大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

2024年（令和6年）度の学術活動を更新致しました。

＊2014年から10年に渡り関節リウマチ・骨粗鬆症を中心に講演会等の学術活動を行って参りましたが、令和7年度以降は外来診療に専念致します為 学術活動を大幅に縮小致します<(_ _)>。
 

2025-01-14 17:14:00

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2024年最後の学術活動として12月14日開催の関西関節エコーエキスパートサミット（SAKURAの会）にて口演発表して参りました。今回は当院にて10年近く有害事象や事故無く行って参りました関節注射において処置後の感染が疑われた症例について発表して参りました。


他院で関節リウマチにて加療を受けるも急激に病状が悪化し高疾患活動性 多発関節炎を呈し当院に転医希望され来院。転医時の関節軟骨破壊を反映する炎症マーカーのMMP3が正常59.7以下に対して1163ng/mlと強度の炎症病態を呈し、一方で早期に病状が回復しないと失職される環境にもある為 IL-6製剤のトシリズマブに加えてトリアムシノロンアセトニド局注併用のK-Method療法を短期集中的に施行したところ…
  
病状は劇的に改善し4週間の短期間で速やかに低疾患活動性⇒8週の時点で寛解に至り離職されずに至った事を報告。その後はMTXを休薬しトシリズマブを3週に1回に減量 長期寛解維持のところ…誘因なく突然指輪をされている左環指のPIP関節が著明に腫脹。皮下の蜂窩織炎と判断し経口抗生剤を十分量投与するも改善せず、手指壊死の危険性が高まり関節エコーガイド下で少量のトリアムシノロンアセトニドを局注し壊死の危険性は回避されるも関節エコー上はPIP関節滑膜炎が持続。
  
疼痛と可動域制限があり再度関節滑膜にトリアムシノロンアセトニド局注するも改善せず手の外科専門医にコンサルト。関節注射後の感染や膿瘍形成が疑われMRI検査を施行⇒伸筋腱 屈筋腱 側副靭帯 骨 軟骨に異常無 皮下膿瘍 嚢胞 充実性皮下軟部腫瘤等が疑われるとの画像診断を報告。関節滑膜内にトリアムシノロンアセトニド局注施行に由る細菌感染の合併であれば骨 軟骨破壊像が見られるも幸い異常無。
  
基幹病院 整形外科にて滑膜切除・病巣掻把術施行頂き、術中所見としては伸筋・皮下組織には膿瘍形成は見られず腱周囲の滑膜は肥厚し 黄褐色を呈し滑膜切除施行し病理科に提出 細菌培養検査にて真菌のCandida albicansを検出し真菌性滑膜炎疑いと診断。手術施行頂いた先生から直接『コンタミネーションの可能性もありますが念の為 術後抗真菌剤を投与しておきます』と御連絡下さいました。確定診断と成り得る病理診断は…『カンジダを含む真菌の菌糸 芽胞はPAS染色で陽性となるも本標本でPAS染色を行いましたが真菌の検出無』とのコメントに加えて
   
組織学的には滑膜増生と著明なリンパ球浸潤が見られ少量の好中球の浸潤もあり.リウマチに由る滑膜炎の可能性もあり臨床的に総合的に判断が必要と御診断頂きました。細菌性関節炎では好中球が大量に浸潤し真菌感染ではPAS染色で菌糸・芽胞が検出、関節リウマチの病理的特徴としてリンパ球を主体とした炎症細胞の浸潤 滑膜細胞増生に伴う柔毛性増生と多層化 血管新生 骨軟骨破壊とされ本症例に当てはまる点は多々あるも全ては満たさない状況にあり。
  
滑膜内は真菌は検出されなかったものの関節注射前の発症時（手指の蜂窩織炎にて抗生剤投与するも効果が無かった）の時点で真菌感染が既に存在し生物学製剤投与下の為 その皮下の炎症が遷延化＋関節リウマチ由来の滑膜炎が局所再発した混合病態が考えられ、整形外科にて病巣掻把術施行により腫脹と可動域が劇的に改善し上記の複合的病態を一掃頂けた事が大変幸運であったのではとフロアの先生からコメントを頂きました。関節注射に由る直接の感染合併は否定されたものの今後も局注適応の熟慮と消毒徹底を行いより安全に関節注射を行って参ります<(_ _)>。

2025-01-08 13:21:00

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12月11日（水）開催のTNF阻害薬リレーセミナーにて座長を務めて参りました。



近畿大学の同門であり膠原病内科 准教授、同院リウマチセンター長の野崎祐史先生に関節リウマチ治療の代名詞と言えますTNF阻害薬の最適化と実臨床での使い方について御講演頂きました<(_ _)>。

野崎先生は関節リウマチのエキスパートであり、また腎臓疾患のエキスパートでありますので関節リウマチと腎臓疾患に造詣が深く多くの研究論文を執筆されておられます。

 

関節リウマチ患者さんは一般人と比較して慢性腎臓病（CKD）の有病率が高く、リウマチの疾患活動性が高い程 様々な炎症物質や有害サイトカインに腎臓が晒される事からよりCKDが悪化しステージが進行する事から腎臓保護の観点からも如何に早く関節リウマチの活動性を抑止する事が大変重要であると御話されました。TNF製剤の代表格でありますゴリムマブ（シンポニー）の大規模臨床試験においても…

  

疾患活動性と腎機能に悪影響を及ぼすCRP値、身体的制限を３群に層別化しこれらに対しメトトレキサート（MTX）+プラセボ vs MTX+ゴリムマブ50㎎ vs MTX+ゴリムマブ100㎎の3つ治療方法を組み合わせて解析した結果、生活機能低下+CRP高値+高疾患活動性群においてゴリムマブ100mgが有意に臨床効果を示し関節破壊を強く抑制⇒腎機能増悪抑止繋がると御話されました。関節リウマチの病状に応じて生物学製剤の容量調整の重要性についても御教授頂きました<(_ _)>。 

2024-12-25 15:31:00

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関節リウマチセミナー 答えを導くOne Piece2024 にて座長を務めて参りました．
 

分子標的治療学の研究領域も含め関節リウマチでは大変御高名な産業医科大学の准教授 久保智史先生に御講演を賜り前半はT細胞分化異常についてレクチャー頂きました。ヒトのT細胞は2種類あり、免疫系の司令塔とされるCD4陽性T細胞と、がん細胞やウイルス感染細胞などの異常な細胞を除去するCD8陽性T細胞に大きく分けられます。
 
それぞれのT細胞は、異物と接触する前の未熟な状態から外敵を認識し増殖して数を増やし特有の機能を発揮。分化成熟過程において段階がありCD4陽性T細胞では未熟な方から順にTn-Tscm-Tcm-Temの4段階に分けられ、CD8陽性T細胞は最後に-Temraを加えた5段階に分けられます。しかし最新の研究ではCD4陽性T細胞でも5段階目のTemra細胞が発見され関節リウマチの活動性と関連する事が判明。またT細胞分化異常としてTh17細胞 TfH細胞の分化異常とリウマチの制御に関与するiTreg細胞が重要とされています。

Th17細胞は、インターロイキン17を作り出すことで周囲の細胞の炎症を引き起こすと同時にRANKLを増やすことで破骨細胞が活性化増殖しやすい環境を作り出します。更にインターロイキン23や17の遺伝子を破壊したマウスでは炎症性骨破壊が生じなかつた事から、これらの因子が骨破壊に重要な役割を果たすと東京医科歯科大学 分子情報伝達学の高柳広教授により報告され骨破壊を防ぐ新しい関節リウマチの治療法の開発の可能性が示されました。またCD28陽性TfH細胞も分化異常によりケモカインのCXCR5を介し関節破壊に大きく関与する抗CCP抗体の産生を促進させます。
  
これらの関節破壊を促進する異常T細胞を抑制する制御性T細胞（iTreg細胞）を大阪大学フロンティア研究センター教授の坂口志文先生が発見され①樹状細胞の表面分子の発現抑制 ②細胞障害性T細胞を直接抑制に加えて ③樹状細胞活性の上流レベルでCTLA4を介して表面分子CD80/86の発現を抑制 更に④TfH細胞に直接作用し抗CCP抗体産生を抑制等々多方面で制御性T細胞が関節リウマチの活性化抑制に関与する事が判明。この制御性T細胞の代わりの効果を有しリウマチの活動性を低下させ関節破壊を抑止する生物学製剤こそがアバタセプト（オレンシア）なのです。
 
細胞性免疫保持される事から感染症が少なく、製剤の構造的に中和抗体が産生され難くメトトレキサート非併用でも効果が十分期待ができ間質性肺炎や腎障害等の合併症が懸念される高齢関節リウマチ患者に比較的安全に使用が可能とされています。久保智史先生の大規模臨床試験の研究論文でも高齢リウマチ患者でのアバタセプトの使用率 継続率が高く、もう一つの大規模臨床試験⇒4466人の関節リウマチ患者に対する長期の生物学製剤の効果を調査したANSWER Cohort Studyでもアバタセプトの安全性 有効性 継続性の高さが報告されております。基礎免疫学から明日の診療に即役立つ内容まで幅広く久保智史先生に御講演頂き 拙い座長ではありましたが小生が総合司会を行い 会は無事終了となりました<(_ _)>。

2024-12-11 20:27:00

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第32回リウマチ病診連携の会にて座長を務めて参りました.



一般演題では菱谷医院 副院長の菱谷好洋先生から『メトトレキサートを再考する Phage1でどこまでがんばるか？』の演題にて御講演頂きました。関節リウマチ治療においてはメトトレキサート（MTX）は必須で関節リウマチの根幹を成す薬剤であり、MTX併用か非併用にて治療効果が大きく異なり、『MTXを制する者がリウマチを制する（京都府立医大教授 川人豊先生 談）』とも言われておりますが、間質性肺炎やリンパ腫 感染症 消化器症状等を心配され服用を拒まれる患者さんが時におられます。
 
しかしMTX使用無での寛解達成は困難な場合が多々あり、MTX非併用にて他剤を使用⇒病勢が制御できず高疾患活動性⇒病勢が増悪する程、反って間質性肺炎 リンパ腫 感染症のリスクが上昇する場合もあり、初期にMTX十分量を使用し寛解を達成すれば減量⇒中止が理想であり頻度の高い消化器症状は調剤用パンビタン末にて多くは対応可能です。しかしMTXを十分量投与しても効果不十分であれば速やかに生物学製剤の導入も重要でありますが低コストの抗リウマチ薬 イグラチモドやサラゾスルファピリジンを併用する事でPhage1で粘れる場合も多々あります。
 
続いて牛尾整形外科の牛尾一康院長先生から『MTXとTNF阻害薬の位置付け』について御講演頂きました。Phase１でMTXを十分に使用しても寛解しない場合 関節リウマチガイドライン2024では長期安全性と経済性の観点からTNF製剤が推奨されており、TNF製剤でも代表格のゴリムマブ（シンポニー®）は完全ヒト型モノクローナル抗体で可溶性及び膜結合型のTNFαに結合⇒細胞内シグナル伝達抑制に加え標的細胞に結合しているTNFαの解離促進⇒様々なサイトカイン産生抑制や接着因子の発現抑制を併せ持つ薬剤です。従来の論文ではゴリムマブ50㎎と100㎎では臨床的有効性はほぼ同等とされていましたが、最新の知見ではCRP 赤沈値が高値で疾患活動性が高い場合は50㎎では関節破壊が進行すると報告されており、高疾患活動性の場合は100mｇ投与の検討も必要とされています。
 
CRP高値の病態に対して免疫強化療法を行い、低値又は陰性であれば治療は軽度で良いのでしょうか？当院での関節エコー診療においてリウマチ因子陰性 抗CCP抗体陰性 CRP0.0mgでも『小関節内では高疾患活動性』⇒関節破壊が進行 手指足趾変形し転医される患者さんが大変多く来院されます。文献の報告でも『パワードプラー（PD）陽性の潜在性滑膜炎は関節破壊との臨床的特徴と相関し赤沈やCRPといった従来の血清バイオマーカーは潜在性PD陽性関節滑膜炎の発見に役立たない』とされておりCRPが低値でも関節エコーを用いたT2Tの徹底が重要と言えます。

2024-11-03 16:44:00

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静岡県 アクトシティ浜松で開催されます第39回日本臨床リウマチ学会にて参加・口演発表の為 11月30日（土）は全日休診となります。度々の時短診療 休診にて患者様 皆様には大変ご迷惑をお掛け致しますが御協力の程よろしくお願いいたします<(_ _)>。

口演発表日が12月1日（日）である事を期待しましたが…11月30日（土）朝一セッションでありました(-_-;)。

『最新の臨床リウマチ学』を最大量修得すべく2日間学会漬けで頑張ってまいります<(_ _)>。

2024-10-27 21:56:00

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　  前編　

9月28日（土）に京都経済センターにて開催されました乙訓医師会共催講演会～二次性骨折予防の地域連携を考える会～にて講演して参りました。当日も外来診療が押しに押して、外来終了後 上新庄駅までダッシュし京都河原町行に乗り込み…
  
阪急烏丸駅⇒会場到着が講演開始前20分(-_-;)でありました。到着後は短時間の打ち合わせの後 すぐに講演が始まり『内科クリニックにおける骨粗鬆症の治療薬と選択の位置付け～原発性骨粗鬆症を中心に～』について講演いたしました。
  
冒頭は当院の紹介と済生会吹田病院や淀川キリスト教病院との骨粗鬆症連携システムについて紹介し、現在高齢者はドンドン増えておりますが超高齢者の多くが骨粗鬆症に因る骨折⇒寝たきりや車イス状態であり大腿骨々折患者数が本邦に於いて増加の一途を辿る状況から、医院においても骨粗鬆症性の予防診療は急務であるとお話しました。
  
また骨粗鬆症は高血圧症や糖尿病等の疾患と比して服用継続率が大変低く、治療を開始する前に患者さんに易骨折性の病状と様々な骨粗鬆症治療薬の中でどの薬剤を選択し、逐次的に継続した治療が必要である事を十分に説明する事が重要と御話しました。
  
逐次的治療⇒野球に例えますと漫然と同じ薬剤（投手）を継続（連投）しておりますと、高血圧症や脂質異常症等の薬剤の様に長期安定的な効果は見られず、効果減弱や薬剤の蓄積に由る副作用が出現する事を御話し致しました。先発投手としてSERM（女性ホルモン受容体作動薬）かBP（ビスフォスフォネート）製剤の使い分けについてもお話しました。
  
先発投手の投球（与）回数（年数）過多⇒投手（薬）交代（治療変更）の目安として、骨密度検査が重要であり手指の中手骨や前腕骨の骨密度では誤差（過小評価 過大評価）が出る可能性があり日本骨粗鬆症学会では腰椎と大腿骨近位部 頚部でのDXA法に由る評価を推奨しています。骨密度に加えて胸腰椎X線に由る骨形態の変化の評価も大変重要であり…
  
評価法としては簡易的なSQ法を紹介 胸腰椎X線像において-４ｍｍの椎体高の減少を認めた場合は新規椎体骨折（既存の病変の場合は既存骨折の進行）と判断し（J Bone Miner Metab. 2004;22(2):104-10.）早期に治療薬（投手）の変更（交代）する必要性について御話しました。先発投手SERM⇒中継ぎ投手BP剤と継投なった場合、多くのBP剤からどの薬剤（投手）を起用するか…
  
各薬剤の作用部位（腰椎有意か大腿骨と両方に働くか）、代謝経路（経口か経静脈か）治療間隔（週1・月１・年１）を勘案しそれぞれの患者さんの病態に併せてBP剤を選択する事が重要であるとお話しました。またBP剤を不必要に長期（10年以上）服用しますと骨吸収作用の過剰な抑制に由り非定型大腿骨々折や顎骨壊死のリスクが上昇する危険性についても説明致しました。
   
またBP剤服用中骨折が見られた場合、軽症で服用期間が短ければ同剤を継続するか変更するかの目安⇒DXA法に由る腰椎大腿骨の骨密度－2.5SD以下の低骨密度状態でX線上早期にグレード進行が見られる場合や－3.3SD以下で短期間で骨密度が低下する場合は即時投薬（投手）交代が必要であり、また未治療で初診の時点で重症骨粗鬆症⇒骨密度がー3.3SDかグレード３の椎体が１か所、グレード２の椎体が２か所の場合は…
  
BP剤の骨密度の増加効果が緩徐である事から副甲状腺ホルモン剤⇒テリパラチド テリパラチド酢酸塩 新薬でありますアバラパラチド 抗スクレロスチン抗体（ロモソズマブ）を積極的に先発投手と使用するべきと御話しました。中継ぎ投手として代表格とされるのが従来の副甲状腺ホルモン剤であります週１又は週２回投与のテリパラチド、毎日少量を皮下注するテリパラチド酢酸塩の２種類あり…
  
週１（又は週２）テリパラチドは１年半、毎日テリパラチド酢酸塩は２年施行する事が重症脊椎圧迫骨折が１００％抑制でき骨折後の除痛効果も有する優れもの薬剤であり安全性も比較的高い薬剤ですが、骨粗鬆症治療ガイドライン上は大腿骨の骨密度の増加は（論文で増加する報告もありますが）認められないと表記されております。そこで新薬であります副甲状腺ホルモン受容体製剤でありますアバラパラチドは…後編に続く

2024-10-21 18:54:00

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                                               　　　 　後編　
前編に続き、大腿骨の骨密度増加が見られないテリパラチド、テリパラチド酢酸塩に対して新薬でありますアバラパラチド（Abaloparatide）は副甲状腺ホルモン受容体1型（PTHR1）と選択的に結合する薬剤でテリパラチド酢酸塩と同様毎日少量ずつ皮下注する製剤で大腿骨の骨密度増加を示すと報告されています。
  
アバラパラチドの最新の論文では閉経後の日本人の骨粗鬆症患者さんをプラセボ群55例 アバラパラチド40μ（半量）群​55例 アバラパラチド80μ（通常量）群54例の3群に分けて48週投与後の骨密度の増加効果を比較検討した文献ですが、アバラパラチド通常量80μg群が最も有意に増加し腰椎がベースラインから11.5％増加。これまでの副甲状腺ホルモン製剤（テリパラチド）では認められなかった…
  
大腿骨近位部が2.9％、大腿骨頸部が2.6％の増加が見られたと報告。従来のテリパラチドは骨形成作用を強く促進する為 つられて骨吸収作用も同時に促進してしまい皮質骨に多孔性所見が見られ大腿骨の骨密度が増加しないとされておりますが、アバラパラチドは受容体製剤の為 骨形成を強く促進しても骨吸収促進が限定的となり、この差に由り大腿骨々密度が増加すると論じられているとお話しました。
  
テリパラチドに比して大腿骨近位部と頚部の骨密度の増加効果が有意に見られる抗スクレロスチン抗体でありますロモソズマブはBP剤と比較して圧倒的有意に腰椎（13.7％）大腿骨（6.2％）の増加が示されるも心血管イベントがBP剤と比較して有意差は無いが発症率に不均衡があった事から心血管イベント発症１年以内の患者に使用を避けるべきとされています。
  
私見ではありますが、BP剤はCaとPの血中への放出を強力に抑止する事で心血管イベントを抑制する効果を有する薬剤とされており、予防効果のあるBP剤と予防効果が無いロモソズマブと比較しますと心血管イベントに不均衡が出る事は当然考えられます。ロモソズマブ210mgまたはプラセボを月1回 12ヵ月間皮下投与⇒その後24ヵ月までデノスマブ60mgを6ヵ月に1回投与を行い、プラセボ➡デノスマブ群とロモソズマブ➡デノスマブ群に分け腰椎 大腿骨全体 大腿骨頚部の骨密度 骨折発症率 有害事象を2群間で比較検討したFRAME Extensio Studyでは…
  
プラセボ群と比較して48週で腰椎骨密度が13.1% 大腿骨近位部6.0% 大腿骨頸部 5.5%と顕著に増加し（アバラパラチドでは腰椎11.5％ 大腿骨近位部2.9％ 頚部2.6%と比すと大腿骨はロモソズマブがダブルスコアで増加）その一方でプラセボ群とロモソズマブ群では心血管イベントの有意差も不均衡も全く見られ無かったと報告。また１年治療が遅れると３年経過しても骨密度増量効果と骨折予防効果に著しく低下が見られ、初期プラセボ群は初期ロモソズマブ群に３年経っても追いつかなかった事もお話致しました。
  
逐次的治療の最終投手⇒クローザーであります抗RANKL抗体製剤 デノスマブの作用機序についての解説と同剤10年投与の有益性と安全性 治療遅延に由り骨密度の増加効果減じてしまうと報告されいるFREEDAM Studyは権威ある論文でありますLancetに掲載されており（Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jul;5(7):513-523. ）…
  
10年連続デノスマブ投与群と最初3年プラセボ⇒switchデノスマブ7年投与群の10年間の骨密度の推移を比較しており、３年出遅れる事に由り３年プラセボ群は連続デノスマブ群に追いつく事が出来ず、最終10年目で腰椎骨密度平均では5％以上、大腿骨近位部・頚部で約２％の差が開いてしまったと報告。医師の常套句であります『様子見しましょう』⇒治療が遅れる⇒骨折予防に大きく影響が出る可能性についてもお話しました。
  
逐次療法（投手リレー）の後半とされます中継ぎ（テリパラチド）⇒クローザー（デノスマブ）継投を逆にクローザー（デノスマブ）⇒中継ぎ（テリパラチド）に入れ替えた場合 腰椎 前腕骨 大腿骨近位部・頚部の全ての骨密度においてデノスマブ⇒テリパラチド群が下回った事を報告しました。テリパラチドにて骨形成⇑⇑骨吸収⇑⇒デノスマブ骨形成⇓骨吸収⇓⇓が最も効率的であり、デノスマブで骨吸収⇓⇓し大腿骨々密度を増加させた状態でテリパラチドにswitch⇒骨吸収⇑⇑作用⇒大腿骨の多孔性が亢進⇒逆効果で骨密度が低下してしまう病態についてお話しました。
  
関節リウマチと骨粗鬆症の権威であります大阪大学の蛯名耕介先生が執筆されたロモソズマブの継投の文献でも骨形成促進剤のロモソズマブの前にデノスマブを使用しますと①ロモソズマブ継続群②BP⇒ロモソズマブ群③テリパラチド⇒ロモソズマブ群と比して④デノスマブ⇒ロモソズマブ群が最も骨密度増加効果が低く、12カ月後のロモソズマブの骨密度の増加効果は以前の治療薬の違い（監督⇒主治医の采配に）由り有意に影響される可能性についてもお話しました。
  
日本骨粗鬆学会理事長であります萩野 浩 先生が執筆された骨粗鬆症治療の教科書とされます『骨粗鬆症治療薬の選択と使用法』から私見も交えて年齢と薬剤の投与年数を考慮したスタンダードな投手リレーと腎障害や血栓症の既往 治療中に副作用が出現した場合のイレギュラー時の投手リレーについてもお話しました。最後に最新の薬剤関連顎骨壊死のポジションペーパーについて…
  
BP剤の長期服用中から抜歯延期⇒歯性・顎骨感染の進行が懸念され、又BP剤の休薬が長期に及んだ場合明らかに骨折のリスクが上昇。これらの結果から、抜歯等に際し休薬による利益が得られず現状はBP剤休薬の有用性を示すエビデンスも無く 抜歯時にBP剤を休薬しないことを提案している事を紹介 まとめとして逐次的治療の重要性と腰椎・大腿骨DXAを有する拠点病院との骨粗鬆症医療連携や抜歯治療における医科歯科連携も今後更に重要となりうるとお話し時間ピッタリで終了しました<(_ _)>。

2024-10-21 00:25:00

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2025年4月24日～26日に福岡国際会議場で開催されます日本リウマチ学会総会・学術集会の一般演題が未だ開催半年前ではありますが早くも演題登録が開始となりました。

演題登録延長は一切無(-_-;)で〆切まで１カ月ありますが、多忙の外来診療からであっという間に〆切日が来そうですので…本日抄録の一部作成中(-_-;)。

2024-10-02 20:52:24

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１０月５日（土）は第32回リウマチ病診連携の会 世話人会出席と座長担当の為 当日の
診療時間が午後３時（受付午後1時30分）までとなります。



２週連続での外来時短診療にて患者様皆様には大変ご迷惑をお掛けし誠に申し訳ございませんが御協力の程宜しくお願い致します<(_ _)>。

2024-09-12 14:33:43

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