大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

令和元年最終分の学会 研究会等の発表内容を『学術活動』に掲載致しました。平成３０年度は２３程発表を行い、平成３１年令和１年は量より質を目標？に学術活動を行う予定でしたが質の向上は余りなく(^ ^;）２２の発表を行いました。（http://www.touei-clinic.jp/original47.html）。あと２つで学術活動も１００を超えますが…

ありがたいお話で患者様も沢山増えており、より診療面を重視し 令和２年度は学術活動の縮小も検討中です。しかし今後も示唆に富む症例報告や患者様の為になる町医者臨床研究調査も時間の許す限り発表して参ります<(_ _)>。

2020-01-09 08:14:00

コメント(0)

以前から社外講師研修会にての講演のオファーを頂いておりましたが、年末の外来診療が多忙の為 なかなか御引き受けできませんでした。チョイと前になりますが１２月１８日にメーカー様の学術担当の方に『釈迦に説法』とならない様講演して参りました。
 
今回は生物学製剤や経口JAK阻害剤の使い分けを実際の症例を通してお話致しました。特に高齢関節リウマチ患者さんは骨粗鬆症の合併が多く、特にIL-6やTNFαが高値から骨破壊 骨粗鬆症が急激に進行する為、早期に生物学製剤の治療介入が重要である事をお話しました。
  
また、TNFαやIL-6 CRP等の炎症物質は関節破壊だけでなく、脳神経細胞にも作用し抑鬱症状や不安症状を悪化させより痛みやリウマチの病態を複雑化する可能性について文献の報告も含めてお話しました。他院からPSL１０ｍｇ投与の状態で当院へ転医され、重症骨粗鬆症 高活動性関節リウマチ CRPとMMP３が相当高値でありましたが…
  
抗IL-6受容体阻害剤を投与し激的に著効。関節炎の抑制だけではなく抑鬱症状や不安症状まで短期的に改善…初診来院時は主に家族様がお話され、御本人ははうつむき加減で全くお話されなかったのが、抗IL-6受容体阻害剤を１回投与しただけで、再度来院された時は ケタケタと笑いながらお話され、顔の表情も別人？と思う程『そんな明るい性格の方だったんですか(◎_◎;)？』と…
  
驚くほどキャラクターが変わってしまった事もお話しました。短期間での関節破壊抑止、骨糜爛の修復等 生物学製剤の威力は周知の如くですが心理面での短期的改善も生物学製剤を使用する上では大変重要であり、臨床医としてはこの点も重視して生物学製剤を使い分けしている事をお話しました。内容は割愛しますが１時間に渡り講演し無事終了しました。

2020-01-06 00:04:00

コメント(0)

第９回関西関節エコーエキスパートサミット（SAKURAの会）にて発表して参りました！今回は最大９０名？近いエコーエキスパートの先生に加え メディカルスタッフの超音波技師、看護師の先生方も集結しました。前回討議討論致しました１６歳の『特発性若年性関節炎』の患者さんが両膝関節痛に悩まされ、体育授業で走る事が出来ずリウマチ性の関節炎由来か、滑膜ヒダ障害（タナ障害）かの鑑別が必要となり…
  
両膝痛を認めるも、右膝関節の方の痛みが強く 関節エコー上も左と比して右膝の方が膝蓋上嚢に滑膜肥厚を所見を認める事からリウマチ性関節炎も否定できず。関節エコー造影MRIが施行できなかった為 確定診断に至らず議論の末 第８回SAKURAの会では関節鏡にて確定診断を行う事で一致し➡http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/541…今回は続編として発表を行いました。
  
地理的条件も加味し近畿大学奈良病院 整形外科の森成志先生に御高診と関節鏡にて手術加療を頂きました。詳細な関節鏡所見を御提供頂きましたところ…関節鏡を挿入し大腿骨表面に至った時点で既に滑膜ヒダの増殖を確認できました。
  
一方で右膝関節の膝蓋上嚢に関節鏡を進めますと相当な『リウマチ由来の滑膜増殖』を予想しましたが…僅かな滑膜肥厚に留まる結果に。右膝蓋大腿関節を観察しますと濃厚に生い茂った滑膜ヒダが認められ、機械的刺激（膝の屈伸）にて一部充血した赤色ヒダの所見も認められ十字靭帯周囲も鬱蒼と滑膜ヒダを観察。
  
単純MRIの画像所見以上に内側滑膜ヒダの肥厚は顕著であり、膝蓋大腿関節から内側関節包に滑膜ヒダが関節裂隙に干渉➡ヒダが関節に挟まり痛みが悪化…リウマチ由来の関節炎が原因では無く内側滑膜ヒダの増殖と膝蓋大腿関節への干渉が原因と判明しました。
  
これらの増殖しきった滑膜ヒダに対してシェービングで滑膜ヒダを削って吸引を行い、鬱蒼としていた関節内が一気にクリアーとなりました(^_^)/。内側関節包に強く張り出し顕著に増殖している滑膜ヒダに対しては電気メスで照射し止血処置を含めて治療が行われて行きました。
  
かなり増殖している滑膜ヒダに対しては生検も兼ねて鉗子で切除され、左膝関節にも関節鏡が挿入されました。左膝関節の膝蓋上嚢を観察したところ関節エコー所見と同様右膝と比してリウマチ由来の滑膜肥厚は極軽度で疼痛原因に至らず。しかし右膝同様 左膝蓋大腿関節から内側関節包に滑膜ヒダがやはり干渉しており、左膝の痛みの原因も判明。
  
右膝関節同様に左膝関節の滑膜ヒダもシェービングし、みるみるうちに滑膜ヒダにて鬱蒼としていた関節内がクリアーになり、内側関節包の病変は軽微である事から電気メスを使用せず左関節内の手術も無事終了。
  
関節エコーの膝蓋上嚢の所見と実際の関節鏡の所見とは大きく異なったものの、エコー所見を肉眼で観察できた事は関節エコーソノグラファーとしては大変貴重な経験でありました。関節エコーで右膝関節と左膝関節の所見の違いが明確でありましたが、滑膜ヒダの所見が軽微であっても関節鏡所見での左右の所見の違いが実際にしっかり確認出来た事に大いに感動致しました。
  
文献的考察として滑膜ヒダ『タナ障害』のレビュー論文を紹介。古くは１８６３年にタナ障害が提唱され、今や関節鏡が普及しましたが１９３８年ではイラストを用いて詳細に滑膜ヒダ所見が報告されていました。今回は診断に難渋しましたが、文献の考察内でも滑膜ヒダに伴う炎症や疼痛の診断は難しく半月板損傷 軟骨損傷 骨軟骨炎等と誤診されやすく『タナ障害』の認識不足により多くの場合診断治療にミスが生じると記載されておりました。
  
和文の論文で小児の『タナ障害』の文献報告あり、本患者さんと同様に膝蓋大腿関節の大きく被るCタイプが最も多く治癒率が３２％～５５％と低く術後良好の要因として若年 男性 外傷誘因（壁を蹴ってから本患者さんは疼痛出現） Cタイプが挙げられ、本患者さんは全て良好な因子が備わり奈良病院の森茂志先生の手術の腕前も加わり術後激的な症状の改善を認めました。
  
今回の発表の前日に患者さんのお父さんに明日発表させていただく予定である事をお電話したところ『完全に屈曲する事はまだ難しいですが、痛みがウソの様に無くなり日常生活や体育授業には全く影響が無くなりました。御討論頂いた先生方に御礼を御伝えください。』と大変有難い御言葉を頂きました。今回このSAKURAの会を通して一人の患者さんを不自由な生活から解放出来大変嬉しく思っております。

御討議頂けました先生方 診断治療のきっかけの御高診を頂いた原 文彦先生 手術を施行頂いた森 成志先生、SAKURAの会の協賛頂いたメーカー様に深謝致します<(_ _)>。

2019-12-25 14:48:00

コメント(0)

インフルエンザの流行も始まり 外来診療も多忙を極めておりますが、リウマチ内科医の先生方に少しでも関節局注療法に興味を持って頂くべく、名古屋国際会議場で開催されます臨床リウマチ学会にて発表して参りました。
  
リウマチ診療で見逃しがちな足趾（前足部 中足部） 足関節 足関節周囲の腱鞘滑膜病変に対するトリアムシノロンアセトニド（TA)の有効性についてはこれまで日本リウマチ学会学術集会、近畿支部学術集会 日本関節病学会等にて発表してまいりましたが、今回はTAの長期的な有効性の検討について発表して参りました。
  
足趾変形や機能障害が始まっては手遅れなので、初診時に足趾関節病変をしっかり関節エコーを用いて確認し、関節リウマチの診断後には抗リウマチ薬の投与と同時にTAの局注療法を行い変形抑止に有効であった事例を報告致しました。
  
又 難易度の高いリスフラン関節、ショパール関節といった中足部関節炎も放置する事で機能障害を有する可能性から、エコーを駆使して血管や神経 腱を避けて効率的にTAの局所投与を行い著効した事も報告。特に関節リウマチの初発にしばしば起こる後脛骨筋腱の腱鞘滑膜炎に対してもTAの腱鞘内局注療法が絶大に効くことも報告しました。
  
TA局注療法の効果があるのは良いのですが、大事なのはその効果がどれ程持続するかが問題で、４１例の患者さんに対して７４関節局注療法を行い６０週（１年３か月）の炎症シグナルの消失持続を検討しました。結果的には３４例/４１例、６４関節/７４関節が６０週間の長期寛解を維持することができました。
  
では...寛解しなかった群（非寛解群）と寛解した群を比較しますと…両群ベースにメトトレキサートや生物学製剤も含めてしっかり下地の治療を行っておりましたが差がついたのは経口のステロイドを服用していた率とTA局注前の関節の滑膜肥厚の重症度、骨ビランの有病率が非寛解群に於いて統計的に有意に高い結果となりました。要するには、飲み薬のステロイドに頼り、関節炎の評価が遅れてしまうとベースにしっかり治療しても抹消の小関節炎（足趾関節炎）の制御が難しくなる可能性が示唆されたと言えます。
  
考察としましては関節エコーを用いて関節穿刺を行い関節エコーで評価する文献が少ないものの２０１９年にMCP、PIP、手関節にての臨床調査の文献を紹介。関節エコーガイド下TA局注療法の有用性を報告している事を報告しました。しかしこの文献では３か月と短期評価のため長期間の関節局注療法の効果を調査したCIMESTRA試験の文献を紹介。当院の報告と同じ６０週では文献６０％ｖｓ本調査８６％と結果が異なったのはエコーガイド下で局注を行う方がレスポンダーが増加する文献やベタメサゾンｖｓトリアムシノロンではやはり後者が抗炎症作用が強力であった可能性を報告しました。
  
また別の文献でもTA局注後の６か月間のフォローで効果が十分認めなかった因子として経口ステロイドを服用している場合や既に関節機能障害を有している関節を挙げており、こちらは当院の臨床調査結果と全く同じでありました。医療コストが大変安く、現行の抗リウマチ治療と併用することで『現状の治療』を変更する事無く『T2T（Treat to Target）』を達成できる可能性を報告し無事発表は終了しました。最終日の最終セッションから聴講者の方はかなり少なかったですが、今後も関節注射の普及活動を務めて参りたく思います<(_ _)>。

2019-12-11 21:19:00

コメント(0)

１２月７日の第９回関西関節エコーエキスパートの症例発表も無事に終わり、本年残すところ社外講師勉強会としての講演１回となりました。先週名古屋で開催の臨床リウマチ学会のレポートから昨日のSAKURAの会の報告等…
  
本来のブログ作成の時間を左腓腹筋の筋断裂の回復からジムでランする時間に回してしまい、今日も１８日の発表のスライドを作るので精一杯(T_T)…日曜日のスポーツジムの閉まる時間も午後６時と早く、気が付くともう３時(◎_◎;)。チョイと行ってきます(^^;)/。

2019-12-08 20:04:54

コメント(0)

来月の１２月７日に開催されます、第９回 関西関節エコーエキスパートサミット（SAKURAの会）にて当院の演題が採用されました！第１回はSAKURAの会結成イベント的な内容で、第２回から御高名な先生の講演や関節エコーのハンズオンセミナー 症例発表等の部門が設けられました。

第２回目から今回の９回まで毎回ネタを仕込んでスライドを作成した成果？から８回連続採用頂いております<(_ _)>。演題の採用 発表数と年齢は参加者の中では１位？の様ですが…業績多数 博学多才の血統書付きの優秀な大病院の先生の中で、浅学菲才の野良町医者が毎回発表するのは恐縮の限りです(-_-;)。今回は確定診断まで大変お世話になった原整形外科の原文彦先生と、関節鏡手術を施行頂いた近畿大学奈良病院の整形外科の森茂志先生と４名での発表となります。
  
今回の発表は膝関節の痛みに苦しんでおられます１０代の特発性若年性関節炎の患者さんを今後どうすべきか第８回のSAKURAの会にて多くの先生と討議した結果…関節鏡手術の方針となり、その経過を『～第２報 関節鏡手術所見と術後の経過報告～』と題し関節エコー所見 MRI所見と実際の術中所見をしっかりと文献的考察も含めて報告して参ります<(_ _)>。

2019-11-29 15:18:00

コメント(0)

今年度ラスト２の学術活動を更新しました！１１月２日のリウマチ病診連携の会のレポート第３編と第４編を作成し漸くブログで公開しました（学術活動は間に合わず第１編第２編のみ掲載）。前回から３つ（リウマチ病診連携の会 骨粗鬆症学会 リウマチ学会近畿支部）を更新。

平成３１年→令和１年もあっという間に終わりそうですが、あと研究会発表 学会発表 社外講師勉強会の講演と残すところあと３つでありますが…外来多忙でガス欠状態ですが(-_-メ)気合を入れてラストスパート頑張ります<(_ _)>。

2019-11-23 12:24:00

コメント(0)

第３編の続きですが、MTX関連リンパ腫を組織のタイプ別にEBV＋DLCBL＝EBウイルス陽性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫、DLBCL‐NOS＝EBウイルス陰性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫、CHL＝古典的 ホジキン型リンパ腫、P-LPD＝多型性リンパ腫、EBV＋MUCU＝EBウイルス陽性 粘膜節外型リンパ腫、NS-LPD＝非特異型リンパ腫の６種類に群別し、①消退群 ②再発群 ③残存非消退群 ④急速全身進行群と組み合わせますと…
 
全体的には①消退群が多くを占める印象ですが…組織のタイプによっては抗がん剤（化学療法）が必要な黄色や赤が（再発群や進行群）目立つグループ認められます。やはり進行群が多いタイプはEBウイルスと関連の無い瀰漫性B細胞型リンパ腫で、EBウイルス陽性のB細胞型リンパ腫と消退率が大きく異なるのがわかります。また、原発性悪性リンパ腫で最も予後良いとされるホジキン型（中心のリードシュテルンベルグ細胞のみが悪性で、周囲の異形成細胞は反応性に異形が認められる為 腫瘍全体の量が大変少ないとされています）が、MTX関連リンパ腫では消退率が低く治療も難渋することが多い状況です。又、粘膜節外病変もEBウイルス陽性から消退群が多く、当院２例目の症例と同じタイプとされるも非特異型リンパ腫も消退群が多い結果に。
 
最も重要とされます、MTX-LPD発症後に化学療法を受け生存率が比較的高いのはEBウイルス陽性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫、非特異型リンパ腫、EBウイルス陽性 粘膜節外型リンパ腫であり一方で、様々な組織を有する多型性リンパ腫はタイプによっては生存率が低く、EBウイルス陰性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫の再発群 残存非消退群、古典的 ホジキン型リンパ腫の再発群 進行群の生存率が低いのが気になるところです。これらの生存率の低いタイプの多くはEBウイルス陰性のタイプが多くを占め、EBウイルスとMTX-LPDとの関連性は低いと言う報告もありますが、徳平先生の文献ではやはりEBウイルスとの関連が重要と言えそうです。
  
単純に掛け算 割り算で数字を出すものでは無いですが、２２５例のうち消退したのが５０％を切っており（４８％）、MTX-LPDにて半数以上が抗がん剤（化学療法）の適応とはかなり厳しい数字であり、しかも化学療法を行った患者さんの３割弱（２８％）が亡くなっているのは個人の感想としましても『医原性としての生存率が大変低く』由々しき事態と言えそうです。化学療法の線引きとなる危険因子としてEBウイルス以外の関連性は？
   
徳平先生の論文の報告では完全に証明されていませんが、リウマチ罹病歴が長い人（慢性炎症の持続している状態）や高齢女性（加齢性変化から免疫異常が出やすい）、白血球の遺伝子多型を挙げておりました。特筆べき点としましては一番の消退型では『第１編』でお話しましたEBウイルスの監視役のCD８陽性の細胞障害型Tリンパ細胞がNK細胞と共に減少した後に増加回復する事が判明しており、今後CD８陽性T細胞の回復の仕組みが判明すれば、再発型 残存非消退型の進展の予防が可能となりそうです。
   

MTX-LPD発症時に自然消退するか、再発 残存し化学療法の適応となるかのもう一つの目安となるのが『発症時の可溶性IL-2レセプターの値、CRP値 高熱』が重要と報告されている文献を紹介。可溶性IL-2レセプター値が4000以上（相当高値(◎_◎;)、CRP5.0㎎/dl以上、発熱の状態にて消退群になるか、再発群 残存非消退群になるかが予見されるとの事。当院の自然消退群の患者さんはやはり発症時に発熱無く、CRPも１～２㎎/dl台で可溶性IL-2レセプター値も886U/ml、1052U/mlと4000台には至らない低値の為 消退したかと推察できます。

  

長期MTX内服され罹病期間が長い患者さんに対しても漫然とMTXを投与せず、特に病期が進んでおりLPDの発症リスクが高い場合も積極的MTXの減量 可能であれば休薬し、その他の抗リウマチ薬を代用、医療コストはかかってもMTX非併用可能な生物学製剤や経口JAK阻害剤の使用を検討し、既に生物学製剤（JAK阻害剤）とMTX併用中の場合は積極的MTXの休薬、再燃時は生物学製剤（低用量であればJAKも）投与量を増やす、トリアムシノロンアセトニド局所療法を積極的に行うべきかと考えます。

MTX関連LPDにはまだまだ不明な点が多く、今後安心安全にMTXを内服して頂く為にもより具体的な研究調査が進むことを祈念しております。以上４編に及びましたが第２４回リウマチ病診連携の会の講演内容の御報告を致します<(_ _)>。

2019-11-21 01:03:00

コメント(0)

今回の『第２４回リウマチ病診連携の会』の講演でスライドが多数の為 ４編に分けてレポートする予定です。前回の続きからの『第３編』を報告します。当院のメトトレキサート関連リンパ腫が３例発症し幸い全例消退するも、残念ながら新規発症の４例目は消退せず『MALT型悪性リンパ腫』に至り血液内科にて入院に至った事を報告しました。
  
そもそも悪性リンパ腫は所属リンパ節から発生しますが、前回に報告した様に肺や皮膚 消化管粘膜にもしばしば見られ、当院の患者さんも全く無症状で検診で胃カメラを行ったところ偶然にも多発性腫瘍が見つかり組織生検を施行したところ異型細胞が多数検出され、粘膜層まで浸潤。免疫染色を行ったところ…
 
CD２０陽性B細胞 CD３陽性T細胞 その他の免疫染色機から EBウイルス陰性のMALTリンパ腫と診断。即刻メトトレキサート中止にて腫瘍は縮小するも完全に消退せず、MALTリンパ腫のもう一つの要因とされるヘリコバクターピロリ菌も認められなかった事から、残念ながら悪性リンパ腫として血液腫瘍内科にて治療となりました。幸い低悪性度の為 抗がん剤は使用せず放射線治療で完治する可能性が高く少し安心しております。
 
当院の患者さんに非常に酷似した症例が昨年慶應義塾大学病院から報告されており、メトトレキサート内服中に左頚部リンパ節の腫脹と胃の粘膜潰瘍からMALTリンパ腫と診断。EBウイルス陽性 ヘリコバクターピロリ菌陽性から、メトトレキサート休薬＋ピロリ菌除菌療法にて頚部リンパ節腫大も含めて胃粘膜病変も綺麗に消退し完治した事が報告されておりました。しかし…一方では…
 
こちらは東北大学病院の先生方からの本年４月の最新の報告では…たった６カ月のメトトレキサートの内服後に胃痛が出現し胃カメラを施行しましたところ…胃粘膜に多数の腫瘍性病変が見つかり、組織生検➡免疫染色 ウイルス同定検査➡EBウイルス陰性 メトトレキサート関連 瀰漫性 B細胞型リンパ腫と診断。当院の症例の同様にメトトレキサート休薬にて縮小するも完全に消退せず悪性度の高い事から悪性リンパ腫として抗がん剤の治療を行い幸いにも腫瘍は消失したと報告しておりました。
 
MTX関連LPDの報告は多く見られますが、なかなか全体の集計するのは難しく、その真相に迫るべく、MTX-LPD究明のコアメンバーの中心的存在であります埼玉医科大学 血液内科 教授 徳平道英 先生が纏め上げ 今年の６月に総集編（２０本のレビューの総マトメ）が論文として報告されました。組織生検をガッチリ行い、病状経過 転帰 予後をしっかりフォローした２２５例のMTX関連リンパ腫について報告された論文です。①消退群 ②再発再燃群 ③残存非消退群 ④急速全身進行群の４つにタイプに分けて詳しく論評されておりました。
 
①消退群は自然治癒する一番安心なタイプですが、 ②再発再燃群は一旦消退するも半分１年以内に異なる免疫抑制剤にて再発し抗がん剤の適応、 ③残存非消退群 ④急速全身進行群は全くMTXの休薬では歯が立たず即刻抗がん剤治療が必要となるタイプに分類。これまでMTXを製造販売しているメーカーさんの報告では①の消退群が８０％、②の再発群が１０％、③＋④の残存進行群が１０％と記されていましたが…どうやら徳平先生の論文では厳しい数字でありました。発症し易い患者さんとして女性優位 平均年齢６６歳、平均罹病期間１２年、MTX平均内服期間６年、病期３以上が多い傾向と報告されています。しかしリンパ腫の予後を左右するキーワードは病理組織とＥＢウイルスを挙げておりました。
   
原発性悪性リンパ腫のWHO分類は多岐に渡りますが、MTX関連リンパ腫も同様に多種類を極めることから徳平先生は２２５例全例に組織生検施行し 詳細に組織の調査を行い６種類に分類されております。頻度別に…
EBV＋DLCBL＝EBウイルス陽性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫（当院症例①はこのタイプであったと推察されます）
DLBCL‐NOS＝EBウイルス陰性 瀰漫性Ｂ細胞型リンパ腫
CHL＝古典的 ホジキン型リンパ腫
P-LPD＝多型性リンパ腫（当院の症例③はこちらに含まれます）
EBV＋MUCU＝EBウイルス陽性 粘膜節外型リンパ腫
NS-LPD＝非特異型リンパ腫（当院の症例②はこちらに含まれます。)
 
これら６タイプの組織分類がどの様な転帰 予後の経過を辿るか①消退群 ②再発群 ③残存群 ④全身進行群に群別し各群毎の発症率、最も重要な抗がん剤（化学療法後）生存率のを詳細を報告されています。…第４編に続きます。

2019-11-16 08:31:00

コメント(0)

１１月２日に講演して参りましたリウマチ病診連携の会の最も重要な第３編に続く…MTX関連リンパ腫の真相に迫ります…と大袈裟なフレーズを残し実際は来年４月の第６４回日本リウマチ学会総会 学術集会の抄録作成に全精力を費やしておりました。あと締め切りまで５日ですが、なんとか滑り込みで一般演題を登録しました(^^;)。

最近多くのリウマチ患者様に御来院頂いておりますが、診断や治療が遅れたり 相当高活動性状態で来られます重症の関節リウマチ患者さんに対し即効性で一発形勢逆転を期待しサリルマブの投与を多く行っております。

今回はサリルマブ１５症例での発表で大病院と比較しますとかなり少ない症例数ではありますが…町医者ならではの詳細なフォローと治療効果の評価 サリルマブの有効性と安全性についての臨床的検討を報告して参ります<(_ _)>。

2019-11-14 08:46:00

コメント(0)