大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

新型コロナウイルスCOVID19の感染拡大によって続々と研究会 講演会 学会が中止 縮小 延期となっております。密閉空間での感染拡大が懸念され４月２３日に開催されます日本リウマチ学会総会 学術集会の開催も微妙になってきております。同時期に日本リウマチ学会より１週間先に東京で開催されます第１１７回日本内科学会も個別発表は中止となり誌上発表に切り替えとなる様です。
 
会場講演は一応行う予定ですが、なるべく人が集まらない様にメイン講演はLIVE配信となるとの事。学会内容がこれほど変更が行われる事は初めてでコロナウイルスの影響が如何に大変であるかを物語っています。まだまだ感染拡大は止まらず１日でも早い終息を望むばかりです。

2020-03-09 14:15:00

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日に日に拡大するコロナウイルス感染症の為、コンサートやイベントなどが次々と中止に至り 医師会関連の講演会も軒並み中止となっております。リウマチ関連の研究会 講演会も続々と中止 延期となっており、２月２６日の講演会で１時間分スライド作成しましたが…中止に至りました。
  
３月中に講演と 関節エコーのハンズオンのトレーナー 症例発表等が決まっておりましたが…全て中止になりそうです。これだけ感染力が強く重症者も出ておりますので、密閉した空間での会合はやはりウイルス感染を広げる可能性もあり、流行が終息するまでは自粛が望ましいと言えそうです。

2020-02-27 08:38:00

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２月８日（土）に第２４回膠原病症例検討会にて口演発表して参りました。大学病院や総合病院のリウマチ膠原病内科の重鎮の先生方の前での発表であった為、ちと緊張致しましたが３０分の持ち時間を頂き発表して参りました。

当日の外来終了後直ぐに会場に向かい、スライドを最終チェックをするつもりでありましたが…発表順番が２番目と思いきや当日行って見ますと１番目に(*_*;）。最終チェックできずそのまま発表となりました。
  
総合病院でないと診療できない難治性の膠原病疾患の発表と比べますと、町医者の発表内容は小粒ですが町医者でないと診療できない症例を文献的考察も含めて発表して参りました。前医で治療効果不十分から民間療法に傾倒してしまい、病状が進行し当院来院時は相当な骨破壊状態(◎_◎;)。
  
経口の抗リウマチ薬＋トリアムシノロン局注療法にて臨床症状はかなり改善するも、痛みが無いのに手関節部位に炎症シグナルが強く残存(-_-メ)。患者さんはさほど困っていない状況で治療を強化するにはやはり関節エコーの『画像を用いた病状説明』が重要とお話しました。治療強化として生物学製剤を導入するもやはり経済的な面での配慮も大変重要であり…
  
対費用効果が大変高いエタナルセプトバイオシミラー５０㎎皮下注射を隔週で導入。医療コストが３割負担で１１０００円に留まり、トリアムシノロン局注同時療法にて関節エコー寛解に至り最大の効果が引き出せた事も報告しました。しかし残念ながら炎症シグナルが遷延化した為、痛みと機能障害は改善するもレントゲン上は骨破壊が進行(◎_◎;)に至った事を報告。
  
今回はトリアムシノロン局注を手関節に２回投与しても右手関節だけは改善せず、論文での報告から今回は最大で６０ｍｇを手関節に局注を行い著効。変形している関節だけに腱断裂を起こさない様に細心の注意を払い投与を行い、投与後の合併症も無かった事も報告。しかし今後同部位に再燃を認める場合は局注療法も限界であり『手の外科専門医』に滑膜切除術をお願いする事もお話しました。
  
２症例目もトリアムシノロン局注を繰り返し行うも関節エコー寛解に至らず、当院に転医された症例を報告。強い痛みは無く重だるい状態であるも炎症シグナルは強く残存。トシリズマブ投与中で炎症シグナルが強いにも関わらずレントゲン上は上腕骨小頭と上腕骨滑車の軽度の骨ビランに留まっている状態。
  
関節エコーのアルゴリズムからは治療変更もしくは治療強化とされていますが、他関節に炎症所見は無く、トシリズマブが十分効果が出ている事から『現行の治療継続』の上でこちらもトリアムシノロン８０ｍｇの高容量を文献の報告を元に投与。トシリズマブと同時投与にて著効した事も報告しました。３症例目としましては日常診療でしばしば見られる『腫れ無し 痛み無し』関節にエコーをあてますと…
  
左手関節が強い炎症シグナルを検出。『痛みの症状 関節の腫れ 血液所見 関節エコー所見は一致しない』事がしばしばあり、本症例でもリウマチの活動性スコアDAS２８CRPが1.13と相当低値であるもエコー所見はしっかり炎上(◎_◎;)。幸いレントゲン所見は異常無でありあしたが、しかし放置する事で①症例目の様に骨破壊が進行する可能性があり、今後の治療について聴講されている先生に提案しました…(後編に続く)。

2020-02-24 19:29:00

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前編の続きで…左手関節が強い炎症シグナルを検出するも『痛みの症状 関節の腫れ 血液所見 関節エコー所見は一致しない』低活動性DAS28-CRPが1.13の関節リウマチ患者さんにどう対応するか…
  
EULARの関節エコーのリコメンデーションに沿って診療しますと臨床症状が改善していても関節炎が残存していたら、治療変更もしくは治療強化？となりますが…治療変更は簡単にできるものでは無く、まして全く自覚症状の無い関節炎に対してメソトレキセートを増量すると副作用の可能性が…
  
生物学製剤の導入となりますと高額である事から経済的負担を患者さんに強いてしまう事から、ここはリウマチ内科医としてはリスクを恐れず 技術を身に着け 患者さんの為に低コストの関節注射を行うべきとお話しました。手関節でも難易度の高い尺骨遠位端と遠位橈尺関節からアプローチして関節注射を行う際は固有小指伸筋腱を傷つけない様 慎重に行う手技も紹介致しました。
  
提示した３症例も含めて、関節エコー診療の重要さをお話しましたが 最近になり関節エコー不要論が浮上…とあるリウマチ研究会に於いてARCTIC試験で『関節エコータイトコントール群ｖｓ従来の触診でのタイトコントール群で最終的に治療結果が同じであった』と報告された事から『関節エコーなぞ不要であり、患者を喜ばすだけの商売道具』とまで皮肉られた事もお話しました。
  
しかしARCTIC試験の背景を細かく分析しますと（関節エコーの権威の岡野匡志先生や三崎健太先生 大野滋先生 鈴木毅先生 成田明宏先生のコメントも引用しますと）、まず治療抵抗性が高い女性が関節エコー群に1.4倍も多く含まれており２群間でこの時点で不公平状態である事を説明。またDAS28CRPが4.4以上とかなり重症のリウマチ患者ばかりが対象。手指関節は肩関節が評価に含まれていない、最終治療評価にエコーを用いていない、ステロイドの内服薬を最大で１日１５ｍｇ×７週間とかなり長期に大量投与されいる…
  
その他、腫れている関節に対して片っ端から関節注射を行っており、ステロイドの経口投与量を併せても日常のリウマチ診療ではありえないストラテジーである事も説明しました。一方で関節エコーの炎症シグナルが消失率が有意に関節エコー群が勝っており、今回の評価期間が２年間である事から３年以上であればエコー群の有意性が示される可能性もお話しました。また2016年のサブ解析ではエコー寛解の達成率が関節エコー群が勝っていた事も紹介。
  
2017年のサブ解析でも構造的寛解に最も重要となるのが関節エコーに於ける滑膜肥厚所見と炎症シグナル所見であった事が報告されていた事もお話し、結論としてARCTIC試験では関節エコーは不要と論じるのは早計であるとお話しました。そしてリウマチ町医者としては大変悔しい『関節エコーは客寄せの商売道具』と揶揄された事を反論すべく、順天堂大学教授の田村直人先生のグループが執筆された『関節エコーがリウマチ性疾患の患者さんの病状理解に大変重要であった』文献を紹介。
  
リウマチ性疾患の患者さん＋関節炎精査中の患者さん１００名に関節エコーを施行しエコー検査に対する満足度を調査」。７項目の質問に対して強く同意する程点数が高く（５点）同意が低い程点数が低い（１点）として平均点算出し、年齢別（65歳未満ｖｓ65歳以上） 予定検査ｖｓ随時検査　多数関節の検査ｖｓピンポイント観察を行いました。結果的には80％以上の被験者が、「より容易な理解」、「より良いコミュニケーション」「関節エコーの医療機関の選択」に貢献した（P=0.013）。高齢者に於いてより満足度が高い結果となりました。画像優位性効果を有する関節エコーはICと筋骨格系の症候性患者の意思決定を共有するのに必須の検査であるとの結論から、関節エコーの有用性をしっかりあぴアピールして参りました。
  
その他早期関節リウマチ患者に於いて、関節エコーの滑膜肥厚や炎症シグナル所見と血管増殖因子やリンパ管新生因子の遺伝子発現が強く相関し、炎症誘発性の細胞およびサイトカインプロファイルとも強く関連している文献も報告。病理所見の観点からも臨床診療に於いて関節エコーによる滑膜炎の評価は大変有用である事もお話しました。最後に関節リウマチの早期診断に於いて、重要な所見をＭＲＩでどこまで検出されるか…の文献で、腱鞘滑膜炎の検出が最も早期関節リウマチの発症因子と関連していた事を報告。
  
これらを応用し関節エコーで腱鞘滑膜炎を検出する事で早期の関節リウマチ患者を発見できる可能性もお話しました。その他…『関節エコ－を積極的に行うリウマチ医としないリウマチ医では、エコーを積極的に行うリウマチ医の方が診断まで0.23月ｖｓ1.38月と有意（P=0.014)に（平均で４週間）早かった。』『治療介入するまでの期間も関節エコーを用いる方が0.46月ｖｓ1.81月（P=0.003)（平均で６週間）と有意に早かった。』…と数多くの関節エコーの有用性を示した文献も紹介しました。
  
まとめとしてエコー診療が患者の理解度 満足度を上げ早期RAの診断、病状評価、鑑別診断にも有用で今後もリウマチ診療に関節エコーを多用したいと締め括り、関節エコーガイド下関節注射の普及に努めて参りたい事と、『とうえい関注ミニ道場』を開催し遠方から御出で頂く先生に関節注射をレクチャーしている事もお話しました。
  
持ち時間ピッタリの３０分で口演発表は終了し、たくさんの建設的な質問を頂戴し大変有意義な発表となりました。座長を御務め頂きました淀川キリスト教病院 リウマチセンター長 庄田武司先生を始め主催メーカー様に深謝致します<(_ _)>。

2020-02-23 13:05:00

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第２４回膠原病症例検討会の後編のブログの掲載も滞っている状況ですが（…１週間近くブログの更新もできておらず…）、今週木曜日までに仕上げないといけない社外講師勉強会のスライドを休日返上で作成中です。作成終了次第 膠原病症例検討会の後編を掲載予定です(^_^;)。
  
昨年１１月の第２４回リウマチ病診連携の会でのMTX関連リンパ増殖性疾患についての講演ですが、反響と高評価を頂き、某メーカー様から是非講演して頂きたいとオファーを頂きました。前回と全く同じ内容と言う訳に行かないので、当院でのリンパ増殖性疾患疑い例の報告と最新の文献も含めてお話して参ります(^_^)/。

2020-02-16 20:47:10

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２月２日の日曜日は朝から狭い書斎で缶詰め状態です。１月は学会発表や講演等は無く 一方で外来診療が超多忙で丁度良かったのですが…２月にリウマチ研究会の口演発表と某メーカー様から社内研修会での講師のオファーを頂いておりスライド作りに専念しております。
  
相変わらず愛犬ソラちゃんは書斎の椅子を占拠し仕事がはかどらず困っております。トリミングの予約を入れ忘れ気が付けばもうモジャモジャ状態…。トリミング屋さんに電話しないと…夕方にはジムに行きたいなぁ～…1日あっという間に終わりそう(-_-メ)。

2020-02-06 23:41:00

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２月８日（土）開催の第２４回膠原病症例検討会に当院演題が採用されました！昨年に続いて採用頂けましたが...演題登録も少ない様で…そのまま採用...といった感じですが...
  
今回は『関節エコーの評価が有用であった難治性単関節炎を有する関節リウマチ患者の３例』で演題登録致しました。ARCTIC試験で関節エコー不要論？も出てきつつありますが、発表症例を通して関節エコーの有用性をしっかり伝えて『不要論』に対して反証( ｀ー´)ノして参ります。

2020-01-26 12:54:16

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令和元年最終分の学会 研究会等の発表内容を『学術活動』に掲載致しました。平成３０年度は２３程発表を行い、平成３１年令和１年は量より質を目標？に学術活動を行う予定でしたが質の向上は余りなく(^ ^;）２２の発表を行いました。（http://www.touei-clinic.jp/original47.html）。あと２つで学術活動も１００を超えますが…

ありがたいお話で患者様も沢山増えており、より診療面を重視し 令和２年度は学術活動の縮小も検討中です。しかし今後も示唆に富む症例報告や患者様の為になる町医者臨床研究調査も時間の許す限り発表して参ります<(_ _)>。

2020-01-09 08:14:00

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以前から社外講師研修会にての講演のオファーを頂いておりましたが、年末の外来診療が多忙の為 なかなか御引き受けできませんでした。チョイと前になりますが１２月１８日にメーカー様の学術担当の方に『釈迦に説法』とならない様講演して参りました。
 
今回は生物学製剤や経口JAK阻害剤の使い分けを実際の症例を通してお話致しました。特に高齢関節リウマチ患者さんは骨粗鬆症の合併が多く、特にIL-6やTNFαが高値から骨破壊 骨粗鬆症が急激に進行する為、早期に生物学製剤の治療介入が重要である事をお話しました。
  
また、TNFαやIL-6 CRP等の炎症物質は関節破壊だけでなく、脳神経細胞にも作用し抑鬱症状や不安症状を悪化させより痛みやリウマチの病態を複雑化する可能性について文献の報告も含めてお話しました。他院からPSL１０ｍｇ投与の状態で当院へ転医され、重症骨粗鬆症 高活動性関節リウマチ CRPとMMP３が相当高値でありましたが…
  
抗IL-6受容体阻害剤を投与し激的に著効。関節炎の抑制だけではなく抑鬱症状や不安症状まで短期的に改善…初診来院時は主に家族様がお話され、御本人ははうつむき加減で全くお話されなかったのが、抗IL-6受容体阻害剤を１回投与しただけで、再度来院された時は ケタケタと笑いながらお話され、顔の表情も別人？と思う程『そんな明るい性格の方だったんですか(◎_◎;)？』と…
  
驚くほどキャラクターが変わってしまった事もお話しました。短期間での関節破壊抑止、骨糜爛の修復等 生物学製剤の威力は周知の如くですが心理面での短期的改善も生物学製剤を使用する上では大変重要であり、臨床医としてはこの点も重視して生物学製剤を使い分けしている事をお話しました。内容は割愛しますが１時間に渡り講演し無事終了しました。

2020-01-06 00:04:00

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第９回関西関節エコーエキスパートサミット（SAKURAの会）にて発表して参りました！今回は最大９０名？近いエコーエキスパートの先生に加え メディカルスタッフの超音波技師、看護師の先生方も集結しました。前回討議討論致しました１６歳の『特発性若年性関節炎』の患者さんが両膝関節痛に悩まされ、体育授業で走る事が出来ずリウマチ性の関節炎由来か、滑膜ヒダ障害（タナ障害）かの鑑別が必要となり…
  
両膝痛を認めるも、右膝関節の方の痛みが強く 関節エコー上も左と比して右膝の方が膝蓋上嚢に滑膜肥厚を所見を認める事からリウマチ性関節炎も否定できず。関節エコー造影MRIが施行できなかった為 確定診断に至らず議論の末 第８回SAKURAの会では関節鏡にて確定診断を行う事で一致し➡http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/541…今回は続編として発表を行いました。
  
地理的条件も加味し近畿大学奈良病院 整形外科の森成志先生に御高診と関節鏡にて手術加療を頂きました。詳細な関節鏡所見を御提供頂きましたところ…関節鏡を挿入し大腿骨表面に至った時点で既に滑膜ヒダの増殖を確認できました。
  
一方で右膝関節の膝蓋上嚢に関節鏡を進めますと相当な『リウマチ由来の滑膜増殖』を予想しましたが…僅かな滑膜肥厚に留まる結果に。右膝蓋大腿関節を観察しますと濃厚に生い茂った滑膜ヒダが認められ、機械的刺激（膝の屈伸）にて一部充血した赤色ヒダの所見も認められ十字靭帯周囲も鬱蒼と滑膜ヒダを観察。
  
単純MRIの画像所見以上に内側滑膜ヒダの肥厚は顕著であり、膝蓋大腿関節から内側関節包に滑膜ヒダが関節裂隙に干渉➡ヒダが関節に挟まり痛みが悪化…リウマチ由来の関節炎が原因では無く内側滑膜ヒダの増殖と膝蓋大腿関節への干渉が原因と判明しました。
  
これらの増殖しきった滑膜ヒダに対してシェービングで滑膜ヒダを削って吸引を行い、鬱蒼としていた関節内が一気にクリアーとなりました(^_^)/。内側関節包に強く張り出し顕著に増殖している滑膜ヒダに対しては電気メスで照射し止血処置を含めて治療が行われて行きました。
  
かなり増殖している滑膜ヒダに対しては生検も兼ねて鉗子で切除され、左膝関節にも関節鏡が挿入されました。左膝関節の膝蓋上嚢を観察したところ関節エコー所見と同様右膝と比してリウマチ由来の滑膜肥厚は極軽度で疼痛原因に至らず。しかし右膝同様 左膝蓋大腿関節から内側関節包に滑膜ヒダがやはり干渉しており、左膝の痛みの原因も判明。
  
右膝関節同様に左膝関節の滑膜ヒダもシェービングし、みるみるうちに滑膜ヒダにて鬱蒼としていた関節内がクリアーになり、内側関節包の病変は軽微である事から電気メスを使用せず左関節内の手術も無事終了。
  
関節エコーの膝蓋上嚢の所見と実際の関節鏡の所見とは大きく異なったものの、エコー所見を肉眼で観察できた事は関節エコーソノグラファーとしては大変貴重な経験でありました。関節エコーで右膝関節と左膝関節の所見の違いが明確でありましたが、滑膜ヒダの所見が軽微であっても関節鏡所見での左右の所見の違いが実際にしっかり確認出来た事に大いに感動致しました。
  
文献的考察として滑膜ヒダ『タナ障害』のレビュー論文を紹介。古くは１８６３年にタナ障害が提唱され、今や関節鏡が普及しましたが１９３８年ではイラストを用いて詳細に滑膜ヒダ所見が報告されていました。今回は診断に難渋しましたが、文献の考察内でも滑膜ヒダに伴う炎症や疼痛の診断は難しく半月板損傷 軟骨損傷 骨軟骨炎等と誤診されやすく『タナ障害』の認識不足により多くの場合診断治療にミスが生じると記載されておりました。
  
和文の論文で小児の『タナ障害』の文献報告あり、本患者さんと同様に膝蓋大腿関節の大きく被るCタイプが最も多く治癒率が３２％～５５％と低く術後良好の要因として若年 男性 外傷誘因（壁を蹴ってから本患者さんは疼痛出現） Cタイプが挙げられ、本患者さんは全て良好な因子が備わり奈良病院の森茂志先生の手術の腕前も加わり術後激的な症状の改善を認めました。
  
今回の発表の前日に患者さんのお父さんに明日発表させていただく予定である事をお電話したところ『完全に屈曲する事はまだ難しいですが、痛みがウソの様に無くなり日常生活や体育授業には全く影響が無くなりました。御討論頂いた先生方に御礼を御伝えください。』と大変有難い御言葉を頂きました。今回このSAKURAの会を通して一人の患者さんを不自由な生活から解放出来大変嬉しく思っております。

御討議頂けました先生方 診断治療のきっかけの御高診を頂いた原 文彦先生 手術を施行頂いた森 成志先生、SAKURAの会の協賛頂いたメーカー様に深謝致します<(_ _)>。

2019-12-25 14:48:00

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