大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

2022年第１弾の学術活動としまして、関節リウマチ研究会にて座長を務めて参ります<(_ _)>。当院でも多くの患者様に処方しておりますJAK阻害剤の中でも昨年新薬として発売されましたフィルゴチニブをメインに…



いつも大変お世話になっております白浜骨リウマチ疾患研究所 所長兼 大阪市立大学医学研究科 高齢者運動器変性疾患制御講座 特任教授でもあれれます小池達也先生と、大阪社会医療センター 整形外科 科長の安野翔平先生に御講演いただきます。

フィルゴチニブは多剤抵抗性関節リウマチ患者に奏功する報告もあり、当院は１例処方に留まっておりますが、各先生方の貴重な御講演を拝聴し今後適応患者様がおられましたら是非投与して参りたく思います<(_ _)>。

2022-01-10 00:56:00

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２０２２年 第２弾の講演活動としまして１月１９日（水）開催の『おおさかロコモフォーラム』にて講演が決まりました！


札幌琴似整形外科 骨粗鬆症センター長 髙田潤一先生の特別講演の前座としまして、『関節リウマチに於けるステロイド骨粗鬆症診療』と題しまして講演して参ります<(_ _)>。

 
正月休み中に講演スライドを当院第一秘書のソラちゃんと共に？作成中ですが、眠気に耐え切れず撃沈しております(-_-)zzz。

2022-01-05 00:14:00

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２０２１年度(令和３年度)最終の学術活動（９月～11月）を更新しました！一昨年の令和２年度はコロナ禍の影響で学術活動は６回に留まりましたが、令和３年度はWEB講演会も含めて２２回行いました。
 
本年令和４年度は『土曜午後 関節リウマチ専門外来』を特別に開設する事となり、午後５時まで診療を行う事から学術活動かなり制限されますが、今年度は関節リウマチ診療を更に特化して参ります<(_ _)>。

2022-01-03 08:21:00

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第２３回日本骨粗鬆症学会にてがライブ配信とオンデマンド配信１０月８日～１１月３０日まで行われ、診療の合間には聴講できない為 週末に固めて御高名な先生方の御講演を聴講し、一般演題にて当院からは『デノスマブ投与中に右大腿骨頭転子下非定型骨折　を発症した難治性関節リウマチの一例』についてオンデマンド配信にて発表して参りました。
  
症例は７７歳女性 多剤耐性関節リウマチの病態で前医から長期間ステロイドを服用されており、転医まではアルファカシドールのみ服用。ステロイド骨粗鬆症ガイドラインからは危険因子１２点とハイスコアでありリセドロネートを併用とするも、易骨折性の観点と多剤抵抗性の関節リウマチの病態に強い骨糜爛を伴う事からデノスマブへスイッチ。ＪＡＫ阻害剤導入後に漸くリウマチが落ち着き、糜爛性変化も停止しステロイド減量にこぎ着けたてきたと思いきや…
  
デノスマブ３回投与後（１年８カ月後）自宅で転倒し右大腿骨頭転子下非定型骨折を発症。幸い基幹病院にて緊急対応頂き、同院整形外科にて手術加療を施行頂きました。術後はデノスマブを中止し（骨折前の骨破壊マーカーのTRACP5ｂ216mu/dl 骨形成マーカーのBAP5.3μg/L MMP３-207.0u/ml）ビタミンD製剤+Ca製剤を投与し退院後ADLは順調に回復するも軽度の歩行障害と疼痛 骨癒合不全の残存の為 遺伝子組み換えテリパラチドを導入へ。
  
骨形成作用が強い事からテリパラチド投与後は順調に骨癒合が促進し疼痛も改善し、腰椎の骨密度も順調に増加し大腿骨々密度も横這いに。デノスマブ中止後のリバウンドの骨密度の大幅な減少、新規椎体骨折発症 既存椎体骨折の進行も懸念されましたが中止後幸いに脊椎病変に変化無く経過。
  
骨吸収マーカーのTRACP5ｂは予測通りデノスマブ中止と同時に急激に上昇するもテリパラチド投与後は横這いとなり、骨形成マーカーは緩徐に増加。考察としましてデノスマブ投与中の非定型大腿骨々の頻度としましては…2017年12月までの集計ではデノスマブ推定投与数は約680,000人（集計期間：2013/6/11～2018/11/30）非定型大腿骨々折報告数：39件 0.0005％と頻度的には大変低く...
  
デノスマブの大規模長期臨床試験（FREEDAM試験１０年間投与）で7806例経過関節した文献でも１０年間の発症率が２例に留まり、顎骨壊死の７例よりも更に少ない結果となりました。統計学的にも病理学的に原因究明がなされておりますが、詳細な発症メカニズムは未だ不明である一方で本症例の様な長期に渡るステロイドや制酸剤を服用者、関節リウマチ患者にリスクが高いと報告されております。
  
文献的には投与中止後2年間の腰椎 大腿骨全体 大腿骨頚部 前腕骨BMD 骨代謝マーカーの推移を比較検討した結果、中止後半年で著明な骨密度の減少や骨代謝マーカーの上昇が見られ、デノスマブ中止後に複数の椎骨骨折を発症するオッズ比は大変高く、治療後のフォローアップが1年増える毎に椎体骨折既往患者でオッズ比 3.9（2.1～最大で7.2倍）倍増し。デノスマブの中止により脊椎骨折率は未治療のレベルまで増加し、中止後は既往者を中心に脊椎多発骨折患者が多数発生を報告されております。
  
しかし本症例に於いては遺伝子組み替えテリパラチドを投与した事で骨強度増加と皮質骨幅増加し易骨折性の病態を回避した可能性が考えられたと報告。デノスマブ投与中 推定投与数約680.000例に対して39例報告と極めて稀な大腿骨頭非定型骨折を経験し文献的にも原因は未だ不明であるが本症例の様な関節リウマチの合併 経口ステロイド PPI服用との関連が示唆されている事から、早期のリウマチの寛解 ステロイド非投与もしくは短期処方が重要であると報告致しました。

2021-12-31 15:10:00

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11月20日土曜日開催の第11回関西関節エコーエキスパートサミット（SAKURAの会）にて発表して参りました。当日も外来が混雑し、15分遅刻にての(-_-;)参加となりました。症例発表のセッションですが『関節注射の実践』についての発表の御許可を頂きました。今回の会はハイブリッド開催で当日会場２０名、WEB参加５０名以上の合計で７０名以上先生方が御参加されたとの事で、関節注射広報の絶好の機会と思いその有用性と注射手技につきまして、北播磨総合医療センター リウマチ膠原病内科 主任医長の三崎健太先生の座長の元 御話して参りました。
  
リウマチ友の会でアンケートでは毎回『関節の痛みをとって欲しい』が上位にランクしており生物学製剤やJAK阻害剤を含めリウマチ治療は各段に進歩しておりますが、『患者さんの関節の痛みをその場で直ぐに取って差し上げる』事が未だ出来ていないのが現状と御話しました。これらを打開すべく是非 リウマチ内科医の先生方に是非頑張って頂きたく、海外の関節注射の手技の文献も含めて御話しました。
  
当院では関節局注療法を開始し７年以上が経過、現在２２００関節に到達しましたが、現状は注射後の感染症や腱断裂等の重篤な合併症は出ていない事を報告。特に穿刺前の消毒の徹底と、穿刺前の安全なルートの確保を関節エコーを用いて念入りの行う事を御話しました。今回は質疑含めて１５分の発表の為、手指の関節注射の発表に留まりましたが...
  
できればこの会を機会に関節注射が普及する事を期待したい所です。関節注射の手技詳細につきましては本年6月に行いました講演会の内容をご参考に頂ければと思います(^_^)/。
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/780
  
発表の終了後は関節穿刺について、エコーとプローブと針が直行する交差法と当院で採用しております針とプローブを平行にして行う平行法についてのディスカッションが行われ、関節穿刺をより正確により安全に行う為の様々な御助言を頂く事ができました<(_ _)>。また関節注射を行う時の１回量 投与間隔 中長期に於ける総投与量につきましても御質問頂きました。今後もより進化した関節局注療法にて『リウマチ患者様の関節の痛み』を即座に解消できます様 尽力して参ります<(_ _)>。

2021-12-21 00:38:00

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11月27日に開催の淀川キリスト教病院主催の第９回リウマチWEBセミナーにて講演して参りました。今回はリウマチ診療の中での骨粗鬆症…特にステロイド骨粗鬆症について御話して参りました。当日は外来が混雑しましたが、何とか時間内に新大阪の講演会場に到着致しました(^_^;)。
  
会場に到着しますと綺麗なクリスマスツリーが飾られており、講演の打ち合わせの後 少し時間がありましたので記念写真を撮ってしまいました(^_^;)。今回の講演のテーマ『関節リウマチ診療に於けるステロイド骨粗鬆症』であり、関節リウマチの病態として自己反応性リンパ球に因る過剰な免疫物質（IL-6やTNFα）が産生放出⇒破骨細胞が活性化し関節局所から全身に骨粗鬆症を来し...（因ってリウマチ友の会の機関紙でも合併症の１位が骨粗鬆症(-_-;)）
  
その病状に対して更に経口ステロイドを服用し続ける事でより骨芽細胞のアポトーシス（細胞死）の亢進＋破骨細胞の分化増殖 機能亢進＋加齢性と臓器（特に腎臓）機能低下⇒Caバランスの低下⇒２次性副甲状腺機能亢進症…これらの多方面からの骨粗鬆症の病態形成について御話しました。日本リウマチ学会でも経口ステロイドを処方する場合は最短期間 最少量に限定し投与する事を強く推奨しております。
  
またステロイドを服用しておりますと、免疫物質の中でも疼痛に関連するケミカルメディエイターがマスクされる事から脊椎骨が少々潰れても全く痛みが出現せず、完全にぺっちゃんこに脊椎骨が潰れても僅かな痛みしか感じないのがステロイド骨粗鬆症の大変怖いところです。骨密度が全く正常で骨折する事がしばしば見られ、骨密度だけで無く服用中は定期的に胸腰椎X線検査が必要である事を御話しました。
  
骨粗鬆症の予防治療ガイドラインでスコアが３点以上で、骨芽細胞のアポトーシスの抑制と骨形成作用を回復させる働きを持つビスフォスフォネート製剤の中でもRCT解析から骨密度の増加と骨折抑止効果が証明された事からアレンドロネート リセドロネートが第一選択薬に選ばれた事を御話しました。静脈注射製剤でありますイバンドロネート（商品名ボンビバ®）は代替え薬とされておりますが…
  
ステロイド骨粗鬆症に対するイバンドロネートの効果を検討した文献ではイバンドロネート２mg 58例 vs アルファカシドール1.0μg57例 36か月投与後の腰椎 大腿骨頚部のBMDと踵骨の剛性新規椎体骨折の予防率を比較検討したところイバンドロネート群がアルファカシドール群と比して有意に腰椎 大腿骨頚部のBMDが上昇し、踵骨の剛性 新規椎体骨折の予防率も有意性を示し有害事象には有意差は認められなかったことを報告しました。 
  
その他のビスフォスフォネート製剤でゾレドロネートやミノドロネートのステロイド骨粗鬆症に対する効果を示した文献も紹介。ミノドロネート50mgを4週1回120例（治療中68例+予防52例）12か月投与後の腰椎 大腿骨頚部のBMDと骨代謝マーカーの推移をを比較検討した報告では…ステロイド骨粗鬆症に対し12か月投与にてナイーブ群スイッチ群共に腰椎BMDが有意に増加。大腿骨BMDは全体的に有意差は無かったが、低YAM値群では大腿骨BMD値の有意に増加。ミノドロネートはステロイド骨粗鬆症に効果的な治療法である事が示唆された事を報告しました。
  
代替え薬の４番手に位置するアルファカルシドールですが、より強力に骨密度を上昇させるエルでカルシトール（商品名 エディロール®）が何故ガイドラインに入っていないのか？ステロイド骨粗鬆症に対するエルデカルシトールの効果を検討した文献を紹介。アルファカシドール1.0μg182例 vs エルデカルシトール0.75μg178例 24か月投与後の腰椎 大腿骨近位部 大腿骨頚部のBMDと骨代謝マーカーの推移をを比較検討した文献では…
  
ステロイド骨粗鬆症に対しエルデカルシトールの24か月投与にてアルファカシドール群に比して腰椎 大腿骨近位部 大腿骨頚部のBMDは有意な上昇を認め、骨代謝マーカー有意な抑制が見られ有害事象は高Ca血症が多い傾向にあった事を報告。エルデカルシトールはステロイド骨粗鬆症に有用であり、今回本ブログで紹介できなかった数多くの有用な薬剤が存在し現在ステロイド骨粗鬆症の新ガイドライン策定中である事もお話しました。
 
ステロイド骨粗鬆症の最良の治療方法は当院で最も重要としております『関節リウマチ患者さんに対して易々と経口ステロイドを使用せず、抗リウマチ薬による早期治療介入と関節注射を積極的に行い、ど～してもステロイドを処方しないといけない場合は最小量を最短期間に留めるべき』とお話しし時間通りピッタンこで終了となりました<(_ _)>。

2021-12-16 00:25:00

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10月30日に3週連チャンでリウマチ研究会に参加して参りましたが、座長役を務めました後にJAK阻害剤のバリシチニブについての安全性と有効性のパートに分かれてディスカッションが始まりました。
 
バリシチニブの『安全性パート』につきましては大阪大学大学院医学研究科運動器バイオマテリアル講座 準教授の冨田哲也先生の座長の元ディスカッションパートが始まり、博学多才な先生方の中に『町のリウマチ屋』がポツンと座っておりましたが…
  
当院の関節リウマチ診療に於けるバリシチニブの安全性を最新の文献を通してしっかりとディスカッションして参りました。バリシチニブの『有効性パート』は大阪市立大学医学研究科 高齢者運動器変性疾患制御講座 特任教授の小池達也先生の元で続けて行われ、こちらも当院のバリシチニブの劇的著効例を紹介しました。他の生物学製剤を順番に使用するも効果が無く、その間に変形性膝関節症が急速に進行…
 
右膝関節以外は寛解に至るも残念ながら人工膝関節置換術の適応となったケースを報告。ディスカッションパートの前の蛯名耕介先生が御講演された、関節リウマチの難治性の病態では１つのサイトカインを抑止しても改善に至らない為 今回の様の患者さんに対して手術回避の観点からも幅広くサイトカインを抑止するJAK阻害剤のバリシチニブを最初から（Bio naiveの段階で）使用するべきであったとお話いたしました。

2021-12-08 00:27:00

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本日もお日柄も良くお出かけ日和ですが…11月27日（土）開催の淀川キリスト教病院主催 『第９回リウマチ診療WEBセミナー』のスライド〆切が迫り(-_-;)、平日の外来診療が超多忙の為、休日はスライド作成専用日に…(T_T)。

いつもお世話になっております淀川キリスト教病院 リウマチセンターの藤木陽平先生の前座で『関節リウマチに於けるステロイド骨粗鬆症を再考する』と題し講演して参ります。座長の織田一貴先生、当日は宜しくお願い致します<(_ _)>。

2021-11-24 13:10:00

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１０月３０日（土）に関節リウマチ研究会『 JAKi ERA starting from Osaka 』にて座長を担当して参りました。本邦の『関節リウマチと骨粗鬆症の最先端医療』のオピニオンリーダー的存在であります 大阪大学大学院医学系研究科運動再生医学講座の特任講師の蛯名耕介先生に御講演頂きました。

現在当院でも難渋しております多剤耐性関節リウマチmigi⇒Difficult RAの傾向について疾患活動性が高い・女性・診断～治療まで時間がかかった・メトトレキサートが使用できない・肺病変を有する・経口のステロイドを服用している事が挙げられとお話されました。
 
またこれらの難治性病態にはTNF製剤やIL-6製剤といったシングルサイトカインを抑制する生物学製剤を投与しても効果が得られず、IFNγ IL-17 IL-23 GM-CSF IL-1β等のサイトカインを広範囲に抑制する必要性があり、JAK1/JAK2を抑止する事が重要とお話されました。その他JAKに纏わる最新の研究～明日からの臨床に役立つ内容まで大変解りやすく御講演頂きました<(_ _)>。

2021-11-20 23:08:00

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コロナ禍の為 年２回開催されます済生会吹田病院主催のリウマチ病診連携の会も年に１回となり、昨年はWEB講演でしたが、今回は会場とWEBとのハイブリッド開催となりました。今回のテーマは『当院に於ける関節エコーを用いたリウマチ診療～超早期診断から関節局注 ゴリムマブ投与まで～』をタイトルに講演して参りました。
  
講演時間の多くは最新の早期関節リウマチの文献と当院の関節エコー症例を含めた『超早期関節リウマチ診断 』についてお話ししました。どの様な患者さんが関節リウマチになりやすいか？欧州リウマチ学会が公表した文献で７項目のパラメータを示し、その内３項目がMCP（指の付け根）関節に纏わる事が注目点であることをお話しました。
  
１４年前の関節リウマチのモデルマウスの研究に於いて、関節リウマチの本態であります関節内のサイトカインの充満 パンヌス形成 滑膜肥厚 破骨細胞に因る骨浸食 軟骨成分のプロテオグリカンの消失。これらが発症する前の段階で腱鞘滑膜炎 腱周囲の炎症が先行して起こることが報告されていました。
  
それから１２年が経過し、MRIを用いた臨床試験ではありますが、関節リウマチ患者に於いて関節炎を発症する前にMCP関節直上の伸筋腱の腱炎が先行し、この病変に腱鞘滑膜炎や関節周囲に炎症を伴う部位が多いほど関節リウマチの発症率が高くなると報告。またMCP関節の伸筋腱炎が独立した最も高い関節リウマチへの移行するリスク因子である事を報告しました。
  
これらの病変を関節エコーを用いて検出することは大変容易であり、この所見を見つける事が『超早期関節リウマチ』の診断に有用である可能性と、当院で『両手の強張り』を主訴に初診で来院されます関節リウマチ疑い患者さんに於いて実際にしばしば見られた事も報告致しました。その他 尺側手根伸筋腱の腱鞘滑膜炎も関節リウマチに先行して発症…
  
いざ関節リウマチに罹患した場合は骨びらんを起こすリスクファクターを有する病変である事と僅かな関節周囲の炎症シグナルの検出が『超早期関節リウマチの診断』に不可欠である事をお話しました。現在ステーション型の関節エコー機Xarioと卓上型のエコー機のViamoにて関節リウマチ診療を行っておりますが、８年使用しているViamoの僅かな炎症シグナルの検出する力は健在であるも、骨びらんや関節軟骨の評価が難しくなってきており新機種を長期に渡り品定め中である事もお話しました。
  
なかなか私の満足いく『僅かな血流の検出』できる機種がなかなか見当たらず、６台の関節エコーのデモ機を持って来て頂いた結果旧日立アロカ（現富士フイルム）製のアリエッタを購入する事を決定！するも世界中の半導体不足から納期が11月以降になる事も(^^;)お話しました。文献上も関節エコーを積極的に行うリウマチ医と、エコーを使用しないリウマチ医では、エコーを積極的に行う方が診断まで0.23月vs1.38月と有意（P=0.014)に（平均で4週間）早いとの報告から当院では８年６か月で１１０００件以上関節エコーを行っている事も
お伝えしました。
  
関節エコーのメンテナンス時にメーカーの方が目を丸くされ(◎_◎;)『関節エコーだけで１年間で１０８１８時間は破格で総合病院並み』のご指摘を頂いた事もお話ししました。最新の文献の報告では関節エコーを用いる事で0.46月vs1.81月（P=0.003)（平均で6週間）と圧倒的有意に早く当院でも早期治療介入としてトリアムシノロンアセトニド局注療法を行っている事もお話しました。
  
2021年10月末の時点で２１５０関節にトリアムシノロンアセトニド局注療法を行い、他院から高用量のステロイドを処方されていた高齢でメトトレキサートが使用できない高活動性関節リウマチ患者さんに対し同剤の局注療法とゴリムマブ（シンポニー®）の併用にて劇的に著効しステロイドが完全に休薬できた症例も報告しました。
  
また最近の知見では20万人以上の統計のデータから生物学製剤 JAK阻害剤の投与にて脳内サイトカインが減じる事からアルツハイマー病を含めた認知症が最大で22％予防できる可能性があるとの文献も報告。最後に講演のまとめを３点挙げ、フロアからも多数ご質問を頂き時間内に無事終了となりました<(_ _)>。

2021-11-15 08:24:00

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