大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

6月21日（水）開催の骨粗鬆症セミナーin OSAKAにて基調講演を担当する事となりました！


関節リウマチにおける骨粗鬆症の診療について、最近の知見も含めて講演して参ります<(_ _)>。
 

2023-06-05 00:57:00

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6月17日（土）は第14回 関西関節エコーExpert Summitの参加発表の為
診療時間が午後１２時（受付午後11：３０）までとなります。

6月10日に続き診療時間の短縮にて患者様 皆様には大変ご迷惑をお掛け致しますが、ご理解ご協力の程 よろしくお願いいたします<(_ _)>。

2023-05-21 13:53:00

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6月10日（土）の関節リウマチ専門外来は第23回 日本抗加齢医学会総会にて参加発表の為 全日休診となります。
 
患者様皆様には大変ご迷惑をお掛けし誠に申し訳ございませんが、ご理解ご協力の程 よろしくお願いいたします<(_ _)>。
 

2023-05-14 19:22:55

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４月２５日（火曜）に福岡国際会議場で開催されました第６７回 日本リウマチ学会総会・学術集会にて口演発表して参りました。
 
新型コロナウイルス感染症も５月８日から５類に分類される事となり、３年ぶりの完全現地開催となりました。
 
６年ぶりにワークショップに採用され口演して参りました。４００人収容の大ホールで7〜8割埋まった状態(◎_◎;)での発表でありましたが…
 
当院におけるD2TRAに対するウパダシチニブの有効性と安全性の臨床的検討について特にコケる事なくフロアからの御質問にも難なくお応えし無事終了(^^;)しました。
 
ホッとした後は、ランチョンセミナーで美味しくお弁当を頂きました<(_ _)>。発表当日と翌日２６日（水）は休診日でありましたので２日間目一杯 明日の実臨床に役立つ教育講演や他の先生方のワークショップを聴講して参り大変有意義な２日間でありました<(_ _)>。

2023-05-07 16:55:15

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令和５年度の学術活動を更新しました！
 　
（詳細：学術活動| 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科 (touei-clinic.jp)
 

2023-04-30 14:13:14

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第２９回リウマチ病診連携の会にて特別講演の座長とディスカッションパートにてコメンテーターとして今後の関節リウマチ診療についてディスカッションを行って参りました。
  
新型コロナウイルス感染症も落ち着き、WEBやハイブリッド講演では無く、久々の現地開催となりました。大阪公立大学医学系研究科 膠原病内科 教授の橋本 求 先生に明日からの臨床に役立つIL-6の基礎からIL-6阻害剤サリルマブまで幅広く、大変分かり易く御教授頂きました。
  
ディスカッションパートにおきましては済生会吹田病院の藤井敏之先生から高齢リウマチ患者さんの問題点を含めたスライドを御提示いただき、特にステロイド減量の方法についてディスカッションが行われました。
  
当院での現在定期で経口ステロイドを処方症例は自院で３例、他院転医患者４例(まで減量⇒中止に至る）の合計７例で全患者の１％未満の処方に留め、これまで他院からの転医の長期漫然とステロイド投与されている患者さんに対し関節エコー評価⇒ステロイド積極減量⇒局所再発⇒関節局注⇒更にステロイド減量⇒中止の方策を取っているとお話し、時間通りディスカッションパートは終了となりました。

2023-04-17 05:31:00

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第６７回日本リウマチ学会総会・学術集会にて参加発表の為…
４月２４日（月曜）　午後診察 １８:００（受付は１７：００）まで
４月２５日（火曜）　臨時休診日
４月２６日（水曜）　通常休診日
と…２日間連日休診となりますが御理解と御協力の程 宜しくお願いいたします
<(_ _)>。



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今回も当院のＪＡＫ阻害剤の中で最も導入数の多いウパダシチニブ（リンヴォック®）の多剤抵抗性難治性関節リウマチ患者（D2TRA）に於ける２年間の長期に渡る有効性と安全性についての演題を登録しましたところ、2016年以来７年ぶりにワークショップに選出いただきました(^^)/。4月25日（火曜）26日（水）と連休となりますが、２日間学会会場に噛り付いて最新のリウマチ診療を学んで参ります<(_ _)>。

2023-04-10 23:30:00

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３月４日（土）は土曜 関節リウマチ専門外来を早々に終了とし（患者様皆様には誠に申し訳ございませんでした<(_ _)>）。ダッシュで新大阪駅へ向かい、在来線特急のサンダーバード号に乗車。
  
１０年以上？在来線特急に乗った記憶が無い程久しぶりでしたが、ガタガタで揺れる揺れる(◎_◎;)の道中となりました。失礼ながら運転手さんが酔っ払って運転？(T_T)されているのかと思ってしまう程の車内大揺れで、パソコンのマウスが飛んで行くほどの状態でした(-_-;)。
  
琵琶湖を見ながらお昼ご飯のサンドイッチを食しJR金沢駅に漸く到着。即行で北陸新幹線に乗り換え富山行きに乗車。今度は余りの列車の静寂さに驚き、感心しておりましたらあっと言う間にJR富山駅に到着し会場のANAクラウンプラザホテル富山に急いで向かいました。
  
到着後は直ぐに講演会の会場に向かい、当院の関節局注療法が３６００関節に至り、関節注射までの念入りな消毒等の準備、穿刺ルートの確認 穿刺部位の位置関係の調整等のおさらいをしました。特に滅菌ゼリーが穿刺部位にかからない方法を説明しました。
  
関節リウマチの初診時から生物学製剤導入時の併用（K-Method療法）の有効性を説明し、また低活動性に至るも残存関節炎に対して関節局注療法が寛解に導く可能性を報告し、それを記した医学論文も紹介しました。
  
東京の赤十字病院のリウマチ膠原病内科の先生方が執筆された論文で関節リウマチがLDA（低活動性）に達しているが手関節炎が残存しているRA患者22例に対し関節エコーガイド下でトリアムシノロンアセトニドの局注を行い24週までのSDAI CDAI HAQ 関節エコー評価にてGSとPDの改善の評価を行いました。
  
結果的には関節エコーにて観察したところ、関節注射後４週の時点で炎症シグナルは消失し、 12週 24週の滑膜肥厚スコアとパワードップラースコアに圧倒的有意な改善を認め、有害事象は全く見られなかった。また手関節へのトリアムシノロンアセトニドの１回の局注療法で約半数の症例にて低活動性⇒関節エコー寛解に至ったと報告。今後は関節注射を寛解に導く為の代替医療の１つとすべきと結論付けておりました。
  
その他も関節注射を施行する事で、レントゲン所見だけではなく、関節エコーでは解らないMRI骨炎や骨髄浮腫の炎症抑止効果がMTX＋関節注射群 vs 生物学製剤＋MTX＋関節注射群共に有意差が無かった論文を報告。また関節注射が５年に渡って骨破壊御を抑制した論文も紹介しました。
  
次に当院で力を入れております、関節エコーを用いた超早期関節リウマチの診断において関節炎の先行病変とされます手指の腱鞘滑膜炎やMCP関節（付け根の関節）直上の腱炎 背側骨間筋炎の病態⇒Pre-Clinical RAに対して『関節リウマチへの移行を予防』出来るか様々な薬剤の治験が行われている事を紹介しました。日本で保険適応はありませんが、B細胞悪性リンパ腫に効能があるリツキシマブを腱鞘滑膜炎を有するPre-Clinical RA患者さんに1年間投与されました…
  
81人が治療を受け、平均 29(0～54) 月追跡。その間 30/81 (37%) が関節リウマチを発症しリツキシマブ治療群はプラセボ治療群と比較して関節炎の発症を 12 カ月で55％減少させ、有意にリウマチの発症を遅らせた (p<0.0001)結果となりました。しかし予防治療後はプラセボ群と発症率が逆転してしまい発症予防効果が得る事ができませんでした。では関節リウマチの中心的治療薬でありますメトトレキサート（以下 MTX）では？実際当院でも顕著な腱鞘滑膜炎を有するも関節炎に至らない患者さんにMTXを使用するも効果が十分でない事に困っておりました。
  
その疑問に対する答えとなります最新の文献が大変権威ある医学論文 Lancetに掲載されました。９００人以上の関節症状を訴える患者さんに対しMRIを施行し腱鞘滑膜炎や腱炎有するPre-Clinical RA患者を最終で２３６人まで絞り、当院で頻用しておりますトリアムシノロンアセトニド（ケナコルト®）１２０ｍｇ（膝関節注入量の３倍(◎_◎;)）を全員に筋肉注射した後に、１１９人のMTX２５ｍｇ（関節リウマチ患者さんに用いる標準量の３～４倍(◎_◎;)）を投与する治療群と１１７人のプラセボ群と分けて1年間予防治療を行いましたが...
 
結論的には残念ながら発症予防効果が得られませんでした（表A）。抗CCP抗体高値であり腱鞘滑膜炎から潜在的に関節炎に移行直前の患者さんには（表B）１年の時点でかなりの発症予防効果が見られましたが、治療終了後の２年目では発症率がプラセボ群と変わり無の結果に。抗CCP抗体陽性 MTX治療群 vs プラセボ群と比較（表C）しましたところ治療中の８カ月まではMTX治療群にて予防効果が得られるも…
 
治療終了時の１２カ月の時点はプラセボ群と差が縮まり最終的は発症予防率に差が見られませんでした（不思議にMTX25ｍｇ大量服用群 vs プラセボ群とでは肺炎を含めた感染症や胃腸障害等の副作用が同頻度⇨先入観が強いとプラセボでも強い副作用が見られました(-_-;)）。一方でMRI腱鞘滑膜炎は治療群が有意に改善し生活機能（HAQ）も有意に改善（MTX２５ｍｇも服用しますとそれだけで生活機能が低下しそうですが(-_-;)...）しました。
  
結語として関節リウマチの中心的治療薬であるMTXは、関節炎の前段階の腱鞘滑膜炎や関節外病変から関節リウマチへの発症予防は出来なかったが、MRIで検出された炎症や疼痛関連症状がプラセボ群と比較して有意な持続的改善が示された。また抗CCP抗体陽性で潜在的関節炎に移行手前のPre-Clinical患者に対するMTXは発症時の病状を軽減する可能性が示唆された事を報告。
  
しかし関節リウマチを発症に至らない腱鞘滑膜炎に対してMTXを論文に近い（保険最大量の）１６ｍｇを処方する事は非現実的であり、早期発見・（痛みの）長期我慢では関節エコー診断の意義が無くなる為…積極的に患者さんの疼痛部位（腱鞘滑膜炎）に対して関節エコーガイド下 腱鞘滑膜内局注療法の施行と共に関節エコーに由る関節滑膜炎への移行のモニタリングと関節炎へ移行時には早期の治療介入が重要となる事を御話し、ハンズオンセミナーに移りました。
  
ハンズオンセミナーでは多くの若手のリウマチ専門医の先生方に御参加いただき、テレビ局？が使う様な大きなカメラ(◎_◎;)で穿刺シーンを撮影。手関節 手指MCP関節 PIP関節 足趾MTP関節 膝関節をデモ注射器を用いて熱く？(^^;)レクチャーしておりましたら、あっと言う間に４５分が過ぎ盛会にて？無事終了となりました<(_ _)>。

2023-04-06 00:52:00

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３月１５日（水）に第８回リウマチケアの会にて講演して参りました。今回はWEBと現地のハイブリッド開催で４０名以上の方が御参加下さいました。
  
講演の前半は関節エコーを用いた当院の診療の取り組みついてお話し、後半は関節リウマチの予防の研究論文の御話を致しました。関節リウマチの発症と増悪に関わるのが従来から言われております喫煙であります。重喫煙者は抗CCP抗体陽性の関節リウマチ発症の可能性が高く、喫煙継続に由り気管支肺胞洗浄液細胞でのシトルリン化蛋白の発現亢進⇒免疫応答促進⇒関節炎の発症と重症化するとされています。
  
また子供が受動喫煙により成人で喫煙しなくても関節リウマチの発症リスクが大きく上昇すると言う北欧の論文を紹介。次に関節リウマチの発症の要因とされるのが歯周病です。歯周病の原因菌とされるポルフィロモナス菌 ジンジバリス菌が抗ＣＣＰ抗体の産生を誘導⇒関節リウマチ発症の可能性が示唆されています。重度の歯周病を有する関節リウマチ患者治療群ｖｓ未治療群患者と比較したところ...
  
治療群においてリウマチの活動性の有意な低下が見られ、血清TNF-α値も有意に減少したとされています。また現在の大阪公立大学 リウマチ膠原病内科の橋本教授の論文では歯周病有関節リウマチ患者群 VS 歯周病無患者群にて歯周病有群が有意に関節炎の活動性が高くフォローアップ中にメトトレキサート導入するリスクが高かったと報告。 歯周病の重症度に比例しMTX導入率は増加し 一方でジンジバリス菌の存在は、リウマチ関節炎の活動性、MTX 導入率 とは関連しなかった事を御話しました。
  
続いて現在関節リウマチの発症と関連しているとされる腸内細菌のコプリ菌について大阪大学 遺伝子統計学の岡田教授の論文を紹介。プレボテラ属である日和見菌のコプリ菌は関節リウマチ患者の便を調べたところ健常者 21.4%（6/28 名） 関節リウマチ患者 75%（33/44 名）治療中リウマチ患者11.5%（3/26名）と大きな差が見られ、新規発症の関節リウマチ患者に特に多くのコプリ菌が検出され、腸管内の炎症細胞活性化⇒関節リウマチ発症の可能性を示唆されている事も御話しました。
  
続いてリウマチ因子と抗CCP抗体についてお話をしました。リウマチ因子はIgG-Fcに対する自己抗体であり、関節リウマチをはじめとする様々な自己免疫疾患と関りが深い免疫グロブリンであり、リウマチ膠原病以外の疾患でもしばしば陽性となり、リウマチ因子が陰性でも関節リウマチを発症するとお話しました。又抗CCP抗体も同様であり、健常者でも時に陽性となり関節リウマチ患者さんの実に４分の１の２５％が同抗体が陰性で発症する事を御話しました。
  
よく人間ドックでリウマチ因子の上昇を指摘され、関節リウマチを心配されている患者様に対してどの様にお話をしているか、論文を中心にお話しました。２２４０人の献血ドナーの血清を保存 関節リウマチ発症時のリウマチ因子と抗CCP抗体を定量し５年以内の発症率を解析した大規模疫学調査しましたところ…
  
リウマチ因子が正常の３倍以下（４５以下の場合は）５年以内の発症率は1.5％であり抗体CCP抗体においても正常の３倍以下（１５以下）では５年以内の発症率が５％程度お話しました。リウマチ因子が３倍以上の単独陽性で高力価の場合は５年発症率が37.7％まで上昇し（私見としてはリウマチ因子が２桁であれば高力価では無い傾向にあると説明）抗ＣＣＰ抗体では69.4％とかなり上昇するとお話しました。
  
リウマチ因子と抗CCP抗体が両方とも強陽性ですとほぼ100％発症しますが、両方とも３倍以下の陽性であれば私見としては発症しない事が多いことも御話しました。続いて遺伝子と発症因子の御話としてHLAーDR1遺伝子と関節リウマチの発症が強く示唆されており、特に0401遺伝子を有する場合は重症化するとされているとお話しました。また11,519人のスウェーデン登録者に対して家族間や一卵性双生児の関節リウマチの発症率を疫学的に調査し家族間の発症率についても御話しました。
  
また当院で多用しております生物学製剤についての基礎的なお話から作用機序や使い分けについてもイラストを交えて分かり易く？説明致しました。実臨床では生物学製剤の課題であります感染症の合併や抗体製剤の宿命で中和抗体がリウマチ患者さんの体内で産生されてしまい最初は効いていても後に効果が失活し病状が悪化する事も御話しました。
  
また正常免疫から関節リウマチの異常免疫に至るメカニズムについても御話し基礎的な好中球やナチュラルキラー細胞（NK細胞）を中心とした細胞性（自然）免疫と抗原を捕食し免疫情報を伝達するマクロファージや樹状細胞、細胞性障害性Tリンパ球や抗体を産生するBリンパ球を中心とした液性（獲得）免疫についても釈迦に説法的な内容ですが抗体製剤の効能をより理解する為にイラストを交えて御話ししました。
  
関西の６大学病院で５種のTNF製剤（レミケード® ヒュミラ® エンブレル® シムジア® シンポニー®） IL-6製剤（アクテムラ®） CTLA‐4製剤（オレンシア®）の７剤でどの薬剤が副作用なく効果が減弱する事なく長期に持続した薬剤がオレンシア®であった事を報告。その理由としまして生物学製剤の中でも、抗体製剤ではないので中和抗体が産生され難く細胞性免疫抑制されない事が理由の一つと説明しました。
  
当院で多く関節リウマチ患者様を診療しておりますが、関節リウマチ発症前段階の病変とされておりますMCP関節（付け根の関節）の腱炎や手掌の屈筋腱の腱鞘滑膜炎 尺側手根伸筋の腱鞘滑膜炎 手指背側骨間筋の異常血流を有する患者さんを数多く存在しており、これらのPre-Clinical RAとされる患者様に対して抗リウマチ薬や生物学製剤が予防的に効果が得られるか様々な臨床試験が行われている事を紹介。

  
その中でもオレンシアに於いては６か月の予防治療にて分類不能型関節炎と超早期関節リウマチ患者の一部に対しＸ線とＭＲＩ所見にて骨破壊の進行抑止効果を示し、治療中止6か月後もその効果は持続。関節リウマチの初期段階でＴ細胞の共鳴抑止が関節破壊の進行を阻止する可能性が示唆されたと報告しました。相当数のスライドを作成した事から講演が３分程遅延してしまい講演は終了となりました。　　　

2023-03-30 00:21:00

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３月８日水曜のJAK阻害剤研究会にてパネリストを務めて参りました！

 
久しぶりのマスク無講演は大変新鮮でありました。

2023-03-20 19:38:00

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