刺の最も課題となる穿刺時の痛みを３０G針で試みている事を報告しました。
 
下地の治療がしっかりしているとトリアムシノロンアセトニドの１回の関節内注射にて穿刺関節の７０～８０％は再発無く局所寛解の持続が可能であると論文の報告も含めて報告。また、健常者の中にも病的では無い正常を超える滑膜肥厚や炎症シグナルらしき偽陽性のピットフォールが多く存在し、関節リウマチの病変か生理的病変かの明確な診断基準が必要では？と提起した最新の文献も紹介。
 
ほんの僅かな１ミリ～２ミリの足趾中足骨と基節骨の滑膜肥厚に因る段差が変形の始まりの可能性があり、この段差をトリアムシノロンアセトニドの関節注射にて早期に治療介入する事で変形抑止の可能性を『滑らない』様に東淀川区の御当地ギャグを含めてお話し皆様から爆笑頂けました。
 
またやや古い文献ですが２０１１年にパブリッシュされた関節エコーガイド下でトリアムシノロンアセトニドの関節注射を行う事でリウマチ治療全体の効果が上昇し、寛解率が上がる事で医療機関への受診期間が延長され、それに伴い年間の医療費の抑止に繋がったと言う『正に当院を目指す医療』を記した内容を紹介しました。
 
一方で文献に掲載された関節穿刺の写真がかなりグロテスクであり２１G 0.8㎜の太い穿刺針を使用(◎_◎;)しても有意に関節穿刺時の痛みが軽減した？？驚く内容も紹介。是非ともこの研究に３０Gの針を用いて臨床調査していただきたかったですが…。
 
多くの学会で発表（宣伝？）して参りました関節注射＋メソトレキセートの併用療法が生物学製剤治療に引けを取らなかった文献だけでなくMRI画像上でもトリアムシノロンアセトニドの関節注射が滑膜炎の抑止効果も得られた事も報告。会場に於いて関節注射について積極的な議論が交わされ、色々と御助言や穿刺の工夫等を御教示頂けました。
 
５演題がサイコロの名前順に口演発表され司会の中澤 隆先生の軽妙なトークの下笑い満載で会は大盛況の上終了しました。大変画期的会であり大変面白く大変為になる会でありました。次回叉開催される事を期待したいところです。会の進行から司会、会の構成 各先生方への御配慮等 御尽力頂いた中澤先生と共催頂いたメーカー様には心より感謝申し上げます<(_ _)>。

2018-12-07 00:32:00

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本年ラストの学会発表でもあります『第３３回日本臨床リウマチ学会』のスライドを練り上げて作成して参りました。７分口演３分質疑応答というのが通常の一般演題ですが…今回は登録演題が多い為？か６分口演３分質疑応答に変更されていた事を発表前日に知り(◎_◎;)…今更スライドを減らすこ事もできず、口演のスピードを速くして乗り切る方針としました(^-^;)。
  　今回は新規生物学製剤 サリルマブとトリアムシノロンアセトニドの関節内注射の同時投与にて短期で構造的寛解に至った１例として報告。緒言としてSaｒiｌumabはトランスジェニックマウスを用いた技術にて精製された膜結合と可溶性のIL-6受容体の両方に結合する完全ヒト型受容体製剤で、従来の同製剤に比して早期の至適濃度への達成とIL-6受容体抗体の親和性が高い可能性から効果の早期発現が期待される薬剤として紹介。
 
即効性のSaｒiｌumabを使用せざるを得なかった患者背景（他院での治療を自己中断され再発→既存の急性の脂肪織性肝炎をベースとした肝障害でメソトレキサートが使用できず）と来院時に既に両手関節の軟骨破壊が進行状況を説明。関節エコーでも強い炎症シグナルを認め早急に治療介入が必要な状態に。
 
一方で肝障害が中等度以上の為、ただでさえ肝障害を来しやすい抗リウマチ薬を選択するのは難しく、この肝機能の状況下でメソトレキサートの使用は困難と判断し初期治療としてサラゾスルファピリジンと右手関節へのトリアムシノロンアセトニドの局所注射療法を行うも…病状はすぐに再燃。また肝障害が更に悪化しサラゾスルファピリジンに因る肝障害として同剤を中止し肝障害は改善するも一気に関節炎が全身に波及(◎_◎;)。歩行障害まで来したこの状況を打破すべく生物学製剤を…
 
としたいところですが、抗リウマチ薬が使用できていない野放しに近い燃え滾る関節内はサイトカインやリガンドが溢れんばかりの状態ですので、ここに生物学製剤の単剤を投与しても即効性の効果は期待できません。抗リウマチ薬が使用できない現状を考慮しますと…ここは当院イチ押し治療のK-Method療法を敢行！又生物学製剤として即効性に効果発現が期待出来得るSaｒiｌumabを選択。
 
関節内の炎症シグナルもK-Method療法２週間後には全関節に於いて消滅し、関節注射を行っていない関節にも同じ効果が出現。可動域制限となる滑膜肥厚も追随して軽快し１４週の時点でも関節症状の悪化は認めず 経過良好に推移。関節炎の推移を表すDAS-28ESRもサリルマブと関節注射の同時投与を機会に一気に低活動域へ。
 
考察としては抗リウマチ薬を使用せず生物学製剤の単剤のみで短期間で寛解導入が可能となった理由としてSaｒiｌumabの特性である効果発現の速さを最新の文献の報告を引用して報告。またIL-6は多すぎると関節破壊に繋がりますが、IL-6そのものには肝臓保護作用を有す事から抗IL-6受容体製剤でありますトシリズマブや本薬剤を使用しますと肝障害を引き起こす可能性もあり（全体の副作用報告で肝障害は７％とやや高率）。幸い本症例では肝障害は悪化しませんでしたが引き続き肝機能のモニターが必要であると考察しました。
  
最後の考察として神戸克明先生の執筆されたK-Methodの文献を提示の上、今回著効した一因としてサリルマブのIL-6受容体に対する親和性と血中濃度の速やかな上昇に加えて、超強力な抗炎症作用を有するトリアムシノロンアセトニドの関節注射の相乗効果にて高活動性の関節リウマチを鎮める事ができた可能性についてお話し６分２秒で無事？終了しました(^_^;)。発表後はフロアから関節注射の具体的な投与量や回数制限について御質問いただき、座長の植木 幸孝先生からK-Method療法の有効性につきまして御質問いただけました。次回はキチンと時間を確かめ余裕を持って発表致します<(_ _)>。

2018-12-01 00:16:00

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休日の合間の１１月２４日土曜ですが、外来がかなり混雑するかと思いきや…お天気も良く、周りは３連休で行楽日和の為か？さほど外来も混雑せず午後１時過ぎには終了。これなら今から学会行っても間に合うかも(^^;)と思いましたが用意も中途半端でしたので一旦家に帰り夕方の便で東京に向かいました。
  
私の発表は１１月２５日（日曜）の午後２時開始の最終セッションであり、日帰りも可能なのですが…折角の東京往復ですのでしっかり観光(^_^)/…じゃなくてしっかり御高名な先生方の教育講演を聴講して参ります<(_ _)>。

2018-11-25 00:10:00

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一般演題のセッションが設けられた第２回目以降 毎回当院の演題を採用頂いており<(_ _)>、今回で６回目の発表となりました。内容が不十分でコテンパチにされた事もありましたが懲りず町医者症例を発表して参りました。
  
当日は関西の関節エコーのエキスパートが約５０名が集結し(◎_◎;)、三重大学 リウマチ膠原病内科の中島亜矢子教授まで参加頂きました。症例は５演題が採用され、私は最後の発表となりました。
  
関節リウマチに於いてしばしば引き起こすアキレス腱付着部炎は抗リウマチ薬に反応するも時に疼痛により歩行困難を来します。同じアキレス腱炎でも関節エコーの所見が異なり、疼痛に比して炎症シグナルが検知できない？事を疑問を持ち、文献を検索しておりましたところ本年２０１８年にパブリッシュされた東京赤十字病院の鈴木毅先生の論文を発見。
  
踵骨滑液包炎（RCB)とアキレス腱炎（ATE）有 無にて４タイプに別けられタイプ毎に早期関節リウマチ、治療が既に行われているリウマチ、罹病期間よって異なる事が記されていました。早期関節リウマチには踵骨滑液包炎を先行して起こる症例が多く、一方では当院の症例の様に治療された状態の関節リウマチにて発症する場合は踵骨滑液包に炎症シグナルがは検出されず、アキレス腱に炎症シグナルが有意に認められるとの事。
  
叉罹病期間が長くなるほどアキレス腱炎が炎症シグナルの陽性率が高くなるとの事で、当院の症例に近い結果となり鈴木先生の文献の結語として『RAの早期段階では、踵骨滑液包炎がアキレス腱付着部炎に先行または付随していると推測され、RAにおける付着部の炎症が滑膜組織から生じることを示唆している』可能性について報告しました。
  
『まとめ』としてアキレス腱の付着部炎の半分強は踵骨滑液包にもアキレス腱にも炎症シグナルは検出されず、当院のEstablish RA２例と同様に文献の報告でもEstablish RAではRCB（－）/ATE（＋）の率が高く、 Early RAでは RCBがATEの先行病変となる可能性から、早期RAに於けるRCBのスクリーニング検査が必要かと結論。
  
歩行障害以外に当院の症例にも認めた踵骨の骨破壊例から、ステロイドの局所注射の骨破壊予防や短期間の疼痛緩和の有効性についても発表しましたが…ブログの容量から叉別の機会に報告させて頂きます<(_ _)>。発表の終了後は質疑応答にて踵骨滑液包炎について奈良県立医大の原先生から滑液包炎のエコー所見について御教授頂き、またアキレス腱の付着部穿刺時の部位について御質問頂けました<(_ _)>。第８回も機会がありましたら当院の診療レベルの向上の為頑張って発表致します(^_^)/。

2018-11-23 18:53:00

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