大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

５月１５日に関節エコー件数が６５００件を超えましたが、約１か月半で早くも７０００件超えしました。宣伝広告費など全くかけておりませんが、当院ホームページを閲覧頂いた多くの方に御出で頂きました。御来院頂きました患者様に連日関節エコーを施行しましたところ…

１か月半で５００件以上関節エコーを行い、２０２０年の上半期で関節エコー件数が７０００件を超しました。関節エコーの役割としましてはまず重要なのが超早期での関節リウマチの診断です。レントゲンや触診では解らない微細な炎症性変化を関節エコーが探知し早期の診断と早期治療介入に役立ちます。
 
次に重要なのが関節リウマチ治療後の病状評価です。痛みが無く血液検査が正常でも関節破壊が進行(◎_◎;)することは稀ではなく、関節エコーによる迅速な治療効果の検証と共に残存関節炎に対してトリアムシノロンアセトニドの局所注射を行い速やかに関節の腫脹 疼痛 可動域制限の改善と骨破壊の予防に導きます。３番目に重要なのが関節炎の鑑別です。関節炎なのか、腱鞘炎 腱炎 滑膜炎 滑液包炎 付着部炎 腱周囲炎 皮下蜂窩織炎等の炎症の病態の鑑別から…
 
指節間関節に対してトリアムシノロンの局注を行い即刻改善　　　　　他院で関節リウマチの診断が関節エコーで変形性指関節症

関節リウマチなのか変形性関節症、乾癬性関節炎 反応関節炎 発作性関節炎 痛風性関節炎 結晶沈着性関節炎 ベーチェット病由来関節炎 ＲＳ３ＰＥ症候群 リウマチ性多発筋痛症などの様々な疾患の鑑別を可能な限り行います。
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/514
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/171
http://www.touei-clinic.jp/original26.html
 
セカンドオピニオンを求め遠方から多数 ご来院頂いており、多くの患者様に『自分の病状の理解が大変深まりました。』『リウマチでは無くてとても安心しました！』と大変喜んで(^^;)いただいております。しかし関節エコーは決して絶対的 万能的な検査ツールでは無く 又まだまだ私のスキルも発展途上ではありますが少しでも皆様のお役に立てます様 今後も技術と知識と経験を更に磨いて参ります<(_ _)>。

2020-07-09 00:14:00

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愛知県の総合病院にて関節リウマチ治療を受けておられTNF製剤で血液学的には寛解に至るも左足趾の歩行時の痛みが残存。全体の治療の経過は良いのですが、あともう一歩の機能的寛解を希望され愛知県から２００ｋｍ以上車で走破され当院へ来院頂きました(^_^;)。来院時に関節エコーを施行しましたところ…やはり疼痛部位（左第２足趾MTP関節）に炎症シグナル陽性の残存関節炎を認めました。
 
文献的にはTNF製剤で臨床的寛解に到達しても関節エコーを施行する事で３６％に残存関節炎を認め…その約半分に骨破壊が進行(◎_◎;)すると報告されています。特に炎症シグナルが骨表面に接着してがいると更に骨破壊リスクが上昇します(-_-メ)。（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/500）今回の患者様は炎症シグナルが骨表面にあまり接着しておりませんでしたが（骨破壊のリスクは少ないのですが）…。
 
炎症シグナルに関係なく足趾関節に滑膜肥厚が残存しますと過重が掛かる事で足趾の変形が起こる可能性から即日関節エコーガイド下でトリアムシノロンアセトニド２０ｍｇをしっかり局注しました(治療は是非とも現病院で継続をお願いしました）。残存関節炎に対して抗リウマチ薬の増量や生物学製剤を導入する事がある様ですが、薬の副作用と医療コスト上昇を考慮しますと、ここに関節注射の存在意義があると言えます。後日患者様に注射後の病状を御電話でお聞きしたところ『翌日からウソの様に足の指の腫れと痛みが取れてスタスタ歩けました！ありがとうございました！』と喜びの声を頂きました。この度は遠方から御来院頂き誠にありがとうございました<(_ _)>。

2020-07-02 08:37:00

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コロナウイルス感染症が拡大し、多くの基礎疾患を有する高齢の患者様や関節リウマチ等で免疫抑制剤治療中の患者様が待合室での待機を心配され通院を躊躇される事が大変多く見受けられます。薬が途絶えて持病の高血圧や糖尿病の悪化、関節リウマチの患者さんに於いては生物学製剤が無くなっても通院されずリウマチの病状悪化される方もおられます。何故に通院をためらうのでしょうか？？理由として大きく３つ挙げられます。
  
①外来待合室で待機している間にコロナウイルスに感染してしまうのでは？…
②熱は無く軽い風邪や花粉症で受診したいが咳 鼻水では周りの人に気を遣う…
③熱があるというだけでどこも診察してくれない。接触者センターに連絡しても…

これらの不安を払拭すべく当院では『安心・安全な外来待合室』の取り組みを行い、発熱 風邪症状患者さんと一般患者 関節リウマチ患者さんと動線を分けたゾーニング診療を行っております。

これまでは一旦待合室に入室して頂き、外来(表)窓口で病状を確認しておりましたが、風邪症状や発熱患者さんの待合室への入室を控えて頂く為受付裏窓口を設けております。そこで問診を行い一般待合室（緑枠のグリーンゾーン）と発熱無し診察室（黄色枠のイエローソーン）、防火扉で完全隔離された発熱診察室（赤枠のレッドゾーン）、飛沫防止の為のPCR検査対応ゾーン（屋外ゾーン）の４つに振り分けします。発熱で診察を希望される方（当院の掛かり付け患者限定）は事前にお電話をお願いします。
　 　 　
大変御不便をお掛けし誠に申し訳ありませんが、来院時は入室前に、黄色矢印の窓口をノックして頂き、『定期診察希望』『リウマチ初診 一般内科初診』か『風邪症状（熱無し）』『花粉症 喘息 頭痛 腹痛』の御申告をお願いします。問診とダブルチェックで非接触型体温計で体温を測定させて頂きます。熱の無い一般患者さんは通常入り口からグリーンゾーンへ入室頂き、熱の無い『風邪 花粉症 喘息 頭痛 腹痛』の方は駐車場を進んで頂き、奥の赤矢印『発熱・風邪外来の入り口』からの入室をお願いします。お電話されず直接御来院の発熱の方(掛かり付け患者限定）は一旦ご帰宅頂き、こちらから指定のお時間に再度御来院頂き、発熱外来（屋内又は屋外）で診療致します。
   
グリーンゾーンの一般外来待合室（発熱 風邪症状の方は入室不可）　　　　　イエローゾーンとレッドゾーンの入り口　　ＰＣＲ対応ゾーン
発熱の無い（解熱剤服用の場合は内服後２４時間以上発熱無しが条件）風邪症状 胃腸症状 花粉症等の方は当院スタッフが裏口から専用の診察室へご案内します。診療後の投薬、会計も診察室で行いお帰りの際も奥の出入り口から御帰宅願います。発熱の患者さんには『コロナウイルス感染症対策』としてレッドゾーン又は屋外PCR対応ゾーンに於いて予防着の着用にて診療致しますので御理解と御協力をお願いします（発熱外来終了後は換気と消毒を徹底しております）。
    
黄色の矢印から発熱無しの風邪患者さんはイエローゾーンに入室。レッドゾーン診察室とPCR対応ゾーンでは院内感染予防の為フル装備で診察します。

当院の患者さんがPCR検査(鼻咽頭ぬぐい液又は唾液）が陰性であっても直ぐにグリーンゾーンへの入室は控え、日本産業衛生学会の提言の元『症状出現後８日以上経過 且つ薬剤の服薬無しで無症状が３日以上経過』してからグリーンゾーンへ入室して頂いております。７月までのこの５か月間 幸い当院でのコロナウイルス感染者はゼロでありました。
 
色々と皆様には御不便をお掛けしますが、ゾーニング診療による院内感染予防の徹底により 高齢の方やリウマチ患者さんが安心安全に通院と待合室で待機ができます様、御協力の程よろしくお願いいたします<(_ _)>。

＊『掛かり付け患者』さんの定義としては『当院へ１年以内の受診歴（一般外来で今後 受診頂いた方は掛かり付けとさせて頂きます）がある方と掛かり付け患者さんの御家族様』とさせて頂いております＊

2020-07-01 00:32:00

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２０１２年１０月から紹介状（診療情報提供書）を手書きからPC作成に変更し７年８カ月で…５０００枚作成しました(^_^)/。総合内科専門医 リウマチ専門医 骨粗鬆症認定医でありますが、専門職であるが故 専門医の守備範囲を超えた時点で（超えようとする時点で）多職種の専門家に迅速にコンサルトする事をモットーとしております<(_ _)>。



特に難治性のリウマチ性疾患に於いては様々な病状 副作用の管理からは他科との連携を含めたマネージメント能力が必要とされます。主な連携先は6年間勤務し、強固な病診連携を行っております淀川キリスト病院、済生会吹田病院 北野病院 関西医大病院 大阪市立総合医療センター 大阪大学病院、リウマチ内科にてお付き合の長い大阪医大病院にも御紹介しております。今後も適切な時期に適切な専門医を御紹介致します！

2020-06-24 19:00:00

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当院の正面玄関にあります、診療案内の看板をの記載内容を４年ぶりに書き換えました！当院院長就任後も淀川キリスト教病院や大学病院にてリウマチ専門外来を行っておりましたので月曜にリウマチ科の記載が無く、土曜もリウマチ科が隔週の記載のまま…『月曜はリウマチ診療していますか？』『今週土曜日はリウマチ診療されていますか？』との電話を頂く(^^;)事やリハビリ部門の閉鎖も含めまして…当院看板の記載内容を更新しました(^_^)/。

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元々は午前診療と午後診療の間は往診 在宅診療をメインに行い、リウマチ診療を片手間に行うつもりでありましたが…関節リウマチ患者さんが御蔭を持ちまして沢山御来院頂く事となり⇒在宅診療を大幅縮小⇒残念ながら在宅診療を休止⇒特化したリウマチ専門外来を設立（http://www.touei-clinic.jp/original56.html）に至りました。その後 日本骨粗鬆症学会認定医の専門資格取得と全身骨骨密度測定機（DXA)を導入し骨粗鬆症専門外来を併設(http://www.touei-clinic.jp/original18.html)する事となりました。今後も一般診療 専門外来に於いて総合内科 リウマチ 骨粗鬆症の先端医療を行って参ります<(_ _)>。

2020-06-10 19:15:00

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トファシチニブ（ゼルヤンツ®） バリシチニブ（オルミエント®） 昨年６月に発売されたペフィシチニブ（スマイラフ®）に続き第４のJAK阻害剤 ウパダシチニブ（リンヴォック®）が登場しました！本年４月から当院にて使用可能となっております(^_^)/。現在６月７日の時点で３例に投与しており良好な経過を辿っております。

JAK阻害剤とは過去に当院HPでも御伝え致しましたが…マニアックな解説になりますが①細胞外の受容体にサイトカインが結合しますと⇒②細胞内分子でありますJAKがリン酸化酵素活性を発現します。③JAKによってリン酸化されたチロシン部位へ核内転写因子でありますSTATという物質が結合⇒④活性化したSTATは複合体を形成し⇒➄細胞核内に移動し標的遺伝子の転写を引き起こします。

関節リウマチに於きましては関節内に大量のサイトカインが充満しており、そのサイトカインが自己反応性リンパ球の表面受容体に結合⇒JAK/STAT経路（JAK１ JAK2 JAK3 TYK2) を介して⇒更なる細胞障害性リンパ球の増殖活性化 抗体産生亢進⇒関節破壊 軟骨破壊を引き起こします。JAK１は主にIL-2やIFNγの産生に関わり、JAK２はGM-CSF　IL-6、IFNγの産生に関わり、JAK3はIL-2、15、17の抑制と樹状細胞の活性化とB細胞の抗体産生に関与しTYK2は細胞の遊走、新生血管の産生 細胞死の抑制に関与しています。

JAK阻害剤は選択的にJAKに結合しSTATへの脱リン酸化を阻止する事でSTAT複合体形成阻止⇒遺伝子転写を強力に抑制します。JAK１/3に作用するのがトファシチニブ（ゼルヤンツ®）、JAK1/2に作用するのがバリシチニブ（オルミエント®）JAK１/2/3 TYK2に満遍なく作用するのがペフィシチニブ（スマイラフ®）です。今回のウパダシチニブ（リンヴォック®）は超強力にJAK１を阻害しGM-CSF以外すべてのサイトカイン転写抑制に作用する（JAK2/3 TYK2にも少ないながら作用します）事から強力な免疫抑制作用を有します。
 
ウパダシチニブに於いては数多くの患者さんを対象にした臨床試験が超多数報告されております。生物学製剤の筆頭でありますアダリムマブ（ヒュミラ®）よりも優れた抗リウマチ効果が報告されており、一方で副作用は既存の生物学製剤やJAK阻害剤と同等でありました。最も特筆すべき点は４０００名以上の中等度から重度の関節リウマチ患者に十分な治療効果を発揮しX線上の骨破壊の進行を有意に抑止(◎_◎;)しました！

本年６月から第３のJAK阻害剤 スマイラフ®の安全性が確認され長期処方も可能となり、その上に十分な抗リウマチ効果が期待されるリンヴォック®という新たなる武器が加わり 更なるリウマチ医療の進化が期待できそうです。今後も最新の知識と２５年の臨床経験に加えて６５００例以上行った関節エコー まもなく１４００関節に到達する関節局注療法…これら全てを駆使した最適で最善のリウマチ医療を提供して参ります<(_ _)>。

2020-06-10 18:08:00

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本年２月から急速にコロナウイルス感染症が拡大し、当院での院内感染予防の徹底 ゾーニング診療の早期導入 発熱患者さん（当院受診歴１年以内の掛かり付け患者さん限定） PCR検査の迅速対応を行ってまいりました。４か月が経過し油断はできませんが、コロナウイルス感染拡大も漸く落ち着きだしました。４月上旬から中旬が発熱者のピークとなりましたが…
 
発熱患者さんを保健所に丸投げする事なく、ゾーニングを徹底した上で可能な限り自院で発熱疾患の鑑別診断を行い 状況に応じて保健所にコンサルトの上 数多くの患者さんにコロナウイルスPCR検査を受けていただきました。PCR検査は熟練した技能が必要とされる精密検査でありますが『発症期間が短い』場合や『検体採取が不十分』ですと２０％強 偽陰性（本来陽性なのが陰性と判定）となる事が報告されています。唾液PCR検査は患者さんの検体採取時の負担や医療側の飛沫感染の回避には有用ですが、鼻咽頭ぬぐい液よりもさらに７～１５％『陽性率』が下がる可能性が指摘されています。
   
当院の患者さんがPCR検査(鼻咽頭ぬぐい液採用）が陰性であっても直ぐにグリーンゾーンの適応とせず、日本産業衛生学会の提言の元『症状出現後８日以上経過 且つ薬剤の服薬無しで無症状が３日以上経過』してからグリーンゾーンへ入室して頂いております。この４か月間 幸い当院でのコロナウイルス感染者数はゼロでありました(PCR陰性の発熱者の内 細菌性肺炎 急性胸膜炎 亜急性甲状腺炎 総胆管結石症 重症腎盂腎炎 膠原病合併関節リウマチ等々患者様がおられ５名が専門病院の入院対象に(-_-;)）。このゾーニング診療と（掛かりつけ患者さんと御家族限定ですが）PCR検査の対応の結果…
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わたくしが大変尊敬しております吉村洋文 大阪府知事から感謝状と院内感染予防の為の備品購入の助成を頂きました。吉村知事殿には心より感謝申し上げます<(_ _)>。これを機にまた頑張ります<(_ _)>。本業であります『総合内科 リウマチ科 骨粗鬆症』も今後変わらずしっかりと診療して参りますが、コロナウイルス第２波 第３波を考慮しますとまだまだ当院の感染予防も含め気を抜くことはできません。特にこれから暑い夏にかけて問題となるのが…
 
熱中症であります。昨年までは発熱 脱水症で来院された場合はクーリングや静脈点滴等を一般診察室（グリーンゾーン）で行っていましたが、マスコミ等で報道されている様に『熱中症』と『コロナウイルス感染症』の迅速判断が難しく(-_-;)、当院に於きましてもこれらの患者さんに対するゾーニング診療とPCR検査体制の強化が急務となりそうです。今後も院内感染予防の徹底と熱中症を含めた発熱患者様（引き続き 当院受診歴１年以内の掛かり付け患者様＋家族様のみで申し訳ありません…<(_ _)>）の対応を行って参りたく思います。
 
因みにトップページのトピックスに掲載しておりました『コロナウイルス特集』は内科（カゼ 胃腸炎 高血圧…）バナー内に移動しております。同バナーをクリックして頂きますと、コロナウイルスの最新の話題が閲覧可能となります(^_^)/。 

2020-06-09 00:48:00

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当院では2020年5月の時点で通院中の関節リウマチ患者さん397名中、現在120名の方に生物学製剤 JAK阻害剤を投与しております。各生物学製剤の使用状況は下記の通りです。前回公表した本年２月と比して全体の処方数１２０例の変わりはありませんが...

（*ETN-BS＝エタネルセプトバイオシミラー TCZ＝アクテムラ® SAR＝ケブザラ® JAK＝オルミエント®11例/ゼルヤンツ®2例/リンヴォック®１例/スマイラフ®１例 ABT＝オレンシア® ADA＝ヒュミラ® GLM＝シンポニー® ETN＝エンブレル® CZP＝シムジア® IFX＝レミケード®*）
低コストのETN-BSが最多で 生物学製剤ナイーブ（使用の既往が無い）でメトトレキサート＋関節注射が可能な当院の多くの患者さんはETN-BSの通常の半量か4分の1量（一般的な生物学製剤のコストの3分の1～6分の1の費用）で著効し関節エコー寛解を持続しております。又新規ＪＡＫ阻害剤としてウパダシチニブ（リンヴォック®）が登場し当院も１例だけですが短期的に著効しており、バリシチニブと同様効果の発現が早く、今後処方量が増えそうです。対費用効果も熟慮し各患者様の病状に合わせた戦略的処方を今後も行ってまいります<(_ _)>。

2020-05-28 08:35:00

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コロナウイル感染症もやや落ち着きつつありますが、院内感染予防を徹底しＰＣＲ検査の充足に尽力しております。一方で本業の内科診療とリウマチ診療も継続的に行っておりますが、気が付けば当院の関節エコー件数が６５００件を超えておりました。
 
現在もスクリーニング検査や異常血流の検知に最適なノートＰＣ型のViamoと、骨びらんや関節破壊の精密評価や関節局所療法に最適でありますステーション型のXarioの２機種を駆使しリウマチ診療を行っております。今後も技術と経験 最新の知識を生かし、患者様に喜んで頂ける関節エコー診療を行って参ります<(_ _)>。

2020-05-24 12:24:00

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大阪府 京都府 兵庫県に於ける非常事態宣言解除につき5月22日（金）から午後診察は７時までの通常診療となります！

 
午後診察をメインに御来院されます患者様には大変ご迷惑をお掛けいたしましたが、引き続き風邪症状患者さんと一般患者さんとのゾーニング 感染予防の徹底 安心安全な待合室の取り組みを行っておりますので安心して御来院ください<(_ _)>。

2020-05-21 11:13:00

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