大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

福岡国際会議場にて開催の第69回 日本リウマチ学会総会・学術集会 1日目の4月24日（木）のポスターセッションにて発表予定でありますが…
 
外来診療日の合間に作成しておりますと気が付いたら１週間前(◎_◎;)。本日16日（水曜）は休診日でありますが狭い書斎で１日閉じ籠り(-_-;)…。

  
なんとか発表スライドポスターが完成(-_-;)しました！来週は頑張って発表（ビューイングがメインですが(-_-;)）して参ります<(_ _)>。

2025-04-19 20:51:00

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3月22日（土）外来は時間通りに終了し<(_ _)>、いつもギリギリでありますが(-_-;)今回は時間に余裕を持って会場（済生会吹田病院 東館）に到着し世話人会にも参加でき講演も時間通りの開催となりました。
  
今回は当院の『関節リウマチ診療におけるJAK阻害剤フィルゴチニブの位置付け』についてお話しました。冒頭では2021年からD2TRA患者様を含め転医希望患者様が急増し、2022年に受け入れ中止に至るも２年間で最大68名のD2TRA患者が2024年末に6名まで減少した事を報告。
  
その理由の１つとしてJAK阻害剤導入が43例⇒105例と約2.5倍(◎_◎;)まで増加 フィルゴチニブはウパダシチニブに次いで２番目に処方が多く、全体のBio製剤＋JAK阻害剤処方の6.5％ではありますが多くは重症Phase3と難治性D2TRA患者に使用している事を紹介。重症化する前に軽症⇒中等症に移行時のPhase2で症例に由ってはフィルゴチニブを使用を検討すべきとお話しました。
  
日本リウマチ学会の関節リウマチ診療ガイドライン2024ではPhase2でのJAK阻害剤の使用をTNF製剤と効果がほぼ同等の観点から許容しておりますが、悪性腫瘍や血栓症 心血管イベントが懸念される（１剤目のJAK阻害剤で同有害処方の報告が見られた為）事から生物学製剤を優先と記載されている事をお話しました。まずは有効性の観点からTNF製剤と効果がほぼ同等か？
  
トファシチニブを始めバリシチニブ ウパダシチニブ+メトトレキサート（MTX） vs アダリムマブ（ADA）+MTXの比較論文でJAK阻害剤の有効性が報告されており、フィルゴチニブ（ジセレカ）もFINCH1試験にて100㎎＋MTX群、200㎎＋MTX群の両群がADA+MTX群と比して治療効果 疼痛改善度 生活機能改善度が有意に勝り、背景（対象患者や治験の条件)は異なるもADA+MTXとの比較論文でACR20・50・70が４剤のJAK阻害剤の中でフィルゴチニブが最も達成率が高かったと最新の文献を通して紹介致しました。
  
このFINCH1試験に加えてMTX以外の抗リウマチ薬不応患者に対するフィルゴチニブ有効性を示したFINCH2試験、MTX未使用患者に対するフィルゴチニブ有効性を示したFINCH3試験の更なる延長試験としてフィルゴチニブ200㎎群と100㎎群に分けてその効果を解析したFINCH４試験を紹介①最初からフィルゴチニブ200㎎継続群 ②途中からフィルゴチニブ200㎎切り替え群 ③最初からフィルゴチニブ100㎎群 ④途中からフィルゴチニブ100㎎切り替え群の4群に分けた結果…
  
結論として合計 621 名 (平均168 週) にわたり、FIL200㎎群と FIL100㎎群はどちらも日本人患者に概ね忍容性が良好であった。用量間の安全性のプロファイルは同等であるが、延長試験では①最初からFIL200㎎ 継続群に臨床的有効性が見られ MACEや血栓症 悪性腫瘍のリスク上昇も見られず 日本人 RA 患者では FIL200㎎ が最適な用量であることが示唆され本研究と海外研究でも安全性と有効性プロファイルは一致しており、ガイドラインで懸念材料とされる安全性が担保されつつあるとお話しました。
  
また海外の文献で3691例のフィルゴチニブ投与患者で平均3.8年 最大で8.3年の長期安全性を解析した最新の大規模臨床試験の論文を報告。各投与期間でのMASE 深部静脈血栓症 悪性腫瘍 帯状疱疹ヘルペスの罹患率を詳細に解析されており結論として安全性と忍容性は100㎎群も200㎎群も同様であり有害事象の発生率も時間経過と共に安定していた。フィルゴチニブの用量間有害事象の差は僅かに留まり全体的にはMACEや血栓症 悪性腫瘍のリスク上昇も見られなかったことより安全性を示した結果となった事を報告。
  
総括として中等度から重度の高疾患活動性リウマチ患者におけるフィルゴチニブの長期投与でも忍容性が高く時間経過とともに安定しており、まとめとして①当院の多数のD2TRA患者がフィルゴチニブを含めたJAK阻害剤にてD2TRA病態から脱却し文献的にも有効性と長期安全性が報告されている.②MTX-IR患者 TNF-IR患者においてIFN上昇の病態が推察される事からJAK1特異性でNK活性の抑止が軽度とされるフィルゴチニブが好適応と考えられた.
  
③生物学製剤と比してフィルゴチニブを含めたJAK阻害剤においては関節リウマチ合併間質性肺炎の発症 増悪が少ない傾向にあり高齢 リウマチ因子強陽性 RA患者に対しPhase2の段階でのフィルゴチニブの使用も考慮すべきと考えられ、医療経済性と安全性の観点から当院ではフィルゴチニブ200㎎で関節エコー寛解に達した場合は積極的に100㎎に減量する事を報告し無事時間内に講演が終了となりました<(_ _)>。

2025-04-11 08:17:00

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３月５日（水）開催の『神経障害性疼痛・骨粗鬆症セミナー』にて座長を務めて参ります。

新進気鋭の淀川キリスト教病院 リウマチセンター 副センター長の安野翔平先生に御講演頂きました<(_ _)>。
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＊参考資料（とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）☜クリックにてブログアクセス

前半は神経障害性疼痛や慢性疼痛のメカニズムから治療を含めたアプローチについて講演頂きました。後半は関節リウマチの最大合併は骨粗鬆症であり、特に抗CCP抗体陽性者では骨密度が陰性者と比して低下しており治療が遅れると骨折しやすいとお話されました。



続いては抗RANKL抗体製剤でありますデノスマブ（プラリア®）の効能効果についても幅広くお話い頂きました。
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＊参考資料①(とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）☜クリックにてブログアクセス
              ②(とうえいブログ | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）☜クリックにてブログアクセス


 
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☆神経障害性疼痛を含めた慢性疼痛につきましては御講演頂いた内容と異なりますが、過去に学会資料等でまとめた内容を掲載します。





　　　　　　　　　＊現在 線維筋痛症や痛みの診療は行っておりません <(_ _)>。

2025-03-17 10:02:00

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3月22日開催の第33回リウマチ病診連携の会にて世話人会出席と講演の為 当日の外来診療の受付が午後12時30分までとなります。

時短診療にて患者様皆様にはご迷惑をお掛け致しますが、ご理解とご協力の程よろしくお願いいたします<(_ _)>。
 

2025-03-05 21:39:00

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1月22日開催のJAK Expert seminarにて座長を務めて参りました。
 
メイン講演では大変御高名な六本松リウマチ膠原病クリニック院長の押領司健介先生に御講演を賜り、パネルディスカッションパートでは大阪南医療センター リウマチ膠原病科医長 中林晃彦先生にパネリストを御担当頂きます。その合間に短時間ですが、ミニレクチャーとして私もスライドにて講演をさせて頂きました。
  
他院から多くのD2TRA患者様が転医され（現在は受け入れ休止中<(_ _)>）2024年末で68名⇒6名まで激減した理由の一つしてJAK阻害剤の導入を挙げました。最近の知見ではリウマチ因子（ IgGのFc部分に反応するIgM抗体）が難治性のリウマチの一因とされ、生物学製剤のFC部分に結合し効果減弱させる事と…
  
治療抵抗性患者においては関節内にIFNが多く産生されRF値とIFNと正の相関性が示されており、MTXもIFNが亢進している患者には効果が乏しいとされる事からIFNの制御がD2TRA患者の治療に繋がる可能性が示唆されていると報告。また難治性病態においてGM-CSFの関連が示唆されており新規の抗体製剤として抗GM-CSF製剤 otilimabが開発されましたが…
  
549人のRA患者治療において12 wでのotilimab 90 mgおよび150 mg vs プラセボのACR20達成率に残念ながら有意差無く（90㎎：p=0.2868, 150㎎ p=0.0596）12wでのotilimab vs プラセボのCDAI HAQ P-VAS Fatigue-scoresにも有意差無の結果となりました（トファシチニブ比較文献ではプラセボ vs otilimabにてotilimb群に有意差あり）。24ｗの時点でSarilumab vs otilimabでもotilimabの優位性が示されませんでした。やはり単一のサイトカイン抑制では高疾患活動性の病態抑止出来ない事例に対してはPhase2でのJAK阻害剤の使用は許容されるも…
  
長期安全性の観点から生物学製剤が優先とされおります。しかし1305例の大規模臨床試験 RA-BEAM試験⇒JAK阻害剤バリシチニブと生物学製剤アダリムマブと比較した文献ではバリシチニブの優位性が認められ帯状疱疹以外の有害事象の差が無かったと報告。この文献ではリウマチ罹病期間が平均10年と長く、評価項目がACR20達成率とDAS-28 CRPのベースラインの変化でありましたが最新の比較論文のPERFECT‐RA試験では…
  
リウマチ罹病期間が平均2年と短く、評価項目もACR50達成率とDAS-28 CRP2.6以下と大変厳しい条件であるも12週の時点でACR50達成率Bari‐42% vs TNFi-20% DAS28-CRP<2.6 達成率も75% vs 46%とバリシチニブの優位性が示され、48週の継続率もバリシチニブ群が有意に高くRA-BEAM試験に比して小規模であるも帯状疱疹以外は有害事象の有意差は見られませんでした。
  
バリシチニブの長期安全性を示した文献としましては3770例のバリシチニブ服用患者（平均4.6年 最大9.3年）の心血管イベント 肺塞栓症 深部静脈血栓症 悪性腫瘍の発症率を調査 解析しましたところ100人年あたり短期 長期 平均期間共に1.0未満であり長期安全性が示唆されたと報告。結論としてPhase2ではJAKiとBio (主にTNFi) 2つのStrategyが示されているが本試験ではBari群がTNFi群 よりもACR50/DAS28 CRP<2.6達成率が優れておりPhase2該当患者のOut-comeを改善する事が示唆されたと報告。
  
当院では現在バリシチニブを25例使用しており、Phase2患者が5例で間質性肺炎合併例3例 高齢者 RF高値2例に使用しており、中等度の間質性肺炎合併RA患者にバリシチニブ投与にて併診して頂いております呼吸器科の先生が驚くほどリウマチと共に間質性肺炎像が改善した報告と、バリシチニブの間質性肺炎合併リウマチ患者の安全性を示した文献も紹介致しました。
  
ショートレクチャー終了後はディスカッションパートに移行し①Phase２でのバリシチ二ブの患者像 好適患者像・避けるべき患者像 ②JAK阻害剤の中でのバリシチ二ブのポジショニング ③バリシチ二ブ 4㎎・2㎎の使い分けについて押領司健介先生 中林晃彦先生と聴講頂いた先生方（30名近く御参加いただきありがとうございました<(_ _)>）から多くの御質問を頂き共に熱く(^^;)？ディスカッション頂き盛会の末(^^;)？時間通り終了致しました<(_ _)>。

2025-02-09 10:20:00

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2025-02-07 20:29:00

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2024年最後の学術活動として12月14日開催の関西関節エコーエキスパートサミット（SAKURAの会）にて口演発表して参りました。今回は当院にて10年近く有害事象や事故無く行って参りました関節注射において処置後の感染が疑われた症例について発表して参りました。


他院で関節リウマチにて加療を受けるも急激に病状が悪化し高疾患活動性 多発関節炎を呈し当院に転医希望され来院。転医時の関節軟骨破壊を反映する炎症マーカーのMMP3が正常59.7以下に対して1163ng/mlと強度の炎症病態を呈し、一方で早期に病状が回復しないと失職される環境にもある為 IL-6製剤のトシリズマブに加えてトリアムシノロンアセトニド局注併用のK-Method療法を短期集中的に施行したところ…
  
病状は劇的に改善し4週間の短期間で速やかに低疾患活動性⇒8週の時点で寛解に至り離職されずに至った事を報告。その後はMTXを休薬しトシリズマブを3週に1回に減量 長期寛解維持のところ…誘因なく突然指輪をされている左環指のPIP関節が著明に腫脹。皮下の蜂窩織炎と判断し経口抗生剤を十分量投与するも改善せず、手指壊死の危険性が高まり関節エコーガイド下で少量のトリアムシノロンアセトニドを局注し壊死の危険性は回避されるも関節エコー上はPIP関節滑膜炎が持続。
  
疼痛と可動域制限があり再度関節滑膜にトリアムシノロンアセトニド局注するも改善せず手の外科専門医にコンサルト。関節注射後の感染や膿瘍形成が疑われMRI検査を施行⇒伸筋腱 屈筋腱 側副靭帯 骨 軟骨に異常無 皮下膿瘍 嚢胞 充実性皮下軟部腫瘤等が疑われるとの画像診断を報告。関節滑膜内にトリアムシノロンアセトニド局注施行に由る細菌感染の合併であれば骨 軟骨破壊像が見られるも幸い異常無。
  
基幹病院 整形外科にて滑膜切除・病巣掻把術施行頂き、術中所見としては伸筋・皮下組織には膿瘍形成は見られず腱周囲の滑膜は肥厚し 黄褐色を呈し滑膜切除施行し病理科に提出 細菌培養検査にて真菌のCandida albicansを検出し真菌性滑膜炎疑いと診断。手術施行頂いた先生から直接『コンタミネーションの可能性もありますが念の為 術後抗真菌剤を投与しておきます』と御連絡下さいました。確定診断と成り得る病理診断は…『カンジダを含む真菌の菌糸 芽胞はPAS染色で陽性となるも本標本でPAS染色を行いましたが真菌の検出無』とのコメントに加えて…
   
組織学的には滑膜増生と著明なリンパ球浸潤が見られ少量の好中球の浸潤もあり.リウマチに由る滑膜炎の可能性もあり臨床的に総合的に判断が必要と御診断頂きました。細菌性関節炎では好中球が大量に浸潤し真菌感染ではPAS染色で菌糸・芽胞が検出、関節リウマチの病理的特徴としてリンパ球を主体とした炎症細胞の浸潤 滑膜細胞増生に伴う柔毛性増生と多層化 血管新生 骨軟骨破壊とされ本症例に当てはまる点は多々あるも全ては満たさない状況にあり。
  
滑膜内は真菌は検出されなかったものの関節注射前の発症時（手指の蜂窩織炎にて抗生剤投与するも効果が無かった）の時点で真菌感染が既に存在し生物学製剤投与下の為 その皮下の炎症が遷延化＋関節リウマチ由来の滑膜炎が局所再発した混合病態が考えられ、整形外科にて病巣掻把術施行により腫脹と可動域が劇的に改善し上記の複合的病態を一掃頂けた事が大変幸運であったのではとフロアの先生からコメントを頂きました。関節注射に由る直接の感染合併は否定されたものの今後も局注適応の熟慮と消毒徹底を行いより安全に関節注射を行って参ります<(_ _)>。

2025-01-15 13:21:00

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2024年（令和6年）度の学術活動を更新致しました。

＊2014年から10年に渡り関節リウマチ・骨粗鬆症を中心に講演会等の学術活動を行って参りましたが、令和7年度以降は外来診療に専念致します為 学術活動を大幅に縮小致します<(_ _)>。
 

2025-01-05 17:14:00

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12月11日（水）開催のTNF阻害薬リレーセミナーにて座長を務めて参りました。



近畿大学の同門であり膠原病内科 准教授、同院リウマチセンター長の野崎祐史先生に関節リウマチ治療の代名詞と言えますTNF阻害薬の最適化と実臨床での使い方について御講演頂きました<(_ _)>。

野崎先生は関節リウマチのエキスパートであり、また腎臓疾患のエキスパートでありますので関節リウマチと腎臓疾患に造詣が深く多くの研究論文を執筆されておられます。

 

関節リウマチ患者さんは一般人と比較して慢性腎臓病（CKD）の有病率が高く、リウマチの疾患活動性が高い程 様々な炎症物質や有害サイトカインに腎臓が晒される事からよりCKDが悪化しステージが進行する事から腎臓保護の観点からも如何に早く関節リウマチの活動性を抑止する事が大変重要であると御話されました。TNF製剤の代表格でありますゴリムマブ（シンポニー）の大規模臨床試験においても…

  

疾患活動性と腎機能に悪影響を及ぼすCRP値、身体的制限を３群に層別化しこれらに対しメトトレキサート（MTX）+プラセボ vs MTX+ゴリムマブ50㎎ vs MTX+ゴリムマブ100㎎の3つ治療方法を組み合わせて解析した結果、生活機能低下+CRP高値+高疾患活動性群においてゴリムマブ100mgが有意に臨床効果を示し関節破壊を強く抑制⇒腎機能増悪抑止繋がると御話されました。関節リウマチの病状に応じて生物学製剤の容量調整の重要性についても御教授頂きました<(_ _)>。 

2024-12-25 15:31:00

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関節リウマチセミナー 答えを導くOne Piece2024 にて座長を務めて参りました．
 

分子標的治療学の研究領域も含め関節リウマチでは大変御高名な産業医科大学の准教授 久保智史先生に御講演を賜り前半はT細胞分化異常についてレクチャー頂きました。ヒトのT細胞は2種類あり、免疫系の司令塔とされるCD4陽性T細胞と、がん細胞やウイルス感染細胞などの異常な細胞を除去するCD8陽性T細胞に大きく分けられます。
 
それぞれのT細胞は、異物と接触する前の未熟な状態から外敵を認識し増殖して数を増やし特有の機能を発揮。分化成熟過程において段階がありCD4陽性T細胞では未熟な方から順にTn-Tscm-Tcm-Temの4段階に分けられ、CD8陽性T細胞は最後に-Temraを加えた5段階に分けられます。しかし最新の研究ではCD4陽性T細胞でも5段階目のTemra細胞が発見され関節リウマチの活動性と関連する事が判明。またT細胞分化異常としてTh17細胞 TfH細胞の分化異常とリウマチの制御に関与するiTreg細胞が重要とされています。

Th17細胞は、インターロイキン17を作り出すことで周囲の細胞の炎症を引き起こすと同時にRANKLを増やすことで破骨細胞が活性化増殖しやすい環境を作り出します。更にインターロイキン23や17の遺伝子を破壊したマウスでは炎症性骨破壊が生じなかつた事から、これらの因子が骨破壊に重要な役割を果たすと東京医科歯科大学 分子情報伝達学の高柳広教授により報告され骨破壊を防ぐ新しい関節リウマチの治療法の開発の可能性が示されました。またCD28陽性TfH細胞も分化異常によりケモカインのCXCR5を介し関節破壊に大きく関与する抗CCP抗体の産生を促進させます。
  
これらの関節破壊を促進する異常T細胞を抑制する制御性T細胞（iTreg細胞）を大阪大学フロンティア研究センター教授の坂口志文先生が発見され①樹状細胞の表面分子の発現抑制 ②細胞障害性T細胞を直接抑制に加えて ③樹状細胞活性の上流レベルでCTLA4を介して表面分子CD80/86の発現を抑制 更に④TfH細胞に直接作用し抗CCP抗体産生を抑制等々多方面で制御性T細胞が関節リウマチの活性化抑制に関与する事が判明。この制御性T細胞の代わりの効果を有しリウマチの活動性を低下させ関節破壊を抑止する生物学製剤こそがアバタセプト（オレンシア）なのです。
 
細胞性免疫保持される事から感染症が少なく、製剤の構造的に中和抗体が産生され難くメトトレキサート非併用でも効果が十分期待ができ間質性肺炎や腎障害等の合併症が懸念される高齢関節リウマチ患者に比較的安全に使用が可能とされています。久保智史先生の大規模臨床試験の研究論文でも高齢リウマチ患者でのアバタセプトの使用率 継続率が高く、もう一つの大規模臨床試験⇒4466人の関節リウマチ患者に対する長期の生物学製剤の効果を調査したANSWER Cohort Studyでもアバタセプトの安全性 有効性 継続性の高さが報告されております。基礎免疫学から明日の診療に即役立つ内容まで幅広く久保智史先生に御講演頂き 拙い座長ではありましたが小生が総合司会を行い 会は無事終了となりました<(_ _)>。

2024-12-11 20:27:00

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