大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

天皇陛下の御退位 皇太子殿下の御即位の御祝いの日を含めて世間は１０連休でありますが…全部休診などとても出来ませんので下記日程にて診療いたします(^_^)/。

　　　　
４月２７日（土曜）は内科 リウマチ科 骨粗鬆症 エコー診療　受付１２時半まで 午前診察のみ
４月３０日（火曜）　上記と同様　午前診察のみ
５月　１日（水曜）　上記と同様　午前診察のみ
５月　２日（木曜）　通常診療　午前診察 受付１２時半 予約診あり 午後診察 受付午後７時まで

内科疾患 リウマチ疾患 骨粗鬆症 関節エコーと休日祝日も可能な限り対応致します！是非ご来院下さい<(_ _)>。

2019-04-17 08:22:00

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院内迅速血球ＣＲＰ測定器を新しく導入しました(^ ^)/。

  
リウマチの活動性や炎症が短時間で評価が可能です。CRP値は小数点2桁、白血球分画（好中球数 リンパ球数）の即時測定も可能で、関節エコー検査と組み合わせて正確で迅速なリウマチの診療にあたります。また各種の貧血の診断、感染症の重症化の有無や急性疾患のトリアージの診断に威力を発揮します。これからも最新の検査機器を通して最良のリウマチ診療 内科診療 骨粗鬆症診療を提供してまいります<(_ _)>。

2019-04-05 13:17:04

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２０１６年６月にK-Method療法に於けるトリアムシノロンアセトニドの関節注射を開始して以降２０１９年３月までの２年と９カ月で８００件に到達致しました(^_^)/。多くの先生方に御教授頂き、多くの文献調査と自己研鑽を続けた結果…幸い関節（腱鞘）内注射後感染や腱断裂等の有害事象の発生は一例も無く８００例を迎えました<(_ _)>。
 
速効性の鎮痛効果、可動域 ADLの短期改善、骨破壊骨変形の予防、生物学製剤同時投与による治療効果の増強、そして何よりも非常に安価で経済的（お蔭で全然儲けになりません(-_-メ)）な治療法であります。有効性を示す文献も多く報告され１１年間の追跡調査でも関節局所注射療法の有用性が本年１月に発表されました。今後も関節エコーを駆使して『より安全に』『より効果的に』『より経済的に』関節注射療法を継続して参ります<(_ _)>。

2019-03-31 19:35:06

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今年に入り、DXAの骨密度測定器の導入以外は特に当院の診療内容は大きく変わってはおりませんが、何故か？今年に入り他院にて治療中の患者様が当院での治療を希望され(他院宛ての紹介状持参で来られる方も(^_^;)…)来院される方が増加しております。現在 通院中の関節リウマチ患者様が３００名を超え、３ヶ月で生物学製剤の使用例が一気に１０例増加。４月のETNバイオシミラーの流通の増加を見据え、叉易感染性の高齢の方も増えた為…
  
１０例➡１８例とエタナルセプト投与患者さんが急増しております。一方で経口JAK阻害剤でありますバリシチニブも通常量４ｍｇの半量の２ｍｇで効果があるとの報告と自己注射のストレスの軽減、コストカットの観点から２ｍｇ/日投与患者さんが増加しております。より安全により有効により安価に今後も最新のリウマチ医療を御提供して参ります<(_ _)>。

2019-03-16 15:18:00

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３月６日のブログでお伝えしました超強力スーパーセットアッパーであります抗スクレロスチン抗体 ロモソズマブを３月４日の発売と同時に当院では現在８例の患者様に投与しております。
 
誰でも使って良いのではなく、適応は重症骨粗鬆症患者さんに限られています。では重症骨粗鬆症患者さんとは？
　

日本骨粗鬆症学会のガイドラインに明記しております腰椎骨密度がー3.3SD未満、既存椎体骨折（症候性 無症候性に関係なく）が２カ所以上、半定量法にて椎体の形態変化が４０％以上（グレード３）を有する患者さんに限られています。（下記の骨密度とレントゲンの方々は当院初診の患者様です）
   
　　　(-3.3SD未満の低骨密度の患者さん） 　　　 　　(無症候性 既存椎体骨折3か所）　　　　　（椎体変化４０％以上の形態骨折）
高齢で高回転性の骨粗鬆症の病態であれば まず先発ピッチャーとしてビスフォスフォネート製剤を使用したいところですが…重症骨粗鬆症患者さんですとゆっくり待っていては治療中に骨折する危険性が高く、又は年齢的にはデノスマブの適応が早い場合、デノスマブも１～２回（半年～1年）の投与では直ぐに効果が得られない事から…セットアッパー➡１回（１年）先発ピッチャーに転向して登板（投与）し その後２回（２年目）からビスフォスフォネート製剤へ交代すると骨密度の短期的 超底上げ効果が得られた大規模臨床試験が大変権威のある論文New England Journal of Medicineにて報告されました。

最初からずーっと３回（３年間）先発ピッチャー アレンドロネートで行く群２０４７人（☆）と最初に１回（１年）先発ピッチャー ロモソズマブが投げてその後交代し２回 ３回（2年目3年目）はアレンドロネート行く群２０４６人（☆）を比べますと…なんと！！腰椎骨密度１３．７％ vs ５．０％ 大腿骨近位部６．２％ vs ２．８％と大差(◎_◎;)でロモソズマブ先発群が1年目の時点で圧倒的有意に骨密度が増加！アレンドロネートの効果もあり２年目３年目で徐々に差は詰まってはきますが、１年目の差が埋まる事は無く、やはり重症低骨密度 易骨折性の患者さんには短期骨密度底上げ効果の観点から早期の段階でロモソズマブを投与する事が重要と思われます。骨形成マーカーでありますＰ１ＮＰと骨吸収マーカーでありますβCTXもアレンドレネート投与群と比較しますと１年目のロモソズマブ投与時はＰ１ＮＰがしっかり上昇。その後緩やかに低下し、βＣＴＸは最初から緩徐に低下し、アレンドロネートの様に一気に骨代謝を抑制せず、骨形成相と骨吸収相の両面に働いている事を示しています。しかし…
 
この文献での副作用の報告では統計的には有意差はないもののアレンドロネート群（☆）とロモソズマブ群（☆）では心血管イベントが0.3～1.0％ vs 0.8～1.5％、脳血管イベントが0.3～1.3％ vs 0.8～2.2％とロモソズマブ群が多い傾向に(-_-メ)。この結果からロモソズマブ（イベ二ティ®）の薬剤添付文書には『本剤投与にて虚血性疾患と脳血管障害の発現がアレンドロネートと比して高い傾向にありリスクとベネフィットを考慮する事』…と患者さんにとってチョイと怖い(◎_◎;)文章が書かれています。スクレロスチンは元々は心血管 脳血管のカルシウム沈着抑制に関わっているのでは？と考えられており➡抗スクレロスチン抗体（ロモソズマブ）投与➡血清スクレロスチン低下➡カルシウム沈着の阻害を抑制➡心血管 脳血管障害の発症率が上昇するのでは？と文献では考察されています。一方で…
 
遺伝性疾患でvan Buchem's病（全身性皮質性骨硬化症）と言われる疾患では先天的に遺伝子異常によりスクレロスチンの生合成が阻害され全身の骨が増殖し体中に石灰沈着を起こします。しかしスクレロスチンが全く働かなくても心血管 脳血管にはカルシウムの沈着を来さなかった（スクレロスチンのノックアウトマウスも同様の結果に）事が報告されています。又体外へのリンの排泄ができず血管へのカルシウム沈着を最も生じやすい透析患者さんに於いてはスクレロスチンの血清濃度が高いほど大動脈の石灰化が有意に高かったと全く逆の結果を報告しており、スクレロスチン抑制＝血管のカルシウム沈着とは断言できない現状でもあります。もう一つ重要な事として…
 
ビスフォスフォネート製剤そのものが強力な骨吸収を抑制作用として骨からのカルシウムとリンの動員を強力に抑制➡血管のカルシウム沈着を抑制➡心血管 脳血管イベントを抑制するという予防効果が以前から知られており、元々血管イベントを抑制するビスフォスフォネートと予防効果を有さないロモソズマブと比較すれば血管イベントの差が出る事は至極自然な事と考えられます。また こちらも大変権威のある論文New England Journal of Medicineに掲載されたプラセボ（偽薬）１年➡デノスマブ１年群３５７６人 （☆）ＶＳ ロモソズマブ１年➡デノスマブ１年群３５８１人（☆）を比較したところ（骨密度の増加効果については後日レポートします）心血管イベントに有意差が無かったと報告されています。
 
結論としてアレンドロネート vs ロモソズマブでは血管イベントの予防効果の有無にて差が出ましたが、プラセボ vs ロモソズマブでは血管障害の発生率に有意差が認められなかった事よりロモソズマブが明らかな血管イベントを誘発する根拠は低いと考えられます。アレンドロネートとの０．５％の血管イベントのリスクの差を取るか、２．５倍の骨密度の増加のベネフィットを取るか…骨折リスクの少ない軽症～中等症の患者さんにはビスフォスフォネートの安全面を優先とし重症患者さんにはリスクとベネフィットの情報を十分開示説明して使用する事が大変重要と言えます。

2019-03-13 16:10:00

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ついに待ちに待った抗スクレロスチン抗体 ロモソズマブが投与解禁となりました！デノスマブ（プラリア®）に続いて第２弾の抗体製剤であります(^_^)/。破骨細胞の分化増殖を抑制するカプテシンK阻害剤である『オダナカチブ』が発売直前の第Ⅲ試験で副作用の観点から発売中止となった大変残念な経緯があった事から待望の新規分子標的治療薬なのであります。関節リウマチ領域に於いても８種類の分子標的治療薬を多用しており、当院の最も得意とする治療分野であります(^^)v。

ちょっと難しいですが、骨芽細胞の成熟と骨形成にWntシグナルが大変重要であり、骨芽細胞への分化促進と成熟骨芽細胞のアポトーシス（細胞死）を抑制します。骨吸収系では、骨芽細胞と骨細胞からのRANKL産生の抑制とOPG（オステオプレテゲリン⇒破骨細胞の分化誘導を抑制する因子）の産生促進及び、破骨細胞の分化抑制に作用します。ここに・・・スクレロスチンが加齢性変化や運動不足、重力負荷が減ってきますとスクレロスチンが骨細胞から産生されます。
  
この骨細胞から産生されるスクレロスチンが上昇がしますと➡ＷＮＴ ＬＲＰ５/６との結合阻止➡核内転写の低下➡骨芽細胞機能低下➡骨形成作用低下➡骨芽細胞からのＲＡＮＫＬ産生➡破骨細胞のＲＡＮＫへのＲＡＮＫＬ結合、破骨細胞の分化成熟を制御するOPG（オステオプレテゲリン）の産生も低下➡破骨細胞の分化増殖促進➡骨吸収亢進➡易骨折性の病態を呈します。

スクレロスチン上昇によってＷntシグナル伝達が阻害されていたものを抗スクレロスチン抗体であるロモソズマブが開放することによって骨形成促進作用として骨芽細胞への分化促進と成熟骨芽細胞のアポトーシス抑制。骨吸収抑制作用として、骨芽細胞と骨細胞からのRANKL産生抑制とOPG産生促進➡間接的に破骨細胞の分化成熟抑制➡易骨折性を解除する作用も認められ、骨形成作用と骨吸収作用の両面を有する画期的な治療薬なのです。権威のある多くの医学論文にその効能が報告され、ロモソズマブ２１０ｍｇを月１回×１２ヵ月の皮下注投与により短期間で腰椎と大腿骨の両方の骨密度をしっかりと上昇させます(^_^)/。因みにアステラス製薬から販売され商品名はイベニティ®です。

 
ビスフォスフォネート製剤、テリパラチドと比較しても骨密度が圧倒的有意に増加しましたが、残念ながら１年しか使用できません（２年目以降は骨密度増加のスピードがやや低下する為）。いつも講演会で御話ししております骨粗鬆症と診断された時に如何に『治療薬と言う名のピッチャー』を継投していくか、不動の最終のクローザーであるデノスマブ（プラリア®）にどう繋ぐか。私見ではありますがロモソズマブ（イベニティ®）は最盛期の阪神タイガースの藤川球児投手の様な１回（１年）を寝たきり骨折寸前(ノーアウト満塁）の大ピンチの場面を火の玉 超剛速球で三者 三球 三振で撃ち取るスーパーセットアッパーとして是非 重症易骨折性の病態を有する多くに骨粗鬆症患者さんに使用し骨粗鬆症骨折予防に取り組んで参りたいと思います<(_ _)>。 

2019-03-13 15:23:00

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２０１３年６月に関節エコーを当院に導入して以降５年と８カ月で４０００件を超えました！２０１２年に日本リウマチ学会に於いて関節超音波標準化委員会が設立された翌年から早々に導入しましたが…大学病院よりも早く導入したものの知識と経験不足に加え導入当初は試行錯誤の連続(◎_◎;)でした。難しい症例に散々ブチ当っては様々なエコーの重鎮の先生方に色々と御迷惑をお掛けしながら(-_-;)多くの貴重な知識を御教授頂き、ガムシャラに数多くの関節エコー関連の学会や研究会に参加聴講し知識の習得と必死の？自己研鑽(^_^;)に加え多くの学会発表も重ねて４０００例に至りました(T_T)/。
 
関節エコーガイド下のトリアムシノロンアセトニドの局所注射の技術の習得と昨年６月に最新式のステーション型関節エコー機『キャノンXario』を導入し当院の関節リウマチ診療が更に充実したと自負しております(^_^;)。関節エコーによる早期診断と治療評価に加えて画質の向上にて詳細な病状評価から関節局所注射の安全性と有効性も更に進歩したと実感しております。画質としてはやや劣りますが、最初に導入しました『東芝Viamo』もしっかり活躍を続けております。
 
『関節エコーいつやるの？』『今でしょ！』をモットーに当院ではどんなに忙しくても、患者さんに少しでも心配や関節の違和感があれば迷わず診察室のその場で即時関節エコーを施行するPOCUS診療 （Point Care of Ultrasonography診療）を積極的に行いその場で患者さんの不安を即解消したり、骨破壊や骨変形を来たし得る残存関節炎を認めた場合は関節注射や治療強化についてしっかり患者さんと御話しております。今後も患者様皆様の御役に立てます様 更なる関節エコーの知識と技術の向上に努めて参ります<(_ _)>。

2019-03-03 15:33:00

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関節リウマチの治療中でありました堀ちえみさんが口腔がんⅣ期で現在治療中ですが、当院を含めて特にメソトレキサートに因る口内炎から口腔がんになることを心配される方が増えています。先日もＨＰで公開しました様にリウマチ全体の治療が悪性腫瘍を誘発する因果関係は証明されていません。（詳細➡http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/496）メソトレキサートを中止して→リウマチそのものの病状の悪化→免疫異常の亢進→発がん性上昇…といった逆のリスクが出現します。
        
関節リウマチがしっかりコントロールされている人程 感染症やリンパ腫 悪性腫瘍の発生率が寧ろ低いと言われております。メソトレキサート内服中の方は口腔がんを心配して自己中断されず（メソトレキサートに因る口内炎は葉酸の内服やパンビタン末の服用で相当軽減されます）、主治医とよくご相談する事をお勧めします。堀ちえみさんが全快される事を心よりお祈りいたします<(_ _)>。

2019-02-27 15:05:00

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先月の１月１５日に全身骨密度測定機 Chorale Dxa systemが導入され５週間が経過し検査件数が１２０件を超えました。大変反響があり多くの患者さんが検査を受けておられます。従来の手指骨の骨密度（MD法）とほぼ同じ結果の場合もあれば、MD法と全く異なり腰椎や大腿骨の骨密度の相当低い方も多く(◎_◎;)おられました。当院のDXAの検査を機会に治療変更の検討や病状の再評価が必要な方も出てきております。
 
DXAによる正確で迅速な骨密度定量と胸腰椎X線の即日診断が可能である事から初診来院当日の段階で重症骨粗鬆症(◎_◎;)と診断されます患者さんも多数おられます…。これらの患者さんの病状に対してビスフォス剤を服用し効果を待つには時間的猶予が無く、テリパラチドの毎週もしくは毎日の注射に対する患者さんの抵抗感 及び大腿骨の多孔性進行の懸念…休薬が難しいデノスマブ投与するには年齢的に時期尚早…等々こられのジレンマを一掃する可能性のある薬剤として…
  
待望の抗スクレロチン抗体でありますロモソズマブがいよいよ来月発売されます(^_^)/！骨芽細胞の機能低下と破骨細胞の機能を亢進させる『スクレロチン』に対する分子標的治療薬であり骨形成と骨抑制の２方面に働く超画期的な薬剤です。骨折の危険性からの回避、短期間での即効性効果、分子標的治療薬ならではの副作用の低頻度、頻回の通院注射や自己注射のストレス軽減これらを全て満たす可能性の高い薬剤です。

患者さんに安心して治療して頂ける様、スクレロチン/Wntシグナルを含めた基礎的知識の確認、治療薬として創薬されるまでのありとあらゆる情報の収集 ロモソズマブ関連のたくさんの医学論文読破等々当院に於いてより安心安全にロモソズマブの治療を頂く様 万全を期して準備しております(^_^)/。

2019-02-25 00:17:00

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毎日報道されております池江璃花子選手の白血病の発表には大変驚きました。今ではリウマチ疾患の専門医ではありますが大学病院と関連病院の勤務医時代は数え切れない白血病や骨髄移植 悪性リンパ腫等の血液がん患者さんの診療に当たって参りましたが、若いスポーツ選手も時々血液疾患にて入院されておりました。
 
白血病もピンからキリまで様々なタイプがあり、急性前骨髄球性白血病はかなりの確率で治癒する可能性がありますし、小児に比して一般成人の急性リンパ球性白血病には大変苦戦しました。多くの骨髄移植治療にも携わりドナーの血液との拒絶反応にも苦労はしましたが、完全に治癒された患者さんも多くおられました。血液疾患の治療から離れ１３年が経過しましたが『関節リウマチ』と同様血液腫瘍の治療も相当の勢いで急速に進歩進化している様ですので、しっかり治療して必ずや復活して戻ってこられる事を心より御祈りしております<(_ _)>。

2019-02-14 07:52:00

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