大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

来年4月25日にパシフィコ横浜で開催されます（コロナ禍の為 ２年連続WEB学会でしたが…）第66回 日本リウマチ学会総会 学術集会の一般演題募集が早くも開始されました(^^;)
 
今回の学会のスローガンが『We Shall Overcome～我々は（リウマチを）克服しないといけない！～』と正しく我々リウマチ専門医の使命といえるでしょう。Overcomeの為 本日も休日返上で町医者研究データ？を採取しエクセルに打ち込み中です。

2021-09-27 00:34:00

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９月２日(木）の外来終了後、済生会中津病院 膠原病内科 部長 中澤隆先生、北播磨総合医療センター リウマチ膠原病センター 副センター長　三崎健太先生、長門総合病院 整形外科 部長 谷泰宏先生と大変御高名な博学多才な先生方と浅学菲才の町のリウマチ屋の私とで講演会を行って参りました。
  
当日はリウマチ専門医の先生方以外に超音波のスペシャリストの技師の先生方も数多く（４０名近い方々に）御参加頂いたとの事。前半のセッションは三崎健太先生の座長の元 当院で力を入れている関節エコーを用いた超早期関節リウマチの診断について最新の文献を含めてお話して参りました。『関節の滑膜腫脹 骨糜爛 炎症ドプラーの検出』等の教科書的な評価だけでは無く、だけでは無く、関節炎発症前の関節外の異常血流の検出が重要とお話しました。
  
最新の報告では背側（手の甲）の骨間筋腱周囲の炎症が関節リウマチを発症する前に先行して起こり、特に抗CCP抗体陽性者に特徴的に見られ、実際の当院の症例を提示しながら関節リウマチの発症と進行に於いて大変重要な滑膜外病変となり得る可能性についても御話し、『関節エコーの奥深さ』のウンチクを谷泰宏先生と共に目いっぱい語って参りました(^^;)。
  
後半のセッション中澤 隆 先生の座長の元で『私のBTS治療～bDMARDs、tsDMARDs～』の講演が行われ...サリルマブの有効性と長期安全性について最新の医学論文から引用し、当院の著効例も交えてお話しました。座長 講演された先生方と熱い？ディスカッションも交わされ大変有意義な会でありました<(_ _)>。企画頂きましたメーカー様には深謝致します<(_ _)>。

2021-09-22 17:53:00

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９月１８日（土曜）に開催されます『リウマチ治療を考える会』での講演が（だいぶん前ではありますが）決定致しました！講演会の座長は近畿大学奈良病院 膠原病内科 診療科長で小生の大先輩であります杉山昌史先生にお務め頂く予定でございます<(_ _)>。

  
外来診療の合間と休日閉じ籠もりで講演用スライドを作成中です。今回は当院でJAK阻害剤として２番目に処方数の多いバリシチニブ（オルミエント®）の有効性と安全性について御話して参ります<(_ _)>。

2021-09-09 08:10:00

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外来診療が超多忙を極め、スライドを作成する時間が週末にしか確保できず、本日も来週火曜日〆切(-_-;)の第23回日本骨粗鬆症学会のスライドを朝イチから必死のパッチで(>_<)作成中です。


 
今回は１例報告ですが、山盛りの資料からスライドを作成するのは多難を極め、ブログを作成している暇などは無いのですが、１週間近くブログが空いておりますので、近況の報告も含めて取り急ぎ更新します(-_-;)。

2021-09-05 13:27:10

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９月６日（月）にリウマチWEB講演会の座長を務めます為 当日は午後診察受付が１８時３０分までとなります。患者様 皆様には御不便をお掛け致しますが御理解 御協力の程宜しくお願い致します<(_ _)>。

生物学製剤の中で唯一４週に１回の皮下注投与でメトトレキサートと併用無しで使用できるTNF阻害剤 ゴリムマブ（シンポニー®）につきまして大変御高名な大阪大学医学部運動器バイオマテリアル学 准教授の冨田 哲也先生にLIVE配信にて御講演頂く予定です。

2021-08-26 08:47:17

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非常事態宣言が発令中の大阪ですが、ついに１日の感染者が２０００名を超えてしまいました。一人でも多く方にコロナウイルスワクチンが接種されることを強く望みます。夏期休診と雖も何もできず、何処へも行けず、９月２日開催の『夏休み、リウマチ診療シリーズ 私ならこうするフォーラム』のスライド作りに専念しておりました。
 
今回は当院で最も力を注いでおります分野の一つであります『関節エコーを用いた 超早期関節リウマチの診断と治療』についてモデルマウスの病理所見の論文からリウマチ、関節エコー関連の最新の医学論文、当院の関節エコー所見も交えて講演予定です。
患者様皆様には大変ご不便をお掛け致しますが、９月２日（木）は講演の為 午後診察の受付が１８時３０分までとなります。ご理解ご協力の程宜しくお願い致します<(_ _)>。
 
9月3日〆切の講演会のスライド作成と同時進行の為 効率が上がらず(T_T)、ダラダラしている間にもう明日から通常外来診療の状態(-_-;)。今日中に半分は終わらせるつもりがなかなか進まず…９月８日〆切の骨粗鬆症学会のスライドは全く手つかず(◎_◎;)で夏休みは終わろうとしております(-_-)zzz。

2021-08-20 17:54:00

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連休中もコロナウイルス感染症爆発の為 どこにも行かず、連休初日は休日出勤にて大量の紹介状や介護保険書類 コロナワクチン申請書類等の作成にて１日全滅(>_<)。連休２日目は来月から始まる講演と学会発表のスライドを朝から作成中であります(-_-;)。
 
本年の１０月８日に神戸にて開催されるはずの第２３回日本骨粗鬆症学会も残念ながら現地開催が完全に中止となりWEB学会のみとなりました。その分スライドの事前提出期限が９月上旬(-_-;)と、他の講演会のスライド作成も含めてかなりタイトで厳しい状況です(T_T)。

2021-08-12 12:14:00

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昨年はコロナ禍でリウマチ関連の研究会は全て自粛でありましたが、本年に入りWEB講演会が急増し６月末までに１１回の学術活動を行いました（昨年は１年間で６回でした）。今回は４月から７回の学術活動を更新しました。８月末までは講演 発表等はお休みですが、９月から又再開致します（現在 ３つ分の発表スライド同時進行にて作成中(-_-;)）。

（詳細⇒http://www.touei-clinic.jp/original47.html）外来診療はかなり多忙な状況ではありますが時間の合間に最新の知識と経験を生かした『当院のリウマチ 骨粗鬆症 診療』を学術活動を通して報告して参りたいと思います<(_ _)>。

2021-08-09 14:29:00

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平成２６年以降 約７年に渡り学会発表や講演会等を行って参りましたが、今回初めて『関節注射』の内容にてスポンサー企業がついて下さいました。関節注射をリウマチ内科医の手技として習得すべきと御考え頂き講演のオファーを頂きました富山医科薬科大学のリウマチ内科 準教授の篠田晃一郎先生に座長をお務め頂きました。
  
まずは当院HPにも掲載しております、抗リウマチ薬とトリアムシノロンアセトニドの関節注射の併用療法はリウマチ治療の基本中の基本であり、併用する事の有用性を示した論文を紹介。日本リウマチ学会の関節リウマチ診療ガイドライン２０２０でも『関節注射』ついて掲載されており、論文が少ない分 推奨度とエビデンスの確実性は低いのですが『ガイドライン作成者の方々の同意度⇒推奨度』が9点満点で7.94とかなり高く、大元のリウマチ学会でも推奨されている事も報告しました。
  
今回はアカデミックな内容よりも、当院で２０００関節以上行っております関節局注療法の実践を大量の動画（これまでのスライド作成史上最重で空前絶後の3.98ＧＢの超重量スライド）を用いてまずエコープローブに清潔滅菌手袋にてカバーする方法から数多くの関節穿刺手技をお示しました。
  
関節局注療法に於いて最も多い手関節ですが、橈骨-舟状骨のスペースを狙うか舟状骨と小菱形骨のスペースを狙うか。穿刺の角度によっては針の映り方が全く異なる事と針の傾斜を低くすればするほど針の描出は明瞭となり角度をつけると不明瞭になる事から慣れるまでは針の傾斜を低くし、橈骨-舟状骨スペースを狙う事を推奨しました。
  
穿刺するスペース（関節腔）を選定した後は、関節腔の上に伸筋腱や血管が無い事を十分確認し、慣れない間は消毒後に穿刺部位が分からなくなる為、サラピンのボールペンの芯をぬいたマーキング用ペン（赤矢印）を使用し、プローブで画像を出しながら穿刺部位に強くマークをつけます。
  
マーキング終了後は念入りにアルコール綿で清拭を兼ねてしっかり消毒し２０秒待って、ポピドンヨードを２回たっぷり塗り２分間乾燥させて待機。ポピドンヨードにてマーキング部位がクレーター状に描出され穿刺部位がより明確になります。滅菌ゼリーがマーキング部位に絶対に付かない様に消毒部位に少量滅菌ゼリーをチョコンと載せて穿刺を行います。
  
今回のブログでは書ききれない程の圧倒的大量の動画で詳細に穿刺の方法 アプローチの方法 穿刺時の目線 穿刺後の刺入画像等々を細かく描出し、聴講いただいた先生方にかなりリアルな穿刺現場をお示しできました。当院のスタッフと患者様の大きな協力もあり、ブログを見て頂いているリウマチ医の先生方にも是非動画をお見せしたい所です。
  
局注療法に於いて比較的に穿刺の難易度が低い（関節スペースが大きく、解剖学的にも安全な）膝関節と難易度が高い（関節スペースが小さく伸筋腱や血管が関節周囲を取り巻く）MCP ＰＩＰ関節につきましても詳細に穿刺前のポジション（段差をつける為にクッションを引く） 穿刺方法（プローブと針が真水平に） 穿刺角度⇒２MCPは完全に水平に穿刺する様 説明いたしました。
 
３MCP関節に於いてはクッションの端の際に位置させ示指をクッションの下に下ろし伸筋腱に当たらない様 皮下血管を傷つけない様に角度をなるべく低くして水平に近い状態で穿刺する事をお示ししました。
  
よりイメージを持っていただく為に 実際の穿刺風景と穿刺直後の針の見え方をリアルタイムにまとめた動画をお示ししました。続いてPIP関節の穿刺の手順をお示ししました。
  
MCP関節と同様に２PIP関節は水平に穿刺し、３PIP関節の場合はクッションの際まで手を移動し、示指を下した状態で真水平に穿刺します。この時も普通の椅子ですと座高が高く穿刺部位が見えないので、座高の低い子供用の椅子を使用し目線を落として刺入部位を直視しながら穿刺する事をお勧めしました。
  
関節局注療法の頻度に於いては手関節、MTP（後編にて解説）関節、PIP 膝 MCP関節順ではありますが、広義では関節穿刺ですが狭義では関節穿刺ならぬ腱鞘滑膜穿刺が２０００関節中２割近く（392回施行）を占め、骨破壊には繋がらぬとも関節リウマチ患者さんに於いては著しい痛みと可動域制限を来している事が多く、日常診療では抗リウマチ薬では十分に効果が出ない事が多く見られます。これらに対し即効で除痛と可動域改善が可能となる腱鞘滑膜炎に対する局注療法を強くお勧め致しました。
  
腱鞘滑膜穿刺でも手指屈筋腱に於いては関節穿刺の中でも患者さんに『痛みの負担がやや強い』部位ではありますが、出来る限り細い針（27G 0.4mm針）を用いる事を推奨しました。慣れない間はこちらもマーキングを行いなるべく穿刺距離が短く済む様に屈筋腱の手前から穿刺します。あまり屈筋腱に近すぎますと針の穿刺角度が大きくなり針の描出され難くなる事から（慣れが必要ですが）、穿刺距離と角度のバランス感覚が必要です。

後編に続きます…。

2021-07-31 13:27:00

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関節局注療法の頻度別では①位-手関節 ②位-手指腱鞘滑膜ですが③位は意外に手指関節では無く、足趾MTP関節であります。関節リウマチの初期診断で必ず足趾関節をエコーで評価している事と、関節リウマチ患者の３人に２人は足趾関節病変を有する事 放置する事で荷重が掛かり変形を起こしやすい事。こられの理由にて当院では足趾MTP関節に積極的に関節エコーを行い病状評価と局注療法を行っておりましたところ③位にランクインしました。
  
MTP関節は特に第5趾が罹患しやすく、次に第２趾 第３趾に多く関節炎を見られます。手指MCP関節と同様に第5趾はプローブと穿刺針を平行に真水平に穿刺しますが、第2趾 第3趾は真水平に穿刺が難しく、慣れれば長趾伸筋腱に当たらない位置で潜る様に穿刺しますが、慣れない間はスタッフに母趾又は第２趾を引っ張って貰うと水平に近い状態で穿刺可能となる事を御話しました。
  
手指関節に比して、『患者さんの痛みの負担』は比較的低く、足趾関節の罹患者は痛みで歩行や日常生活に支障を来されている方が多い為 関節局注療法後の満足度が大変高い事と、足趾関節周囲は余り綺麗にされていない方（特に男性）が多いので感染を起こさない様 めいいっぱい消毒する様御話しました。
  
関節局注療法の頻度別ですと下から３番目の⑧位の足関節ですが、罹患すると歩行に支障を最も来し骨破壊が進み手術適応に至りますと 術後も相当生活機能を低下させる事が多い関節である事から積極的に局注療法を推奨しました。足関節の周囲にはたくさんの足趾伸筋腱や血管が多く見られ難易度が高い関節ですが、距踵関節からのアプローチであれば比較的容易で、こちらも穿刺位置まで目線を下げてマーキングを行い穿刺する事をお勧めしました。
  
関節穿刺が慣れる⇒完璧にプローブと穿刺針が平行に操作できるまでは細い針ですと分かり難くなる為、最初は22Gのブラック針か23Gのブルー針をお勧めしましたが大病院ですと高性能で画質の綺麗なエコーを有しておられるので慣れなくても当院で採用している27Ｇが直ぐに使用できるのではと御話しました。
  
関節局注療法で最も使用頻度が高いトリアムシノロンアセトニドの投与量についても様々文献を用いて報告しましたが、日本人の体形や体表面積を考慮しますと当院での関節局注療法のきっかけとなりました、『生物学製剤とトリアムシノロン併用 K-Method療法』の創案者であります神戸克明先生の論文が最も適していると御話しました。またK-Method療法の有用性と当院での抗IL-6 受容体製剤のサリルマブ（ケブザラ®）＋トリアムシノロンアセトニドで劇的に著効した多数の症例を報告しました。
  
当院では他院にて改善されなかった中等症から重症の関節リウマチ患者さんが数多く転医され、身も心も弱った状態での治療開始となる事が多い事から『最大限の効果と最小限の副作用で短期で劇的に関節炎病状と心因的な負担を解消する』術として…特にCRPやMMP３が高値で大関節型の症例に対してはサリルマブの使用を強く推奨しました。
  
一昔前は『うつ症状で愁訴が多い』リウマチ患者さんの性格を『リウマチ気質』と呼称しておりましたが、個人的にはこれは大きな間違いで医師側 医療側が十分な治療を施さない事に因って脳内TNFα IL-6 CRPが上昇しそれに因り気鬱になる事が最近の研究で解明され、リウマチ患者さんに関係なく『うつ病の方や自殺企図のある方』の脳内にTNFα IL-6 CRPが多い事も報告されています。
  
この様な患者さんに対しサリルマブを含めた生物学製剤＋トリアムシノロン併用療法にて血清内の炎症サイトカインが圧倒的に減少⇒脳内炎症サイトカインが濃度勾配で脊髄液に移行⇒脊髄から末梢血へ移動⇒脳内サイトカインが短期で減少⇒欝症状の激的改善…これらの科学的なメカニズムに因り、当院での中等症から重症リウマチ患者さんが心身共に短期で劇的に改善している事を報告。『うつ病も一緒に治りました！』『リウマチになる前の元気な自分に戻り感動しました！』と沢山の喜びの声を頂いております。
  
今更ですが、生物学製剤とトリアムシノロンは『病い』と『心』を共に治す凄い薬だなぁ～改めて思うと熱く？語り、かなりの時間オーバーで(^_^;)講演は終了。ディスカッションパートも含めて盛りだくさんのご質問も頂き、盛会の上 無事終了となりました。この様な発表の機会を下さった篠田晃一郎先生と主催メーカー様に深く御礼申し上げます<(_ _)>。今後も関節エコーと局注療法を駆使し更に技術を磨きリウマチ患者様のお役立て出来ます様尽力致します<(_ _)>。

2021-07-26 00:50:00

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