大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科,リハビリテーション科,リウマチ,膠原病
医療法人　東永内科リウマチ科

吉川 紋佳先生のご講演後はいつも大変お世話になっております淀川キリスト教病院リウマチセンター長の庄田武司先生の『呼吸器感染症と関節リウマチ』について聴講して参りました。関節リウマチ最も大敵の一つが感染症、特に呼吸器感染症が問題となります。生物学製剤の登場と共にリウマチ治療は革新的変化を遂げましたが一方で呼吸器感染症の発症率も上昇しており注意が必要と御話されました。
  
肺炎球菌等の一般細菌から最近注目されているレジオネラ肺炎に因る重症化が問題となっております。ニューモシスチス肺炎と（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/229）と、一般人にも大変多くみられる肺結核につきまして（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/148）は参考リンクをご参照頂き(^_^;)…

今回は非定型抗酸菌感染症についてレポート致します(^_^)/。
肺非結核性抗酸菌症は結核菌と、らい菌以外の抗酸菌によって起きる慢性の呼吸器疾患で病原性の抗酸菌は数十種類あり、日本ではこのうち「マイコバクテリウム・アビウム」と「マイコバクテリウム・イントラセルラーレ」という菌による肺MAC症が、肺非結核性抗酸菌症の9割近くを占めます。
 
関節リウマチの患者さんを問わず、一般的な健常人（中高年女性）にもしばしば感染し、長期にわたり感染し一部の患者さんは場合によっては進行し呼吸不全をきたすと言われています。抗リウマチ薬等にて免疫が低下している関節リウマチ患者さんへの非定型抗酸菌の感染が問題となっており一般健常者に比して２倍感染し易く、生物学製剤の使用では５倍に上ると言われています。

 
また画像上も左のＣＴ写真の様な『結節気管支拡張型』は比較的予後が良好な事が多く、呼吸器専門医と併診の下で生物学製剤の使用も可能となりました。しかし右のＣＴ写真の様な『線維空洞型』は予後が悪く、喫煙者や肺気腫を有する患者さんに合併しやすく絶対禁煙の対象となりますし、関節リウマチの治療も限定されてしまいます。また「マイコバクテリウム・アビウム」と「マイコバクテリウム・イントラセルラーレ」は治療に反応しクラリスロマイシン等の抗菌薬が良く効く場合がありますが…

 

「マイコバクテリウム・アブセッサス」ですとかなりタチが悪く難治性の病態を辿るとのこと。中高年の痩せ型の人や結核の既往のある人も要注意とお話されました。それでは疑いがある時の検査の必要は？一般的に関節リウマチ患者さんを含め定期的に胸部のレントゲン検査を施行しておりますと気管支の肥厚に気付く事が多く、当院での疑い例の場合は早い段階で淀川キリスト教病院等の基幹病院の呼吸器内科等にて下記検査をお願いしております。



最近の報告ではお風呂のシャワーや浴槽の水回りに非定型抗酸菌が潜んでいる事がわかり、お風呂のお湯を貯め放しを止め、浴槽やシャワーの清潔化の徹底が重要と言われています。また中高年の女性の方が趣味とされるガーデニングにて土埃から感染する(◎_◎；)経路も証明されており、ガーデニングを行う日の制限やマスク着用が重要であるとお話しされました。キチンと予防を行い必要に応じて呼吸器専門医と併診する事で従来通りの関節リウマチの治療は可能であり、主治医とよく相談し上記の様なリスクと病歴がある方は定期的な画像検査（胸部Ｘ線検査やＣＴ）受けていただければと思います。

2019-02-01 00:38:00

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１月１９日（土）に梅田にて開催されました『北摂リウマチ病診連携の会』にて参加聴講して参りました。『悪性腫瘍と関節リウマチ』『感染症と関節リウマチ』『関節エコーを用いたリウマチ疾患の鑑別とT2Tを目指す治療』の３演題を聴講して参りました。全てリウマチ医としては大変興味のある分野でもあり、深い知識が必要とする分野でもあります。新しいリウマチ医療情報として講演内容をレポートします！

まずは大阪医科大学 リウマチ膠原病内科の吉川 紋佳先生から『関節リウマチ診療に於ける悪性腫瘍の考え方』について御講演頂きました。多くの薬物治療を受けておられる関節リウマチ患者さんが常日頃心配されておられる一つとして挙げられるのが『このリウマチの薬をずっと内服してて大丈夫？ガンやリンパ腫のリスクが上昇するのでは？』
 
結論から申しますと『関節リウマチの治療に於いては発がん性を誘発する事実は無い』。関節リウマチ患者の悪性腫瘍の発生率は健常人とほぼ同じで大腸ガンや乳ガンの発症率は寧ろ低く？逆に肺ガンや悪性リンパ腫が多い？傾向との報告があると御話されました。また抗CCP抗体を有する患者さんの喫煙による間質性肺炎➡肺がんのリスクが高いとの報告あり。

間質性肺炎があるとで肺がんの上昇率が15.7％も上昇(◎_◎；)するとの事で絶対禁煙が必要と言えます。メソトレキセートと悪性リンパ腫との関連性については最近問題となっていますが、同薬剤の中止にて自然寛解するケースが数多く、現在も学会にて横断的に調査中でまだ一定の見解が出ていません。１００人～２００人に１人に発症との報告もありますが、関節リウマチ患者さんが一生涯で１００～２００人に１人なのか、発がん数の目安とされる１０００人当たりで１年間（1000人年）で何人発症するかも未だは結論が出ていない状況です（詳細➡http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/201）。

日本リウマチ学会学術集会での各医療施設の報告ですと６０歳～７０歳代多い？長期内服患者さんの方が多い？リウマチのコントロールが悪いと発症し易い？すぐ消退する群　繰り返す群　戻らない群に於ける病理組織の特徴は？皮膚や肺などリンパ節外病変により注意？抗SS－A抗体陽性であれば悪性リンパ腫に至るリスクが高い？…と様々な報告がありますが…。

未だ科学的にMTX関連リンパ腫の正体が完全に証明されていません。当院で発症された２名のメソトレキセート関連リンパ腫の方は若い女性で内服期間も比較的短く、リウマチのコントロールも大変良好で上記の報告とは全く異なります。幸い発見と対応が早く両方共に再発無しでリウマチの経過も大変良好ですが、最も重要な事は上記のリスクを熟知したリウマチ専門医の下でメソトレキセートが処方されるべきと思われます。

続いてTNF阻害剤の使用にて悪性腫瘍のリスクが上がるか？TNFを阻害⇒腫瘍を障害する因子を抑制⇒腫瘍の発症を誘発するのでは？？と考えるのが自然ですが、多くの海外でのコホート研究ではガン発症を上昇すると言う結果は出ませんでした。日本でもIORRA-Study Ninja-Study Circular-Studyの３つの大規模臨床試験でもTNF阻害剤と悪性腫瘍の発症率の上昇は証明されませんでした。
 
TNF阻害剤以外のトシリズマブやサリルマブと言った抗IL-６受容体製剤やCTLA4阻害剤のアバタセプトも現在調査中ですがTNF阻害剤と同様に腫瘍の発症上昇はしないであろうと考えられています。経口のJAK阻害剤の１剤目であるトファシチニブは発売当初 発がんリスクが高いのでは？？と懸念されておりましたが、現在２剤目のバリシチニブ発売されて以降はTNF阻害剤と同様のリスクであろうと考えられています。

現在ガン治療中の関節リウマチ患者さんに於けるリウマチ治療は担癌状態であってもメソトレキセートを含めた抗リウマチ薬が主体で、治癒後５年以上ではTNF阻害剤の通常使用が可能。５年未満ではガン病変が消失又は病変が局所に留まり 病状が安定しており且つ有益性が上回る場合にのみ慎重投与とされています。

総括しますと現在リウマチ治療を受けておられる方は色々と御心配かと思われますが、上記の通り心配はありませんので主治医とよく相談し治療を継続して頂きたく思います。しかし男性の２人に１人、女性の３人に１人は自然にガンになる時代ですので、通常のガン検診は是非受診しておきましょう(^_^)/。…続いて庄田武司先生の講演内容をレポートします。

2019-01-29 00:37:00

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もう随分前になってしまいましたが、１０月２４日に長崎で開催されました第２０回 日本骨粗鬆症学会にてメイン講演でありました鳥取大学医学部 教授 萩野 浩 先生の『大腿骨近位部骨折の疫学と予防の最前線』を聴講して参りましたのでレポート致します！大腿骨骨折と言いましても折れる場所によって病名が異なる、病状回復も異なるとの事。
        

大腿骨頭部（基部） 頚部 転子部 転子下の４種類に分別され、最も有名なのが大腿骨頚部骨折で股関節を包み込む膜（関節包）の内側で起こる骨折です。高齢者 特に女性に多い骨折で歩行中につまずいて転倒することで生じます。骨壊死等を併発する事もあり転子下骨折と共に治り難い骨折として有名です。一方で転子部骨折では頚部骨折と比べるとやや治りやすいですが、寝たきり予防のために、早期に手術を行うことが推奨されるとの事。
   

８０歳以上が５００万人 ９０歳以上が２００万人(◎_◎;)もおられ超長寿社会となりましたが、それに伴い大腿骨骨折患者数も急増。８５歳前後で骨折率が最も増加するとの事。７０歳代では発生率はやや低下傾向で何故か？？一貫して夏に骨折は少なく、冬に大変多いとの事。雪で滑る？寒いと家にいる事が多く外を歩くと慎重になるが、家だと安心して転倒し易い？受傷場所は７０％が屋内　屋外よりも屋内が４倍多いとの事。超高齢者は独居の事が多く、持病の管理が難しく 寒い時期は血圧の変動が激しく立ち眩みでこけ易い？着衣の問題？生活水準が高い方が歩かない？動かない？から骨折率が高い？？のではと御話されました。

  

日本は経年的には発症率が２０１０年まで上昇が現在は検診率の上昇や予防治療の普及から？大腿骨骨折そのものは低下傾向との事。しかし９０歳代となりますと骨折はやはり上昇傾向にあるが、予防方法として基礎疾患の改善（高血圧症 糖尿病 喫煙 リウマチ ステロイドの長期内服）転倒防止　運動療法（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/452）予防に効果的で、薬物治療に於いては最新の報告によるとビスフォスフォネート製剤の内服にて大腿骨予防効果としてプラセボと比較して１３％ｖｓ３％➡８0％近く抑制効果が見られとの事。
  
一方で骨粗鬆症骨折の始まりと言われている、７０歳代の橈骨遠位端骨折患者さんに於いては骨折治癒後は殆どが２次骨折予防として骨粗しょう症治療をうけていないとの事。大腿骨骨折に於いては超高齢であっても手術治療が第一選択であり、超高齢者の疾患の中で手術以外方法がない疾患は大腿骨折だけでがないのでは？と御話され、超高齢者は心肺機能が低下している事から命がけの手術となるとの事。
　　　
大腿骨骨折後の早期回復のキーとして重要とされる手術の５つのポイントとして①３６時間以内にオペ開始 ②手術後直ぐに立位訓練 ③手術前から内科医が基礎疾患を管理 ④医師 看護師 薬剤師 理学療法士 介護福祉士 との多職種連携 ⑤２次予防の速やかな開始と御話されました。 やはり最も重要な事は骨折を引き起こす前にしっかり予防する事につきると思われました。

2018-12-19 00:56:00

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会長講演聴講終了後は、お腹も空いてきましてランチョンセミナーに参加聴講して参りました。多くのセミナーがあり一つ選ぶのにかなり迷いましたが、ここは生物学製剤基礎を学ぶべく、九州大学別府病院 免疫内科 堀内孝彦先生の『基礎研究から再考する抗体医薬の作用』と名古屋大学整形外科の高橋伸典先生の『長期視点で考える関節リウマチの治療』を美味しい御弁当を頂きながら聴講して参りました。
 
抗体製剤 受容体製剤 表面分子製剤の違いから、ヒト抗体とマウス抗体を組み合わせて精製されるキメラ抗体 ヒト化抗体 ヒト型抗体の基礎的なお話から始まりました。細胞の遺伝子組み換えを行い抗体を生成するファージディスプレイ法から生体を直接使用するトランスジェニック法等の抗体製剤の精製法も解説されました。生体に近いトランスジェニックマウスを用いる方が生物学製剤に対する抗体が出来難く、細胞の遺伝子組み換えの方が抗体発生率が高くなるのですが…
 
それと治療効果が減じるのは別の話しで、抗体発生率の測定法もバラバラであり一概に抗体発生率と治療効果の関連性はイコールでは無いと御話されました。また同じTNF製剤でも、作用機序が異なりはインフリキシマブやアダリムマブは標的細胞を攻撃する抗体活性（ADCC活性）と補体活性（CDC）活性が超強力であり、同じTNF製剤のセルトリズマブぺゴルやエタナルセプトと比較すると細胞障害力は１０００倍以上(◎_◎;)との事。
 
又TNFを産生する親玉のエフェクター細胞を根こそぎやっつけるので他の製剤と比較して生物学製剤の休薬率がアダリムマブVSエタナルセプトでは23％ VS 4.5％と圧倒的にアダリムマブが有意に高い(◎_◎;)。薬は良く効くし休薬率が高いなら一同皆揃ってアダリムマブ！！としたいところですが・・・（ここから私見ですが）実臨床ではエタナルセプトはアダリムマブと同等に効果があり、副作用も比較的少ないと言えます。一方でアダリムマブやインフリキシマブは細胞障害活性が強い分、結核や重症感染症の発生率もやや高くなり、高齢者や肺疾患の既往者に使用する場合は注意が必要です。
 
またアダリムマブの最新の話題として次期ノーベル賞候補とされている大阪大学教授の坂口志文先生が発見した免疫抑制に大きく関与しているとされる制御性T細胞（Treg細胞）に対し、アダリムマブの投与によって上記の直接細胞を破壊する効果だけではなく、Treg細胞を誘導➡制御性マクロファージの誘導➡過剰免疫の抑制作用を有する働きがある事が判明。TNF産生細胞への直接的攻撃作用と骨破壊の誘導を指示するマクロファージへの制御作用の２方面からの効能が強力な治療効果と生物学製剤休薬率の上昇に繋がっているのではと御話されました。
 
その他のセッションも含めて何故に欧米人はメソトレキセートを３０ｍｇも内服できるのに日本人は頑張っても１２ｍｇまで？やリウマチ疾患の最新の話題など沢山聴講して参りましたがホームページ掲載の容量から第３３回 日本臨床リウマチ学会の講演レポートはこれにて終了します<(_ _)>。また来年名古屋にて開催されます第３４回 日本臨床リウマチ学会に向けて町医者臨床研究を頑張って参ります(^_^)/。

2018-12-05 00:22:00

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今回も講演聴講と発表前に早朝からフィットネスクラブで鈍足ながら１０ｋｍ走って(^_^;)会場に向かいました。ガツガツ走ると口演発表時にガス欠してもダメですので少し抑え気味でラン終了し急いで学会会場に向かいました。
 
会場で参加出席手続きを済ませ、スライドコーナーでパソコンの動画の状態を確かめた後は本学会の会長 慶応義塾大学病院 教授の竹内勤先生の講演を聴講して参りました。タイトルは『関節リウマチ 次の１０年に向けて』でありました。

ACR/EULARの早期関節リウマチ診断の策定、T2T（Treat to Target)提言、2016年の関節リウマチのRecommendation等に加えて新しい画像ツールである関節エコーの登場により関節リウマチの診断 評価部門でもパラダイムシフトを遂げたと御話されました。またリウマチの治療面では２０年前の『鎮痛剤 ステロイド 金製剤…ダメなら手術』しかなかった時代と比較して大変革を遂げ、特に生物学製剤の登場によってリウマチ医療は格段の進歩を遂げたと御話されました。現在はバイオシミラー含めて１０種類の生物学製剤が使用可能となりましたが…

しかし一方で生物学製剤が経済的理由や副作用、専門医の偏在から十分使用できていない事も問題と御話しされました。実際に日本リウマチ友の会誌でも『寛解に至らない』 『リウマチの症状が寧ろ悪化した』とのリウマチ患者さんの声が掲載されており、まだまだ多くのリウマチ患者さんを救い切れていないのも現状との事。

発症早期から骨破壊が進むケースも多々あり早期診断と円滑にリウマチ治療を進める事が重要と御話されました。発症１２週以内にメソトレキセート（以下 MTX)を開始し、６か月で寛解に達しなければ生物学製剤導入が理想である。『発症と同時に生物学製剤アダリムマブ導入にて早期寛解に至り、生物学製剤の休薬率が寧ろ上昇』、『発症１２週以内にトシリズマブ単剤投与で８０％構造的寛解に至り、MTXを加える事で９０％寛解した』研究報告も紹介されました。
 
しかし理想と現実は大きく異なり、治療薬のコスト面と安全面からは『いきなり生物学製剤導入』はなかなか困難との事。又生物学製剤導入後のバイオフリーも難しく、今後この１０年の展望として中々研究が進まない 生物学製剤長期休薬試験、再発時の再導入 再寛解率の分野の臨床調査をすべきと御話されました。長期の注射薬の使用の代用として…

2018-11-28 21:14:17

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『関節リウマチと骨粗鬆症』のセッションでの発表の後は御高名な先生方の聴講に回り、いろいろと勉強してまいりました(^^)/。骨粗鬆症シンポジウムとして続発性骨粗鬆のセッションを聴講。ビタミンD活性の研究で大変ご高名な島根大学内科学第一講座の山内美香先生の講演をまず聴講しました。最初にビタミンD活性の作用機序の基礎的なお話と本邦に於けるビタミンDの摂取不足が深刻化している事もお話しされました。
　
先日の市民公開講座にてわたくしも講演して参りました全世代の８割近くがビタミンDの不足か欠乏状態であり、ビタミンD摂取の低下にて1-25OHが低下し消化管からのCa吸収の低下➡副次的にPTH（副甲状腺ホルモン）が上昇➡血液のカルシウム濃度一定に保つため骨からドンドンと血液や尿中へカルシウムを放出➡骨がスカスカに(@_@）。また最近の知見では筋力低下とビタミンD摂取の低下に加えて転倒リスク上昇の関連が報告。ビタミンDの骨外作用も重要視され運動機能や握力の維持にも繋がる可能性があるとの事。
 

ビタミンD不足は非椎体骨折（皮質骨とされる上腕骨や大腿骨等の躯幹骨）との関連性が高く、ステロイド製剤は海綿骨（胸椎や腰椎の骨）により関連性が高いのではと報告されているとの事。本年から医療保険で検査可能となった25（OH）VitD活性値が30㎎/dl以下をビタミン非充足、20m/dl未満がビタミンD欠乏状態とされ、この20㎎/dl未満が５年以上続くと骨折リスクが増大(◎_◎;)するとの事。より危険性の数値のカットオフとしては10～16㎎/ｄｌで皮質骨がかなり菲薄化すると最新の研究を御教授頂きました。又ビタミンD不足により糖尿病はガンを誘発(◎_◎;)する可能性もあるとの事です。
 
食物を介してのビタミンDの摂取が重要ですが、ダイエットをされる方が多く摂取が不足なりがちな上に、最近の美白美肌ブームから日光に当らない為ビタミンDが活性化せずカルシウムの消化管吸収が低下し骨密度の低下に繋がります。極端な日光浴は不要ですが、ビタミンD摂取後の適度の紫外線照射必要で、その根拠としてビタミンD製剤の治療としましては天然型ビタミンDのみでは骨折効果は期待し難く、最近の研究でもビスフォスフォネート製剤+天然型ビタミンD VS ビスフォスフォネート製剤+エルデカルシトール（活性型ビタミンD)では後者の活性化ビタミンD製剤併用群が有意に骨密度が増加したとの事。ビタミンDが充足されているかは最寄りも医療機関（可能であれば骨粗鬆症の専門）に受診され血液のビタミンD活性（１-25OHビタミンD活性）検査や尿検査（尿中CRN/尿中Ca比率）をお勧めします。

続いて東京大学の加齢医学研究科の小川淳人先生による『男性性腺機能低下症に伴う骨粗鬆症』と、京都大学内分泌内科の八十田明弘先生の『甲状腺疾患と骨粗鬆症』について聴講。加齢に伴う血中アンドロゲン濃度の低下 動脈硬化 メタボ 精神障害 糖尿病等にて性腺機能低下し骨粗鬆症につながり男性骨粗鬆症を発症。高齢者の場合は低栄養➡筋力低下➡運動量減少➡易転倒性➡サルコペニア➡骨折➡寝たきりの悪循環に至る事が懸念されるとの事。
　
男性骨粗鬆症による大腿骨頚部骨折はかなり予後が悪く、男性は女性に比して体重が重く介護度が増し、受傷後の生活機能回復がリハビリを行っても難しく…重症骨折ですと寝たきり➡認知症➡誤嚥性肺炎➡死亡するという最悪のケース(◎_◎;)が多く見られ、統計では男性の大腿骨近位部の重症骨折で半年で５０％が亡くなる(T_T)という研究報告もあり、男性も要介護 寝たきり状態の予防の観点から骨粗鬆症対策が重要との事。
　　
叉最近高齢者に多い前立腺ガンの治療にて男性ホルモンを抑制する治療を行う事から、二次性の骨粗鬆症を発症するケースも多いとの事（。当院でも前立腺ガン治療からの骨粗鬆症の方が多くみられる事から、これらの患者様に対し早期発見早期治療を行っております。最近の知見では疲労回復 滋養強壮や風邪の予防から食思不振の改善まで効果のある補中益気湯に男性ホルモンの分泌量上昇しアンチエイジング効果があるとの事です。男性骨粗鬆症の治療に於いてはテリパラチド（テリボン® フォルテオ®）やゾレドロネート（リクラスト®）が有効であると御話されました。

続いて甲状腺疾患と骨粗鬆症について、のお話ですが、甲状腺ホルモン分泌量が超過状態になりますと骨芽細胞の機能抑制と尿中カルシウム排泄促進、破骨細胞の活性化を増加させる事が報告されており、特に破骨細胞の活性化を制御するオステオプレテゲリンを抑制⇒破骨細胞活性⇒骨粗鬆症促進すると最新の研究結果を御教示頂きました。
 
この骨粗鬆症の誘発効果、破骨細胞の活性化経路はステロイド骨粗鬆症と非常に酷似していると言えます。甲状腺ホルモンの過剰分泌では海綿骨（椎骨）よりも皮質骨（前腕骨 大腿骨）の方が顕著に低下するとの事。一方で甲状腺機能低下症では骨芽細胞の低下➡骨粗鬆症が誘発されるのでは？？とされていましたが...骨代謝のリモデリングサイクルが延長するだけで、甲状腺機能低下症だけでは骨粗鬆症には至らないのでは…と御話されました。甲状腺由来の骨粗鬆症に対する治療としてはビスフォスフォネートかデノスマブが有効との事でした。

講演内容からお伝えしたい事はまだまだ沢山あるのですが…他の学会研究会スライド作成の時間上この辺にしまして(^_^;)、講演聴講 後編として鳥取大学医学部教授の萩野 浩先生の大腿骨近位部骨折の疫学と予防の最前線について近日中に？レポートします(^_^)/。

2018-11-05 08:00:00

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２週間以上前になりますが、９月１２日水曜日に『運動器のエコーを考える会』にて聴講して参りましたので講演内容をレポート致します(^_^)/。元々は整形外科医の先生方の研究会でありますが、いつも大変お世話になっております『うえだ下田部病院』の整形外科部長の佐藤敦先生から是非出席して下さいと御声掛けを頂けました<(_ _)>ので出席して参りました。


講演１はこちらもいつも大変お世話になっております関西関節エコーのオピニオンリーダーの岡野匡志先生の講演を聴講して参りました。リウマチの治療は激的に進化を遂げ大きなパラダイムシフトを迎えましたが、診断や治療評価面に於いても『関節エコー』の登場によりパラダイムシフトを迎えたと冒頭でお話しされました。

早期診断 病状評価 治療導入後の効果判定 生物学製剤の導入判定から抗リウマチ薬の減薬 休薬の判定等、リウマチ診療に於いて様々ステージで活躍すると御話しされました。また関節リウマチ以外の多々ある関節炎から変形性疾患の鑑別に於いても『関節エコー』
 は重要な役割を果たし、具体的症例を交えて関節エコーを用いた鑑別診断を御教示頂きました。

炎症の主座が関節滑膜か軟骨か伸筋腱 屈筋腱 滑液包 腱付着部 結晶沈着 沈着部位等から鑑別診断が可能となると御話しされ舞ました。 当院に於いても関節エコーを用いた鑑別診断に力を入れておりますが、やはり診断難渋例に遭遇し、MRI等その他の画像検査や異なる専門医へのコンサルトを行うが場合もあります。逆に関節エコーの検査を機会に診断と治療がスムーズに行えるケースもあり、やはりリウマチ性疾患を含めた関節炎の鑑別にエコーは必須と言えそうです。岡野先生からは乾癬性関節炎の関節エコーを用いた鑑別方法から関節リウマチとの異なる病態についても御教授頂きました。

乾癬性関節炎は関節リウマチとルーツは同じでありますがTNFαから関節リウマチはIL-6の過剰産生へと波及しますが乾癬性関節炎はTNFαからの波及するサイトカインプロファイルが関節リウマチと異なりIL-17が主たる炎症サイトカインである為、関節リウマチを同じくTNF阻害剤は奏功しますが、抗IL-6受容体製剤でありますトシリズマブやサリルマブは効果がありません。一方で乾癬性関節炎の特効薬の抗IL-17製剤は関節リウマチには無効である事も理解できます。
 
その他アバタセプトの治療効果を関節エコーを用いて評価した臨床試験APPRISE Studyについてもお話しされました。比較的効果が緩徐で弱い？とされていたアバタセプトですが、アダリムマブと効果は同等であり関節エコー上も８週間で炎症シグナルが消失する等、効果が早い事もお話しされました。
    
私も去年の第６１回 日本リウマチ学会総会 学術集会にて症例は少ないですが、アバタセプが予測以上早く抗炎症効果が得られたことを報告。臨床研究のスケールは全く異なりますが、やはり結果は同じく８週目に有意な変化を認めました。（詳細は➡http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/231）あっという間に講演は終わってしまいましたが、貴重な御講演をいただき大変勉強になりました。岡野匡志先生誠にありがとうございました<(_ _)>。

続きまして『一般診療に役立つ運動器超音波』と題して川端病院副院長の渡邊千聡先生から御講演頂きましたが…超音波を用いた腱板損傷 不全断裂 石灰沈着性腱板炎 野球肘 離断性骨軟骨炎 肘部管症候群 手根管症候群 異物除去等々…大変新鮮な内容(^ ^;)でありましたがやはり『内科リウマチ科』で余り来られない症例多かったです(^ ^;)。
 
また当院と同じく川端病院に於きましても関節エコーを持ちいたインターベンション（局所注射）を積極的に行っておられ交差法 平行法の手技から清潔手袋を用いた感染予防法等を御教示頂き、こちらも大変勉強になりました。貴重な御講演ありがとうございました<(_ _)>。

2018-09-30 15:37:00

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５月中旬から６月入っては毎週毎週講演が重なっておりましたが、講演ばかりでは知識も身につかないので 今度は聴講側に回り当院でも処方し良好な治療経過を辿っております新薬Saｒiｌumabが本邦８番目の生物学製剤として本年２月に発売され、その最新情報テンコ盛りの全国講演会が京都で開かれ参加聴講して参りました(^_^)/。
  
電車に乗り継ぎ新大阪から新快速に揺られ京都に到着。大変良いお天気であり、思わず京都観光に行ってしまいそうでしたが(^^;)ここは気持ちを切り替えいざ会場へ…。到着しますと全国から４００～５００人(◎_◎;)？のリウマチ専門医の先生方が集まっておりました。講演の最初は松原メイフラワー病院 リウマチ科 堤聡先生から、『サリルマブを安全に使用する為の注意点』の講演がありました。サリルマブはトランスジェニックマウスを用いる技術を使って野生型に近いマウスを使用した抗体製剤であり完全ヒト型で（トシリズマブはヒト化抗体で抗体先端のCDR領域がマウス由来）膜結合IL-6受容体と可溶性のIL-6受容体の両方に結合しADCC活性（抗体依存性細胞障害性を有さない薬剤で…

投与２週でDAS28CRP、血沈が2週➡4週で速やかに改善を認めたとの事。高齢者への投与例が多かった事より血球減少や血小板減少を認め（副作用報告では２～３％）一旦休薬し、血球回復後は常用量の200㎎→150㎎へ減量投与後は血球減少の再燃も無く良好に経過。高齢の場合は血球減少により注意が必要で好中球減少で1000個未満を危険水域として投与して暫くは2週毎にモニターするのが重要で、血管壁に好中球が接着し残存していることもあり実数値よりも多く体内には残存しているとコメントされました。

続いて住友病院リウマチ内科部長の角田慎一郎先生から『サリルマブの実臨床の期待』について講演がありました。住友病院の投与症例としましては当院の症例と同じく４週で関節症状軽快。かなり高いCRP値も２週で陰性化し、リウマチ評価でありますCDAIも８週で低下。重要なのはSaｒiｌumabの血中濃度とMMP-3の関連、SaｒiｌumabのIＬ-6受容体への親和力との事。Saｒiｌumabの200㎎投与では30.5で±16.9 ＶＳ Saｒiｌumab150㎎投与では16.9±10.4と投与量50㎎の差でトラフ値は２倍以上の開きが(◎_◎;)…。トラフがキープできるのと有効血中濃度上昇が３日程度で起こる観点から、副作用が無ければ２００ｍｇ投与が望ましく、この早期の至適濃度の達成が早期の薬剤効果の発現と関連しているのでは？と御話しされました。また、トシリズマブと比較してIL-６受容体への親和性が高くこちらも効きが早い理由の一つと御話されました。
　
最新の文献の報告に於いてもメソトレキセート非併用の状態でのアダリムマブとサリルマブのガチンコ対決した最新の論文を紹介。結果的にはサリルマブに軍配があがり、特徴としますとこの文献に於いては４週から８週の早期の段階で治療効果がみられ、やはりこの文献でも従来の抗IL-6受容体製剤と比較しても効果発現が大変早い印象です。またメソトレキセートの非併用状態であってもACR５０の達成期間が大変早く、達成率が大変高くて…

今後メソトレキセートが使用できないADLが低下しうる高齢CRP高値のリウマチ患者さんに是非使用したいところですが、論文の年齢層が５０歳代と若いのとリウマチの病状評価に骨破壊の目安となるX線検査が含まれていないのが少し残念でした。頻度の多い副作用としましては他のバイオと然程変わらないが実臨床では少し感染症が多い印象との事。その一つとして感染症のステルス化➡CRPがマスク➡症状が気付くの遅れる場合がある（当院でもCRP0.1㎎/dlで肺炎を発症➡対応が早かったので軽症で治癒）。また一方で先程の堤聡先生の報告にありました様に白血球（好中球）の減少の副作用が多いがそれに比して感染症は少ない…

 
好中球は抹消血中だけでなく肝臓 骨髄 脾臓 血管内皮にくっついて待機しており それにより抹消の絶対数の減少でなく好中球プールの移動なので感染症や肺炎が少ないと考えられているとの事。しかし早い段階で血球減少をモニターし休薬減量に因り重篤な副作用の回避が重要と御話しされました。またIL-6そのものには肝庇護作用があるが IL-6阻害薬を使用する事で肝再生機能を低下させる事から肝障害の発症に留意する事。そしてIL-6は直接腸管に作用しないが軽度の腸炎や憩室炎等にて腸管損傷時にIL-6がその修復に関与していると考えられ、IL-6阻害剤ではこれを阻害する事によって腸管障害や腸管穿孔を助長するのでは？？と御話しされました。その他注射部位のアレルギー反応はよりヒトに近い完全ヒト型なので比較的少ない結果に。

　　　　　　　 (秋田大学医学部 病理病態医学講座HPから抜粋）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（千葉大学大学院医学研究科 粘膜免疫学HPから抜粋）

その他NTT西日本病院 副院長 リウマチ膠原病内科部長の緒方篤先生からは、IL-6の基礎免疫学の御話しと（ちと難しいのでこちらは割愛(^^;)させて頂きます。）トシリズマブと同様に感染症の管理やリウマチの病状評価としてCRPは判断材料に使えずコンポジットメジャーとしても使用できない。CDAI MMP-3が評価に重要である。良い点とすればメソトレキセートの併用 非併用に差はあまりないが一方でバイオフリーが難しく寛解後は中止よりも減量が望ましいとの事。その他として脊椎関節炎 乾癬性関節炎といった血清陰性型脊椎関節炎には効かないと御教授頂きました。

後編に続来ます…<(_ _)>。

2018-06-27 22:41:00

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前編に引き続き…

最後は東邦大学膠原病内科 教授の亀田秀人先生からSaｒiｌumabの有効性を示した国内外臨床試験を数多く紹介して頂けました。国内としましては『KAKEHASHI試験』と『HARUKA試験』の結果を通してSaｒiｌumabの有効性と安全性について御教示頂きました。

①メソトレキセート＋プラセボ ②メソトレキセート＋Saｒiｌumab150㎎ ③メソトレキセート＋Saｒiｌumab200㎎を比較検討した試験でこちらも当然ながらプラセボよりも圧倒的にSaｒiｌumabの勝ちでありますが、ACR５０とACR７０の改善ではSaｒiｌumab１５０㎎群とSaｒiｌumab２００㎎群では有意差が無く、血中濃度とIL-6受容体抗体の親和性と血中濃度のトラフ値からの有効性を考えるともう少し差が出ては…と思っておりました所…

海外第Ⅲ相臨床試験でありますMOBILITY試験では…

（Genovese MC et al.Arthritis Rheumatol 2015;67(6):1424-1437から改編）
①メソトレキセート＋プラセボ ②メソトレキセート＋Saｒiｌumab150㎎③メソトレキセート＋Saｒiｌumab200㎎の３群の骨破壊抑制試験の比較に於いては… Saｒiｌumab２００㎎群 が骨糜爛、関節裂隙狭小化、トータルシャープスコア（糜爛+狭小化）を有意に抑制し他群と比して全て勝る結果となりました。効果が早く骨破壊の進行を予防し得るSaｒiｌumabの効能に今後も是非期待したいところであります(^_^)/。

その他盛沢山の内容でしたが、時間と体力の都合上(^_^;)全て記載できませんので以上にて新薬サリルマブの新着情報レポートとさせて頂きます。当院のSaｒiｌumab投与患者様も副作用は特に見られず経過良好で、聴講しました本公演内容を明日の実臨床に早速生かし、該当患者様がおられましたら是非ともSaｒiｌumabを導入して参ります(^^)/！

2018-06-27 22:21:46

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４月２８日(土）に東永休診にて日本リウマチ学会総会 学術集会に行って参りました(^_^)/。４月２７日金曜の午後診察は翌日休診と連休の前だけあって大変混雑しましたが、まぁ最終便には余裕で間に合うだろう…。と思いきや関節注射を終えると８時過ぎ(*_*;）ちょっとヤバいかと思われましたが８時３０分には新大阪駅に到着。
 
最終便３本前の８時４０分発の新幹線に飛び乗り、東京に到着が１１時１５分。どっと疲れがこみ上げ、カラカラ付きトランクを引き摺りホテルに到着したらもう１２時(-_-メ)。発表時に質問される事を予測し文献をチェックしていると午前１時前。急いで寝間につき...時間的にはかなり無理があると思っておりましたが…
  
朝５時半起床でフィットネスで早朝６時から最軽量のスニーカーで１０ｋｍラン(^_^;)して会場に向かいました。８時前には会場の東京国際フォーラムに到着しましたが、お洒落でモダンは結構ですが…会場広過ぎ、移動に距離有すぎ、構造的にややこし過ぎでありました。
  
急いで受付を済ませて、予約しきれなかったMeet The Expertを売り切れ前に予約をし、汗だくでポスターを添付し 数ある多くの講演からチョイスした帝京大学皮膚科講座の多田弥生先生の『リウマチ性疾患の皮膚所見』についてまず朝イチで聴講致しました。

大変解り易い皮膚所見をたくさん提示頂き、爪上皮出血点と爪周囲の血管拡張の両方を満たせば皮膚筋炎 前者だけならシェ―グレン症候群後者だけならＳＬＥ。また関節炎と合併する有名な乾癬の病理的特徴など幅広く御講演頂きました。乾癬性関節炎の約半分は皮膚症状が軽微であり整形外科に行く事が多く、如何に軽症の段階で皮膚所見を見つけるかが大変重要であると御話されました。

乾癬の特徴的皮疹は境界鮮明で表皮肥厚➡盛り上がりが目立ち、角質層の分化異常で盛り上がり病理学的には好中球の浸潤が認められるとの事。乾癬と脂漏性湿疹の鑑別が重要であり乾癬を肯定する為の好発部位の観察➡耳介の裏や髪の生え際をよく見る 又乾癬特有の爪病変➡点状陥没 爪甲白濁（爪白癬と要鑑別）も重要との事。
    
　　　　　　　　　　　　　　　（左から爪上皮出血➡爪郭の血管拡張➡乾癬の典型例➡乾癬の病理写真）　
血管炎の病態は皮膚層の場所によって症状が異なり、真皮層の血管➡蕁麻疹、脂肪組織の血管➡結節性動脈周囲炎やリウマチ皮疹 IgA血管炎が挙げられるとの事。紫斑か紅斑は圧迫で観察し血管を透明な定規でつぶして皮膚所見を見るのが重要との事。蕁麻疹は24時間以内に消えるがSLEの蕁麻疹様血管炎は傷跡が残る為 病状回復後の皮膚所見が重要とお話されました。

重度の結節性動脈周囲炎等の血管炎は壊死性血管で深い部分で炎症を起こす為、皮膚潰瘍や皮膚欠損を起こすとの事で、関節リウマチ患者さんに於いても血管炎が合併したり、生物学製剤を使用中に薬剤の副作用で突如血管炎が発症する事もあり皮膚病変の深い知識と経験が必要と言えます。
 
　　　　　　（左から光線過敏症➡ケブネル現象➡ゴトロン兆候）
ＳＬＥや皮膚筋炎でよく見られる光刺激に対して引きおこる日光過敏症に対して、非常に膠原病にメジャーなケブネル現象に於いては機械的物理的刺激によって免疫蛋白（ＩＬ-１等のサイトカイン）が漏出しそこに含まれるサイトカインでケブネル現象が起こるとの事。ゴトロン兆候も日常生活の物理的刺激に対してサイトカイン漏出➡病的反応が起こると教えて頂きました。その他ブログで書き切れない無い事も沢山御教授頂きました。多田弥生先生御講演誠にありがとうございました<(_ _)>。

続いて『シンポジウム15 高齢化社会の関節リウマチの薬物 骨粗鬆症治療と問題点』も途中参加で聴講して参りました。丁度前回の日本骨粗鬆症学会で話題となったHRｐQCTを関節リウマチの早期診断に応用できないかとの講演中でした。関節リウマチの病態として傍関節炎により➡サイトカインに誘導された破骨細胞が活性化し局所の骨粗鬆症を引き起こし、リウマチそのものの炎症＋ステロイドの使用にて全身の骨粗鬆症を引き起こします。

これら破骨細胞如何に抑制するか。抗CCP抗体そのものが破骨細胞を誘導する事からこれらをイメージグできないか➡HRｐQCTの試みについて名古屋膠原病リウマチクリニックの田中郁子先生が御話されました。HRｐQCT皮質骨と海綿骨を立体的に診る事ができて骨糜爛をX線で確認できないものをHRｐQCTでは３D化し観察できる。抗ＣＣＰ抗体が高い患者さん程実際のレントゲンと比較して皮質骨も海綿骨もスッカスカに観察されるとの事。

また骨糜爛が骨表面の皮質部分から起こるのか内部の海綿骨から起こるのかがつぶさに解り、リウマチ治療やテリパラチドにて骨糜爛が回復する所見も詳細にわかるとの事でした。講演終了後はパネリストの先生方のディスカッションが始まり…高齢化社会におけるRA治療として合併症で寛解が難しい場合は低活動性を目指す…しかしその状況が無理ならば妥協も必要(-_-メ)とのコメントも。◎高齢者に対して積極的に治療するか無難に行くか線引きは難しい。単独世帯が多く認知症合併の関節リウマチ患者さんもおられ環境や介護度に応じて治療をすべきか…等々様々な意見がなされ…。

◎腎機能の悪化し易い高齢者に少量でもＭＴＸ使用するべきか否か ◎高齢者は多くの加齢性変形性疾患を抱える事からコンポジットメジャーDAS２８が当てにならない➡変形性の痛みかリウマチの痛みかの判断が重要（そこで関節エコーやん！( ｀ー´)ノと突っ込みたくなりましたが…） ◎罹病期間が長い場合はリウマチ医療の前輪と骨粗鬆症の後輪の両方を考慮して治療すべき。 ◎大きな病院に通院できない高齢患者さんを求めるものが何が重要か？患者さんとその家族さんとよく話し合いターゲットを決めたら患者さんと伴送するのが理想である…と熱い議論が交わされシンポジウムを終了。ランチョンセミナー聴講後にポスターセッションが開始となりました(^_^)/

2018-04-30 19:39:00

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