大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

2025年 令和7年度の学術活動を更新致しました。

 

（詳細：http://www.touei-clinic.jp/original47.html）

転医ご希望の関節リウマチ患者様の受け入れ再開から外来診療が多忙になっておりますが、引き続き最新のリウマチ診療を提供できます様 可能な範囲で学術活動を行って参ります<(_ _)>。

2025-06-18 20:56:00

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福岡国際会議場と福岡国際センターで開催されました第69回日本リウマチ学会総会・学術集会にて参加発表して参りました<(_ _)>。
  
発表前日の水曜は休診日であるも事務書類を含めた残業満載(-_-;)で前日入りは不可能であり、新幹線の始発では朝のセッションが間に合わない為 発表当日の24日（木）は朝5時起きで(-_-;).伊丹空港7時5分発 福岡空港行きの飛行機に乗機。空港到着後はダッシュで地下鉄とシャトルバスを乗り継ぎ学会会場到着が8時50分でありました。急いで参加手続きとセミナー整理券を発行しポスター添付状況の確認へ…
  
朝イチの教育研修講演１（学会理事長で産業医科大学 名誉教授の田中良哉教授）のリウマチの最新レビューの講演を聴講⇒関節リウマチにおける生物学製剤治療（TNF製剤）のワークショップ⇒ランチョンセミナー 関節リウマチにおけるIL-6製剤 サリルマブの有用性を御弁当を頂きながら聴講⇒ポスター発表会場であります福岡国際センターに移動しましたところ多くの先生方が会場に集まっておられました。
  
今回の発表の背景としましては、関節リウマチに対するグルココルチコイドの局所注射療法の有用性（生物学製剤との併用療法⇒K-Method療法に由る速やかで優れた臨床効果を有した～関節注射＋MTX投与群 vs 生物学製剤＋関節注射＋MTX投与群では臨床効果とX線評価における疾患制御作用が同等であった～１回のトリアムシノロンアセトニドの関節局所注射にて残存関節炎患者の50％以上において持続的寛解維持が可能であった等）が文献上は多数報告されるも実臨床特にリウマチ内科医においては十分…では無く殆ど行われていない。
   
リウマチ内科医に関節注射を普及すべく 関節リウマチ研究会等でこれまで発表して参りました関節（腱鞘）滑膜内注射(IATAI= Intra-Articular Triamcinolone Acetonide Injection) を行った111名の当院のリウマチ患者に対し治療満足率 QOL改善率 他のリウマチ患者への推奨率 関節炎の局所再発時におけるIATAI の選択率 生物学製剤との併用療法の奏効率 有害事象等 10の質問項目に対し5段階評価と今回は男女別 年齢別 罹病期間別 治療薬別（生物学製剤・JAK阻害剤群72例 vs 抗リウマチ薬群39例）に分け臨床的解析を行い報告して参りました。
  
年齢別 罹病期間別 男女別では有意差は見られず、IATAI後の他関節への好影響の有無に関しては生物学製剤・JAK阻害剤群が抗リウマチ薬群（DMARDs群）に比べて有意に高く（*P<0.03) 痛みを伴う関節（腱鞘）が出現＋血液検査が正常の場合の治療としてIATAI選択率は生物学製剤・JAK阻害剤群がDMARDs群に比べて有意に高かった（*P<0.008)。また痛み無し関節炎＋変形リスク大（パワードプラー２以上で骨表面接着）の場合もIATAIの選択率が生物学製剤・JAK阻害剤群有意に高い（*P<0.001)結果が得られました。
  
IATAIの他の関節リウマチ患者への推奨率も生物学製剤・JAK阻害剤群がDMARDs群に比べて有意に高い（*P<0.002)結果となりました。【結論】としてIATAIに対するリウマチ患者の満足度は全般に大変高かったが、年齢が低い＋罹患年数が短い＋生物学製剤・JAK治療群がDMARDs治療群に比して満足率 改善率 推奨率 再燃時のIATAI選択率が有意に高く、生物学製剤・JAK阻害剤群のベースの寛解率の高さが背景にある事が示唆されたと報告致しました。ポスターセッション終了後は限定30名のMeet the Expert 7 田中良哉教授の講演セッションにエントリーでき…
  
『リウマチ疾患の治療において分子標的治療薬はどのようにして選ぶか』につきまして明日のリウマチ臨床に即役立つ大変貴重な内容の御講演を賜りました<(_ _)>。また当院でも徹底しております経口ステロイド長期処方回避（最初から絶対使用しない）について同じ様に言及され経口プレドニゾロンの長期漫然投与は海外（特に米国リウマチ学会）では長期投与に由る不可逆的な副作用（有害事象）から『薬物治療』ではなく『毒物治療』として扱われていると強調されておられました。激しく同意するもMTEならではの『御高名な先生に直接質問セッション』にて…
  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ランチョンセミナー弁当　野菜無し？のかなりコテコテ弁当でした(-_-;)。）

今回発表致しました経口ステロイド剤を使用せずトリアムシノロンアセトニド（TA）局注についての学術的な有用性と『毒物療法』にならないかをお尋ね致しますとTA局注治療は何ら問題なく、産業医科大学での関節リウマチ診療においては高頻度に行われており当院の局注治療において学会長からお墨付きを頂きました<(_ _)>。またMeet the Expert 10 加古川医療センター リウマチ膠原病センター長の中川夏子先生にもリウマチ手外科手術についての最新の話題と手術のタイミング（リウマチ内科医の紹介のタイミング）を含めた御講演を賜り…
 
質疑応答のセッションにてリウマチ内科医が関節エコーを用いて関節破壊や変形を予知（パワードプラー2以上・骨表面に炎症シグナル接着又は骨表面貫通）し関節局注を先んじて行う事でリウマチ内科医から手術依頼の紹介率を減らされる可能性はありますか？とお尋ねしますと『十分可能性はあります。関節注射を保存的治療として推奨します。』と御回答頂き『リウマチ手外科の権威の先生』にも今後の当院の関節（腱鞘）局注治療のお墨付きを頂きました<(_ _)>。最終イブニングセミナー『JAK阻害剤の現状と展望』をギリギリまで聴講し伊丹行き最終便で帰阪致しました。今後も関節リウマチの最新診療とお墨付きを頂きました関節局注療法提供して参ます<(_ _)>。

2025-06-12 00:02:00

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後編としましては『関節エコーを用いた鑑別診断 どういった疾患に活用するか？』についてお話しました。関節症状を有する疾患は多岐に及び 鑑別診断が難しい場合もありますが、全身症状⇒皮疹 発熱 臓器障害 血液異常等が併発する場合は関節エコーを用いずに診断がつく場合もあります。
  
関節リウマチの実診療においては関節エコー鑑別が重要となるのが変形性関節症 腱鞘炎 滑液包炎 付着部炎 血清反応陰性型脊椎関節炎 ウイルス感染後の反応性関節炎 腫瘍随伴症候群 リウマチ性多発筋痛症 更年期障害等であるとお話しました。前編でもお話した抗CCP抗体陽性でもリウマチ発症率は低く、手指の腫れが変性症関節症や更年期障害といった非リウマチ性疾患に対し自己抗体陽性だけでメトトレキサート（MTX)を含めた免疫療法が非専門医において行われている事が時にあると御話しました。
  
一方で変性症関節症合併 関節リウマチの病変や関節リウマチに進行する重要な関節外病変（異常血流病変）を有する更年期世代の患者さんに対しリウマチ因子や抗やCCP抗体陰性の為 経過観察となりリウマチへ進行し関節破壊が進むケースもあり これらの鑑別診断 早期の治療介入に関節エコーが大変重要な役割を果たす事を御話しました。
  
その他臨床所見や血液所見だけでは鑑別が困難な血清反応陰性型脊椎関節炎（乾癬性関節炎や掌蹠膿疱症骨関節炎）や高齢者のリウマチ性疾患の中でもリウマチ性多発筋痛症と血清反応陰性型関節リウマチの鑑別が非常に難しい場合があり、高齢患者においては診断から治療介入までの期間により治療後のADLの状態が大いに左右される為 関節エコーを用いた迅速な早期（鑑別）診断と早期治療開始が重要であるとお話しました。
  
高齢発症 関節リウマチは短期間で高疾患活動性に至るもリウマチ因子や抗CCP抗体が陰性の場合が多いとされ、高齢者の変形性膝関節症とリウマチ由来の膝関節滑膜炎の鑑別もレントゲンや血液検査で診断がつかない事が多く、関節エコーを用いた診断が重要でありRS3PE症候群の診断も関節エコーが有用とお話しました。
  
若年層～中年層に発症する事が多い痛風性関節炎と病期に由り関節エコー所見が異なる事や、頻度は少ないながら口腔内アフタや陰部潰瘍等の粘膜病変発症前に20％が関節症状が先行するとされるベーチェット病の関節所見も報告致しました。
  
続いて生物学的製剤導入の指標に対する関節エコー所見についてお話しました。日本リウマチ学会の関節エコー委員会における滑膜肥厚のグレード⇒GS0‐3、炎症シグナル（パワードプラー）のグレード⇒PD０‐3の評価基準が提唱さており、このグレードを用いた薬剤効果判定、分子標的治療薬のswitchの指標～減薬 休薬の指標　POCUS（炎症が疑われる関節に絞ってエコーを行う）の導入の意義についてもお話しました。
  
生物学製剤の導入は基本的には関節リウマチ診療ガイドラインを遵守し寛解まで最長で6か月以内、薬剤の切り替えの目途として3カ月と規定されています。寛解未達成であっても関節エコー所見として炎症部位が１～２か所限定であれば治療強化せず、関節注射で対応とし 局注療法後 短期間で複数関節再発又は多発性にPD2‐3+糜爛を伴う関節炎には早期に（高齢リウマチ患者の場合はより早期に）生物学製剤導入が重要とお話しました。寛解に至った後は安全性と医療コストの観点から当院では積極的に薬剤の減量を行っておりますが…
  
完全に休薬したり 寛解まで長期に時間を要したにも関わらず早期に減量すると容易に再発し 直ぐに治療を戻しても短期間でに薬剤抵抗性を有してしまい高疾患活動性化する場合もしばしばあり、私見として強い糜爛性病変を有する場合はPD0でも減量要注意とお話しました。又 PD1所見が複数ある場合は減量せず経過観察とし、転医された患者さんで前医からステロイドの服用があれば積極的に休薬を行うべきとであり 後期高齢のMTXも可能な限り減量⇒中止、コストの高い生物学製剤製剤も可能な限りSpaceing JAK阻害剤はTaperingにて積極的に減量し最低量にて治療を継続すべきとお話しました。
  
続いて各薬剤（バイオ製剤や、JAK阻害剤）の関節エコーによる治療効果の印象について私見満載でありますが、Phase2の関節エコーでの効果の印象はほぼ同等 Phase3/D2TRAでの関節エコーでの効果の印象はTNF製剤≪≪IL‐6製剤（TCZ≪SAR）<JAK阻害剤であるもMTX併用＋サリルマブであれば、ほぼJAK阻害剤の治療効果発現と最終アウトカムは変わらず、関西限定のD2TRA患者を詳細に解析した最新の大規模臨床試験を紹介しました。
  
3623人の関節リウマチ患者を450人のD2TRA患者と3173人の非D2TRA患者との関連性を解析したところ、ステロイド長期服用者やMTXが十分服用できない患者 講演会でしばしばお話して参りましたリウマチ因子高力価が挙げられ、生物学製剤に対するＦＣ領域結合に由る効果減弱 ＩＦＮ産生増加に伴いＴＮＦ製剤が無効に至るも、JAK阻害剤はFC領域を有さずIFNを減弱する事から本文献でもD2TRA患者に対する薬剤効果はJAK阻害剤が最も高かったとお話しました。
   
しかしIFNを抑止し過ぎると感染症のリスクが上昇する事から…薬剤効果の持続性と安全性の両方を維持し最終的にD2TRA患者における最も継続率が高った薬剤がサリルマブを含めたIL-6製剤であったとお話ししました。最後に骨粗鬆症の治療の使い分けをお話し（過去の講演を御参照下さい⇒前編：http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/993 後編：http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/994)　関節エコーの有用性をしつこく力説し(^^;) １時間の独演会ならぬ講演会は無事終了しました<(_ _)>。今回の講演の機会を頂きましたメーカー様には深謝申し上げます<(_ _)>。

2025-05-28 15:04:00

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4月9日水曜にメーカー様の社外講師勉強会にて講演して参りました。まずはステロイド関節注射の活用方法について御話をいたしました。関節リウマチの診断と同時に早期に関節注射の介入にて生物学製剤と変わらぬ関節破壊予防効果があり（詳細クリック⇒リウマチのお話その5（前編） | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）…
  
またメトトレキサート（MTX）を開始しましても直ぐに効果がでず、その間にQOLが低下しない様に低コストの関節注射は大変重要と御話しました。MTXの効果が無くPhaseⅡの段階で生物学製剤導入時も神戸克明先生考案のK-Method療法が大変有用であり、PhaseⅢ～D2TRAの段階でも薬剤効果の減弱期間に（次の治療が奏功するまでの間に）QOL維持の為の関節注射が有用であると報告。
  
治療効果が十分に得られ臨床的寛解に達した場合に感染症等の副作用とコストカットの観点から、当院では薬剤の減量を積極的に行うも関節症状の無い１関節のみ残存関節炎が見られた場合にも関節注射を活用する事でエコー寛解が維持＋薬剤の減量ができる事を最新の論文を通して紹介致しました。また当院で最も力入れております『超 早期関節リウマチ』の診断において関節外病変に対する取り組みも紹介。
   
関節破壊を起こす破骨細胞をドラゴンに例え関節リウマチ発症前（卵の段階～ミニドラゴン誕生）～高疾患活動性（成熟した凶暴なドラゴン）に至るまでの経緯を解り易くイラスト化した文献を紹介。ミニドラゴン⇒関節リウマチの先行病変（Pre-clinical RA）の段階でリウマチに進展するか進展しないかの論文も含めて実臨床において関節エコーを用いる事で発症予想が可能になりつつあると御話しました。
 
従来は関節炎発症前の関節病変⇒Pre-clinical病変（MCP関節の背側の伸筋腱炎や掌側の腱鞘滑膜炎）が存在する概念が無かった時は関節症状＋抗CCP抗体陽性の状況で抗体陽性者の90％以上が関節リウマチを発症する文献的報告からMTXを含めた抗リウマチ薬を開始していた事を御話しました。しかし最新の論文では…
 
なんと！！関節症状+抗CCP抗体陽性状態でも関節リウマチへの進展が22.1％で8割近い77.9％がリウマチに進展しなかったと報告されました。関節エコーが無い時代は当たり前の様に抗CCP抗体陽性者に積極的にMTX投薬しておりましたが、Pre-clinical RA又はRA at Riskの状態では直ぐに免疫抑制剤を使用せず、リウマチへの進展の有無を関節エコー用いて慎重に評価する重要性が高まっていると御話しました。
 
臨床的には抗CCP抗体とリウマチ因子の値が３桁以上の高力価や手の強張り時間が30分以上 手指関節痛が強い 喫煙者は発症リスクが高いと報告。関節エコー病変としては①赤いメラメラ信号無 骨ビラン無⇒２年以内の発症が10％程度　②赤いメラメラ有 骨びらん無 又は③赤いメラメラ無 骨びらん有⇒2年以内に発症が25％程度 ④赤いメラメラ有 骨ビラン有⇒２年以内の発症が70％と高頻度(◎_◎;)である事を御話しました。
 
しかしこの文献での関節走査数は36関節に上り、実臨床では時間的に制約がある事から両手・両膝・両小足趾関節の６関節走査に絞り限定的に行っても36関節と変わらず関節炎の予測可能であった事を報告。抗CCP抗体陽性で関節症状を有しても安易に免疫抑制剤を開始せず、Pre-clinical（RA at Risk）病変から関節リウマチに8割近くが進展しない事を念頭におき関節エコー用いた慎重な継続的評価が大変重要と御話しました。
  
ではPre-clinical病変とされます手指腱炎 腱鞘滑膜炎 足趾滑液包炎や下肢腱鞘滑膜炎に対しての対応はどうすべきか？権威ある論文LANCETに掲載された『TREAT EARLIER』試験では大量のMTX（２５㎎/週）を１年服用してもPre-clinical RAから関節リウマチの進展予防できず、高用量のMTX服用に比し関節外の炎症病変の改善も限定的であった事から…
  
これまで講演会や学会発表等で広報して参りました『上下肢 腱鞘滑膜炎や足趾滑液包炎』に対するトリアムシノロンアセトニドの局所注射が速やかに痛みや可動域制限に奏功し超短期的で長期的なQOL向上に繋がる事から、この手技を用いつつ関節リウマチに進展しない77.9％に収まる事を期待し日々の関節エコーを更に駆使したリウマチ診療を行っている事を御話いたしました。後編の関節エコーを用いた鑑別診断に移ります…。

2025-05-08 00:33:00

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6月11日（水）に某メーカー様のリウマチ研修会にて講演が決定いたしました。

  

リウマチ患者様の転医受け入れ再開にて外来診療が大変多忙となり、休診日は事務作業を含めた残業が山盛り(-_-;)…スライド作成が遅々として進まず(-_-;)…何とか本日中に完成を目指します<(_ _)>。

2025-05-01 20:46:00

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福岡国際会議場にて開催の第69回 日本リウマチ学会総会・学術集会 1日目の4月24日（木）のポスターセッションにて発表予定でありますが…
 
外来診療日の合間に作成しておりますと気が付いたら１週間前(◎_◎;)。本日16日（水曜）は休診日でありますが狭い書斎で１日閉じ籠り(-_-;)…。

  
なんとか発表スライドポスターが完成(-_-;)しました！来週は頑張って発表（ビューイングがメインですが(-_-;)）して参ります<(_ _)>。

2025-04-19 20:51:00

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3月22日（土）外来は時間通りに終了し<(_ _)>、いつもギリギリでありますが(-_-;)今回は時間に余裕を持って会場（済生会吹田病院 東館）に到着し世話人会にも参加でき講演も時間通りの開催となりました。
  
今回は当院の『関節リウマチ診療におけるJAK阻害剤フィルゴチニブの位置付け』についてお話しました。冒頭では2021年からD2TRA患者様を含め転医希望患者様が急増し、2022年に受け入れ中止に至るも２年間で最大68名のD2TRA患者が2024年末に6名まで減少した事を報告。
  
その理由の１つとしてJAK阻害剤導入が43例⇒105例と約2.5倍(◎_◎;)まで増加 フィルゴチニブはウパダシチニブに次いで２番目に処方が多く、全体のBio製剤＋JAK阻害剤処方の6.5％ではありますが多くは重症Phase3と難治性D2TRA患者に使用している事を紹介。重症化する前に軽症⇒中等症に移行時のPhase2で症例に由ってはフィルゴチニブを使用を検討すべきとお話しました。
  
日本リウマチ学会の関節リウマチ診療ガイドライン2024ではPhase2でのJAK阻害剤の使用をTNF製剤と効果がほぼ同等の観点から許容しておりますが、悪性腫瘍や血栓症 心血管イベントが懸念される（１剤目のJAK阻害剤で同有害処方の報告が見られた為）事から生物学製剤を優先と記載されている事をお話しました。まずは有効性の観点からTNF製剤と効果がほぼ同等か？
  
トファシチニブを始めバリシチニブ ウパダシチニブ+メトトレキサート（MTX） vs アダリムマブ（ADA）+MTXの比較論文でJAK阻害剤の有効性が報告されており、フィルゴチニブ（ジセレカ）もFINCH1試験にて100㎎＋MTX群、200㎎＋MTX群の両群がADA+MTX群と比して治療効果 疼痛改善度 生活機能改善度が有意に勝り、背景（対象患者や治験の条件)は異なるもADA+MTXとの比較論文でACR20・50・70が４剤のJAK阻害剤の中でフィルゴチニブが最も達成率が高かったと最新の文献を通して紹介致しました。
  
このFINCH1試験に加えてMTX以外の抗リウマチ薬不応患者に対するフィルゴチニブ有効性を示したFINCH2試験、MTX未使用患者に対するフィルゴチニブ有効性を示したFINCH3試験の更なる延長試験としてフィルゴチニブ200㎎群と100㎎群に分けてその効果を解析したFINCH４試験を紹介①最初からフィルゴチニブ200㎎継続群 ②途中からフィルゴチニブ200㎎切り替え群 ③最初からフィルゴチニブ100㎎群 ④途中からフィルゴチニブ100㎎切り替え群の4群に分けた結果…
  
結論として合計 621 名 (平均168 週) にわたり、FIL200㎎群と FIL100㎎群はどちらも日本人患者に概ね忍容性が良好であった。用量間の安全性のプロファイルは同等であるが、延長試験では①最初からFIL200㎎ 継続群に臨床的有効性が見られ MACEや血栓症 悪性腫瘍のリスク上昇も見られず 日本人 RA 患者では FIL200㎎ が最適な用量であることが示唆され本研究と海外研究でも安全性と有効性プロファイルは一致しており、ガイドラインで懸念材料とされる安全性が担保されつつあるとお話しました。
  
また海外の文献で3691例のフィルゴチニブ投与患者で平均3.8年 最大で8.3年の長期安全性を解析した最新の大規模臨床試験の論文を報告。各投与期間でのMASE 深部静脈血栓症 悪性腫瘍 帯状疱疹ヘルペスの罹患率を詳細に解析されており結論として安全性と忍容性は100㎎群も200㎎群も同様であり有害事象の発生率も時間経過と共に安定していた。フィルゴチニブの用量間有害事象の差は僅かに留まり全体的にはMACEや血栓症 悪性腫瘍のリスク上昇も見られなかったことより安全性を示した結果となった事を報告。
  
総括として中等度から重度の高疾患活動性リウマチ患者におけるフィルゴチニブの長期投与でも忍容性が高く時間経過とともに安定しており、まとめとして①当院の多数のD2TRA患者がフィルゴチニブを含めたJAK阻害剤にてD2TRA病態から脱却し文献的にも有効性と長期安全性が報告されている.②MTX-IR患者 TNF-IR患者においてIFN上昇の病態が推察される事からJAK1特異性でNK活性の抑止が軽度とされるフィルゴチニブが好適応と考えられた.
  
③生物学製剤と比してフィルゴチニブを含めたJAK阻害剤においては関節リウマチ合併間質性肺炎の発症 増悪が少ない傾向にあり高齢 リウマチ因子強陽性 RA患者に対しPhase2の段階でのフィルゴチニブの使用も考慮すべきと考えられ、医療経済性と安全性の観点から当院ではフィルゴチニブ200㎎で関節エコー寛解に達した場合は積極的に100㎎に減量する事を報告し無事時間内に講演が終了となりました<(_ _)>。

2025-04-11 08:17:00

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３月５日（水）開催の『神経障害性疼痛・骨粗鬆症セミナー』にて座長を務めて参ります。

新進気鋭の淀川キリスト教病院 リウマチセンター 副センター長の安野翔平先生に御講演頂きました<(_ _)>。
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＊参考資料（とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）☜クリックにてブログアクセス

前半は神経障害性疼痛や慢性疼痛のメカニズムから治療を含めたアプローチについて講演頂きました。後半は関節リウマチの最大合併は骨粗鬆症であり、特に抗CCP抗体陽性者では骨密度が陰性者と比して低下しており治療が遅れると骨折しやすいとお話されました。



続いては抗RANKL抗体製剤でありますデノスマブ（プラリア®）の効能効果についても幅広くお話い頂きました。
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＊参考資料①(とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）☜クリックにてブログアクセス
              ②(とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）☜クリックにてブログアクセス


 
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☆神経障害性疼痛を含めた慢性疼痛につきましては御講演頂いた内容と異なりますが、過去に学会資料等でまとめた内容を掲載します。





　　　　　　　　　＊現在 線維筋痛症や痛みの診療は行っておりません <(_ _)>。

2025-03-17 10:02:00

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3月22日開催の第33回リウマチ病診連携の会にて世話人会出席と講演の為 当日の外来診療の受付が午後12時30分までとなります。

時短診療にて患者様皆様にはご迷惑をお掛け致しますが、ご理解とご協力の程よろしくお願いいたします<(_ _)>。
 

2025-03-05 21:39:00

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某メーカー様から社外講師勉強会の講演オファーを頂きましたので、4月9日（水）に講演して参ります<(_ _)>。＊当日は休診日ですので時短診療等はございません。
 
リクエストを頂きました講演内容は多岐 広範囲に及び(-_-;) 外来診療の合間と休日返上で頑張ってスライド作成しております<(_ _)>。

2025-03-01 11:34:00

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