大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

短期間で抜群の抗リウマチ効果 抗炎症効果を発揮ておりますIL-6受容体製剤ケブザラ®関連のSarilumab Best Use MeetingがWEBにて３月１１日（木曜）に開催予定となりました。午後７時４５分～のセッションにてディスカッサーとして当院からオンラインで参加することが決まりました。
  
今回は骨破壊の観点からIL-6阻害剤の使いどころと、サリルマブを含めた生物学製剤の長期の安全性についてディスカッションする予定です。ディスカッションに必要な文献を用いて現在スライド作成中です。

2021-03-05 13:30:00

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昨年１１月に奈良県に出向いて関節リウマチ研究会で講演して参りましたところ稚拙な内容ながら、かなり奈良県の先生方から高評価？を頂いたとの事で再度オファーが…
 
３月６日に当院からWEB配信されます、インターネットライブセミナーにて講演が決定しました(^_^)/。外来多忙につき中々演題が決まらず演題の登録が遅れてしまい、昨年と同じの（仮)タイトルとなってしまいました(^_^;)。本日は朝から第一秘書のソラちゃんと一緒にスライド作成中です。

2021-02-26 00:52:00

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２月４日（木）に関節リウマチWEB講演会（当院からライブ配信）で座長を担当して参りました(^_^)/！今回の講演会も一般午後外来診察 終了直後の午後７時からの開催となり、当日の外来受付〆切時間を午後６時３０分に短縮させて頂きました。患者様皆様には御不便と御迷惑をお掛けし申し訳ございませんでした<(_ _)>。
 

大変御高名な松野リウマチ整形外科の松野博明先生から、Covid‐19ウイルス侵入抑制から排泄促進に様々なサイトカインが関与している事を大変解り易く御講演を頂きました。無難に？特別講演セッションをまとめて終了後は、ディスカッションセッションの座長 永井孝治先生に無事バトンタッチが出来ました(^_^;)。コロナ禍のリウマチ診療を含めて活発な意見交換ができ、大変有意義なWEB研究会となりました。主催頂きましたメーカー様に深謝いたします<(_ _)>。

2021-02-04 22:09:00

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１月２１日（木）に午後外来診療を６時４５分までギリギリ(-_-;）まで行い、メーカーさんが急いで診察室内に通信機器の搬入とセッティングをして下さいました。何とか午後７時開始となり(^_^;)、本会の座長を御担当頂いた大阪市立総合医療センター 整形外科の多田昌弘先生のオープニングリマークス後に講演が開始となりました。
  
今回はWEB講演でありましたが、内科系の実地医の先生方が３０名近く聴講頂いていると事で、前半は『骨粗鬆症の診断、治療の注意点 ビスフォスフォネート製剤の使い分け』を中心にお話致しました。後半は薬剤の投手リレーとして『クローザーデノスマブのスイッチのタイミング』に重点を置いてお話しました。
  
プラセボ１年➡デノスマブ2年群 3591例とロモソズマブ１年➡デノスマブ 2年3148例の２群の腰椎 大腿骨全体 大腿骨頚部の骨密度増加率 骨折発症率、有害事象の発生率を比較検討する。FRAME Extension Studyを紹介し、プラセボ➡デノスマブ群とロモソズマブ➡デノスマブ群の両群と比較しても有害事象に不均衡は無かったが、何も治療しないで１年放置でデノスマブ投与しますと骨密度の増加率の差が歴然となり、年数が経ってもその差が埋まらない事と骨折抑制率も大きく差が出た事をお話しました。
  
同じく、デノスマブの投与の遅れを比較したFreedom Studyの文献を紹介。３年間デノスマブを使用し➡２年間更にデノスマブ継続群ｖｓ３年間何もせず（プラセボ）➡２年間デノスマブ投与群と比較しますと腰椎骨密度で最大６％、大腿骨で約４％と歴然たる差が出てしまい、クローザの出番が遅れる事で後の骨粗鬆症治療に大きく影響が出てしまう事をお話しました。
  
5年間のFreedom Studyに更に５年デノスマブ延長投与した１０年デノスマブ投与群vs３年プラセボ➡７年デノスマブ投与群を比較しますと、１０年デノスマブ投与群で腰椎がなんと！21.7％と顕著に増加し、プラセボ➡デノスマブ群でも16.5％としっかり増えますが（大腿骨頸部も9％としっかり増加！ｖｓ7.1％）、最初の３年の遅れが何年経過しても差が埋まらない事をお話しました。
  
以前まで腎不全患者に対してデノスマブ投与は低カルシウム血症の観点から相当な慎重投与とされていましたが、このFREEDOM試験では７３例の中等度から高度の腎不全患者に対しデノスマブ投与（VitD製剤とCa製剤併用）にて腎機能正常者～軽症者と変わらない骨密度増加効果と安全性が得られた事についてお話しました。デノスマブ投与の注意点として低Ca血症とかなり低頻度ながら顎骨壊死に加えて今回最も重要な注意点として同製剤の中断リスクについて文献を通してお話しました。
  
FREEDOM試験５年投与後中止のプラセボ群vsFREEDOM試験５年＋１０年デノスマブ投与後中止群を比較しますと…プラセボ中止群に比してデノスマブ中止群が圧倒的に新規椎体骨折、多発性椎体骨折の発生率が高いと報告(◎_◎;)。既に椎体骨折の既往患者においても、デノスマブ中止群が圧倒的に更なる新規椎体骨折、多発性椎体骨折の発生率が高かった事を報告。
  
結論としてデノスマブを中止した後に複数の椎骨骨折を発症するオッズ比はメチャメチャ高く(◎_◎;)、治療後のフォローアップが1年増える毎に椎骨骨折既往患者で平均3.9倍（最小2.1-最大で7.2倍）増加(-_-;)。デノスマブの中止により、脊椎骨折率は未治療のレベルまで増加し、中止後は既往者を中心に脊椎多発骨折患者が多数発生と警告。安易にデノスマブを開始し安易に中止しないように注意する事と、どうしても中止が必要な患者には代替の吸収抑制治療に迅速に移行する必要がある事をお話いたしました。

後編『デノスマブがステロイド骨粗鬆症の救世主に！？』に続きます…。

2021-01-29 14:08:00

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前編で骨粗鬆症治療のクローザーデノスマブへのスイッチのタイミングの重要性と、使用上の注意点として急激なデノスマブの中断が多発性脊椎骨折を招く事をお話しました。副作用としては大変少なく稀ながら非定型大腿骨々折について報告致しました。
  
非定型大腿骨々折は通常の骨粗鬆症に因る大腿骨頚部骨折（脆弱性骨折）とは異なり、ビスフォスフォネート製剤の長期処方や大変低頻度ながらデノスマブ投与に伴う過剰の骨吸収抑制➡骨表面の多孔性の消失➡骨強度は増すも骨柔軟性の極端な欠如➡突然の外力に対し撓りが無い為、強度は高いが瀬戸物やチョークの様に落とすと（外力が加わると）パリン！と骨が割れてしまう現象を指します。
  
非定型大腿骨々折は大腿骨骨折の全体の4.4％と大変少なく、デノスマブのみでの非定型大腿骨々折の発症率は３９件/６８０．００００（68万）件⇒０．０００５％と大変稀な骨折病態です。発症率だけを取りますとビスフォスフォネート製剤長期服用の方が頻度が高く、デノスマブ投与中に骨折した場合は阻血状態では無く、破骨細胞や骨芽細胞がアポトーシス（細胞死）を起こしていない為、同剤を休薬する事で急速に骨代謝が回復し本患者さんの様に手術後の経過が良好の場合が多い様です。
  
一方でビスフォスフォネート製剤の長期投与にて非定型大腿骨々折を発症しますと、骨芽細胞 破骨細胞共に全滅に近い細胞死の病態に加え強度の阻血状態から骨折した場合はなかなか骨癒合進まず偽関節になる事もあり大変注意が必要です。先日も他院で手指骨（MD法）のみでビスフォスフォネート製剤を処方され長期服用に伴う異常な皮質骨肥厚（両大腿痛を主訴に来院）患者さんがおられ、即座に同剤の中止をお願いしました。
  
ビスフォスフォネート製剤の長期漫然たる投与はなるべく避け、５年を目安に休薬や治療の変更を考慮し、病診連携システムを通して1年に１度程度DXA法にて腰椎 大腿骨近位部 大腿骨頚部を定期的行う重要性についてもお話致しました。最後にステロイド骨粗鬆症について最新の文献を通してお話致しました。
  
ステロイド骨粗鬆症予防治療ガイドラインが２０１４年に策定されかなり浸透して参りましたが、第一選択薬としてアレンドロネート、リセドロネートがステロイドに因る骨芽細胞のアポトーシスの誘導を阻止する事から良い適応とされています。しかし上述の様に長期服用が難しく、中等度以上の腎不全（ＣＫＤ）患者さんにはビスフォスフォネート製剤が使用できません。代替え薬とされますテリパラチド（副甲状腺ホルモン製剤）やビタミンＤ製剤 Ｃａ製剤ですと大腿骨々折の予防ができず、遺伝子組み換えテリパラチドは腰椎骨密度の増加と椎体骨折の予防効果は十分期待できますが投与期間が２年間と限定されます。
  
ここで期待されているのがデノスマブであり、中等度以上の腎不全患者にも使用でき１０年以上の投与で腰椎大腿骨両方の骨密度増加効果と骨折予報効果が期待でき、安全性も示されている事から、ステロイド骨粗鬆症に対するデノスマブの効果について臨床試験が行われていました。慢性腎炎におけるステロイド骨粗鬆症ではアレンドロネートと比して腰椎骨密度の増加率の有意性が報告されおり、今回はリセドロネートvsデノスマブのガチンコ対決大規模臨床試験でステロイド服用中 又はこれからステロイドを服用する患者に対して腰椎 大腿骨の骨密度の増加効果を比較しましたところ…圧倒的にデノスマブ群が骨密度の増加効果を示しました。
  
骨代謝マーカーに於いても骨吸収抑制効果はリセドロネートを遥かに超える事から今後のステロイド骨粗鬆症の治療ガイドラインに大きく影響すると考えれます。『まとめ』としまして骨粗鬆症治療薬の中で最も長期間使用が可能で骨密度増加効果、骨折抑止効果を示し 今回のステロイド骨粗鬆症への予防効果を含め今後幅広い場面でデノスマブの活躍が期待される事、途中で休薬を行わない前提での投与のタイミングの見極めが重要であるとお話し４５分の講演が終了致しました<(_ _)>。

2021-01-27 00:53:00

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正月明け連休明けもあり１月１２日～１月１６日までは外来診療が超多忙状態にあり(-_-メ)、週末位はゆっくりと…と思いきや来週木曜WEB講演予定のスライドチェックが入り、訂正箇所が多岐に渡り朝からスライドと向かい合っております(-_-;)。
  
薬の効果の表現を強調しすぎない様に、各文献毎に【目的・対象】を明確に記載する様に、ガイドラインを表記する際も細かい対応が必要であり、年々講演に於いて表現の制限が求められ講演内容にも制約が出てきました(T_T)。相当モジャモジャ状態の秘書ソラちゃんは相変わらず昼寝中…。

2021-01-17 14:19:59

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第22回日本骨粗鬆症WEB学会にて発表して参りました(^_^)/~~~。昨年１０月の第２１回骨粗鬆症学会で発表しました１３例のロモソズマブの４カ月治療効果から今回は同１３例の１２カ月の治療効果についての発表です。
  
冒頭ではロモソズマブの特有の効能であります、骨形成促進と骨吸収抑制の両面の作用を有する事とその薬効の基礎的なメカニズムについてと今回の臨床研究の目的につて述べました。
  
方法としましては腰椎又は大腿骨の骨密度が－3.3SD未満 既存椎体骨折数（グレード2）が2カ所以上 既存椎体骨折グレード3を有す上記の背景を有数13例の患者に対し、ロモソズマブを投与し４か月後と１２か月後のDXA法を用いた腰椎 大腿骨近位部 頚部の骨密度変化、6ヶ月と12ヵ月のX線上の椎体高の変化、骨代謝マーカーの推移を用いた治療評価と血清Ca値の推移 有害事象の発生の調査を行いました。
  
今回のロモソズマブ投与患者の中では低年齢での重症骨粗鬆症患者や、高齢発症の無症候性脊椎多発骨折を有し、ステロイド投与直前のリウマチ性疾患々者等の超ハイリスク患者例が多数を占める事も報告しました。
  
結果としましてはロモソズマブ投与期間中は全例既存椎体骨折進行、新規椎体骨折の発症は認められず、また全例平均で12ヵ月の時点で腰椎14.3％大腿骨全体で4.6％、大腿骨頸部で4.9％と有意な骨密度の上昇を認めました。骨代謝マーカーとしましては骨形成マーカーとしてBAP（骨性アルカリフォスファターゼ）は投与４カ月では有意に上昇（骨形成促進）するも12ヵ月の時点では上昇を認めず…
  
骨吸収マーカーTRACP5（酒石酸抵抗性酸フォスファターゼ）は４カ月でも12カ月でも有意な低下（骨吸収抑制作用）を認めました。13例の血清Ca値の推移ですが、全例投与前に低Ca血症の予防の為にアルファカシドールを投与し…１例が軽度の低Ca血症を認め、経口Ca製剤の追加と１例は軽度の高Ca血症を認め逆にアルファカシドールを中止に。文献的考察として権威ある医学誌のＮＥＪＭにて発表されたFRAME Studyではプラセボ群と12ヵ月間で比較したところロモソズマブ群が圧倒的な有意差を以って骨折率を抑制しましたが…
  
当院の本調査に於いても全例で12ヵ月間での椎体既存骨折の進行、新規骨折は認められませんでした。投与後４カ月と12カ月に於いて平均で腰椎14.3％ 大腿骨全体4.6％ 頚部4.9％と骨密度がベースラインから有意に増加しました。文献と比較して腰椎はほぼ同等の増加を認め、大腿骨全体 頚部は少ない傾向にありました。ベースラインから腰椎０～２３％ 大腿骨０～１３％と症例毎に増加率の差が非常に大きく見られました。
  
骨代謝マーカーに於きましては投与後６カ月でBAPは有意に上昇するも、その後は低下傾向で１２ヵ月後ではベースラインと変化は認められませんでした。TRACP５ｂは６ヵ月 12ヵ月とベースラインから有意な低下が見られ、骨形成マーカー、骨吸収マーカーの推移は文献と比較してほぼ同様の結果となりました。副作用としましては重篤な有害事象は認めませんでしたが、高齢者に疼痛を伴う注射製剤の治療継続は難しく、治療の重要性の理解が十分得られなかった事も含めて 治療中断率が文献と比較して高い傾向となりました。
  
また、末梢血へのカルシウムとリンの動員を強力に抑制する効果を有する（心血管イベント抑制効果を有する）ビスフォスフォネート製剤と今回のロモソズマブを比較した文献ではロモソズマブがやや心血管イベントが多いと報告されておりますが、日本人に於いては両薬剤の副作用に有意差が出ませんでした。しかし高齢で心血管イベントの既往のある患者には慎重投与とし、今回当院でのステロイド服用患者の骨密度増量効果が見られなかった事や、各患者群で全体的に骨密度の増加に相当差が生じたことから 今後はどの様な患者にロモソズマブが良い適応なのかを検討していく必要があることを結語とし発表を終了としました。

2020-12-09 08:25:00

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11月28日（土）はJAK阻害剤の講演の為 外来終了後、急いで奈良県に移動し（途中の高速で事故もあり）ギリギリの５分前に会場に到着いたしました(^^;)。私の前に近畿大学奈良病院 皮膚科の磯貝先生から貴重な帯状疱疹について講演を聴講しその後に私の順番が回って来ました。
 
講演の冒頭に当院の関節リウマチ患者さんの来院数の増加と共に生物学製剤 JAK阻害剤使用例が増加しており、経口剤で安全性が確保され効果の速攻性と持続性が期待できるJAK阻害剤が2年前の8倍に処方数が増えている事を紹介。その内 本年３月発売の新規JAK１阻害剤のウパダシチニブの処方が１２例まで急増している事も報告しました。
 
奈良県でリウマチ専門の実地医の先生方の研究会でありましたが、JAK阻害剤を未だ使用された事が無い先生もおられるとの事で基礎的な薬理的作用についてもスライド内でアニメーションを駆使し（ギャグも混ぜましたが全くウケず撃沈(T_T)）お話ししました。生物学製剤は現在9種類、JAK阻害剤に於いても5種類が登場しリウマチ患者さんへの適応基準は同様であるも、作用部位が全く異なり…
 
5種のJAK阻害剤もそれぞれ結合する部位や排泄経路が異なる事から薬効や副作用の出方が異なる事もお話ししました。当院での治療抵抗性関節リウマチ患者さんに大活躍しておりますJAK1阻害剤のウパダシチニブと今月末に発売された同じJAK1阻害剤フィルゴチニブの相違についてもお話ししました。
 
当院で多剤治療抵抗性で伝家の宝刀の関節注射も全く歯が立たず、相当難渋している関節リウマチ患者さんに救世主の如くウパダシチニブが登場。長引いていた関節の腫れと痛み、炎症が超短期間で消滅したウパダシチニブ投与１２例の中から２例の病状経過を紹介。数多くの大変権威ある医学誌にウパダシチニブが著効する事が報告されており…
 
その文献の内 メトトレキサートの効果不十分な中等症～重症リウマチ患者に於いてアダリムマブとガチンコ対決したSELECT‐COMPARE試験と今回当院で処方を行っている多くの生物学製剤に対して耐性を有する重症リウマチ患者にウパダシチニブを投与したSELECT‐BYOND試験を紹介しました。アダリムマブと比して勝るとも劣らぬ炎症の抑止効果と骨破壊進行の抑止効果が報告されている事と、多剤耐性患者に対し最初からウパダシチニブ群vs12週プラセボ投与後にウパダシチニブに切り替え群と比較したところ…
 
24週の時点での寛解（DAS28 CDAI SDAI)が52％vs39％、47％vs34％と最大13％の差が開いた事から、超活動性関節リウマチに対して早期の段階でウパダシチニブの導入が必要であると報告致しました。感染予防を徹底したこじんまりしたリウマチJAK研究会でしたが、樋上先生の司会の下で行われたパネルディスカッションではたくさんの活発な意見が交わされた大変有意義な会となりました。

この様な講演の機会を与えて頂きました座長を含めました各先生方と主催メーカー様に深謝いたします<(_ _)>。

2020-12-04 00:49:00

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11月28日（土）にリウマチ研究会にて講演が決定いたしました！今年はコロナ禍の為 本年３月以降の学会活動はWEB学会に限定し(http://www.touei-clinic.jp/original47.html）、メーカーさんから３つ程講演のオファーを頂いておりましたが…コロナウイルス感染状況からお断りしておりました。


今回は新規経口JAK阻害剤ウパダシチニブが難治性関節リウマチ患者さんへの投薬の機会になればと思い、講演をお引き受けいたしました。会場までの移動から会場内でのソーシャルディスタンスの確保、マスク手洗い消毒等の感染予防策を徹底して講演して参ります<(_ _)>。

2020-11-23 23:15:00

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本日１１月１５日はめちゃめちゃお天気が良く暖かい一日でしたが、コロナ禍で感染者が急増しつつある事と、再来週のオファーを頂いた講演に向けて１日狭い書斎に閉じこもりスライドの作成とJAK阻害剤の原点に返り休日返上で猛勉強中(◎_◎;)です。
  
第一秘書のソラ子さんはかなりのモジャモジャ状態で、ぴったりと私にくっつき居眠り中(-_-)zzzです。仕事の邪魔はしませんが、狭い椅子を半分以上占拠している為、仕事が全然はかどらない(T_T)です。

2020-11-15 20:00:12

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