大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

日本内科学会の内科専門医（総合内科専門医）更新に絶対必要な『セルフトレーニング問題集』...めちゃめちゃ難しい(◎_◎;)！難しすぎる(T_T)！！
 
毎年毎年どんどん難しくなっており、色々と文献や論文を調べて回答しても良いのですが（調べないと絶対無理かと(-_-;)）、問題の奥が深すぎて中々答えが出ず、６０％の正答率を得ないと内科専門医を剥奪(T_T)の可能性もあり休日返上で必死のパッチで回答中。

2022-08-15 01:11:00

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本日５月２２日（日曜）は大変良いお天気ではありますが、先月開催の日本リウマチ学会総会・学術集会のオンデマンド配信が来週で終了してしまいますので、時間が許す限り本日は『一人 リウマチ学会』として聴講しております(^_^)/。
 
『リウマチ性疾患における眼合併症』 『関節リウマチの多様な肺病変と呼吸器合併症』『混合性結合組織病（MCTD）の最新情報』『リウマチ性疾患に伴う骨粗鬆症のマネージメント』『リウマチ診療における患者安全の全体像』の5つの教育講演と関節エコー関連のワークショップを聴講予定で明日のリウマチ膠原病診療に役立つ内容満載の様で、楽しみにしております。因みに当院の演題も『e-ポスター』セッションにてオンデマンド配信中です(^^;)。

2022-05-26 00:39:00

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日本内科学会から昨日簡易書留にて郵便物が届きました。何やろと開けてみますと…。
 
内科学会の内科認定医証と総合内科専門医の認定証が入っておりました(^_^;)。朝から晩まで延々と多くの関節リウマチ患者様を診ておりますと自身が内科認定医 総合内科専門医である事を忘れてしまいそうですが(-_-;)…
 
しかし、関節リウマチ診療於きましては内科的合併症…呼吸器感染症 肝障害 腎障害 血液骨髄障害 リンパ腫 消化器疾患 甲状腺疾患 ステロイド糖尿病（当院では原則として経口ステロイドの定期処方は行っておりません） 骨粗鬆症等々数多とあり、今後もリウマチ専門医 総合内科専門医として病状に応じて関連医療施設の専門医と連携し最良で安心 安全な関節リウマチ診療 総合内科診療を御提供して参ります<(_ _)>。

2022-03-11 12:54:00

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連休前の４月３０日と昨日５月１日と外来にてより多くの患者様に御来院頂きました<(_ _)>。リウマチ専門外来の予約枠増設もあり、平成２８年１月に院長就任以降、令和3年4月は空前絶後(^^;)の来院数となりました<(_ _)>。
  
本日から４連休に入りますが、大阪はCovid-19の感染が爆発しており非常事態宣言が発令中の状態です。一方で第６５回日本リウマチ学会総会・学術集会がWEB開催中であり、本日は巣籠り状態で新しいリウマチ学の習得と勉学に励みます<(_ _)>。

2021-05-02 10:30:00

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１９９５年に大学卒業後 医師免許を取得し 大学病院の血液膠原病内科に入局。２年間の研修、４年間大学院でのリウマチ膠原病の研究と実臨床の経験を積み２００６年に日本リウマチ学会専門医として認定されました。５年毎の更新で今回３回目となります。
  
今年の２月末で専門医資格が切れる状況で、なかなか新しい認定証が届かず(-_-;)　更新に必要な書類に不備があったのかと心配しておりましたが２月２６日に到着しました(^^)/ 。最近に至りましては遠方から多くの患者様に御来院いただいており、今後も研鑽を積みリウマチ専門医 リウマチ指導医として微力ながら患者様皆様に貢献して参りたく思います<(_ _)>。

2021-03-02 13:39:00

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毎年学会発表や講演会 研究会等で２０以上の学術活動を行って参りましたが、令和２年度はコロナウイルス感染症拡大の影響で講演等の自粛やWEB学会に限定され、例年の３割以下の６つに留まりました(-_-;)。



学術活動が制限される一方で、スライド作成する為の時間と気力と体力を日常の外来診療に転換し、ホームページやインスタグラム？を通して当院の院内感染予防の徹底策やトリアージ診療の取り組み、関節リウマチ 骨粗鬆症の専門診療 最新の医学論文の話題をお伝えした事で…

２０２０年の診療最終日１２月３０日の時点で コロナ禍で受診控え傾向の中 定期通院される関節リウマチ患者さんだけでも前年度から１００名以上増加し、リウマチ外来に於きましては９００名以上ご来院頂けました。来年も多くの患者様に御来院頂き、ご満足頂けます様 最新の知識と25年の診療経験 磨いた技術を生かし2021年も更に鋭意努力し診療してまいります<(_ _)>。

2020-12-31 00:45:00

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前回の更新から早いものであっと言う間に５年が経過。２０２０年度のリウマチ専門医の更新書類が８月に到着。来月末が締め切りですが、早い目に書類作成に取り掛かりました。症例報告は２０例に留まり、ソノグラファー（関節コー専門医資格）に比して少なく（ソノグラファーは根性の１００症例(◎_◎;)）と短期間で作成終了しました(^_^)/。
  
専門医を更新するには５年間の認定期間に５０単位以上の取得が義務付けされていますが、毎年学会参加と発表 支部学術集会や講演会等で計算しますと１２０単位取得しておりました(^^;)。リウマチ専門医として患者様皆様に少しでもお役立て出来ます様 常に最新最良の知識を取り入れ、これまでの経験と技術を生かして 今後も鋭意努力して参ります<(_ _)>。

2020-10-25 11:15:14

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先月の９月２４日にめちゃめちゃ久しぶりに関節エコー研究会に行って参りました(^_^)/！マスク着用としっかりソーシャルディスタンスを取っての講演聴講でしたが、やはり新鮮味がありました。聴講しました内容も含めてに関節エコーの最新の話題についてレポートします！

今回はセミクローズの会で、関節エコーのエキスパート？として御誘い頂きました。最近当院でもかなり多用しておりますJAK阻害剤についても聴講致しました。当院ではエタナルセプトバイオシミラーの次にJAK阻害剤を使用しており、10月14日の時点で２５に例使用しております。JAK阻害剤の中でもウパダシチニブの効果は凄まじく(◎_◎;)、当院の難治性関節リウマチの患者さんに劇的な効果をあげています。今回はウパダシチニブのお話は置いておいて…
 
関節リウマチは遺伝的素因（怪獣の卵）に環境的因子（卵の孵化を促進）が加わり⇒自己免疫現象にて（赤ちゃん怪獣の誕生 Pre-RA）関節リウマチの前段階に至り⇒非特異的症状（大きい怪獣へと成長）を経て⇒未分類関節炎（怪獣の凶暴化）⇒怪獣の頭数と攻撃力の上昇（ゴジラの様に火を噴いて関節を溶かす）Established RA（確立された関節リウマチ）へ移行⇒狂暴怪獣が全身の関節へ拡散（高活動性で多関節炎の病状）へと進みます。
 
ではではどうすればこの怪獣が火を噴き散らかすゴジラに変身する手前で食い止める事が出来るか…怪獣が誕生してもミニラの様なチビ怪獣（関節炎が限局的で非進行性）で留められるか…発症の第一段階として怪獣（リウマチ）が何故発症するか（青色枠） 遺伝的リスク因子 では様々な研究がなされていますが、明確な原因は未だ特定できておらず（一部の白血球の型がリウマチ発症の関連性が報告）現在環境的リスク因子としては喫煙、歯周病、ウイルス感染、急激な体重の増加が挙げられています。
  
血液学的には皆さんが良く御存じのリウマチ因子や抗CCP抗体の存在も怪獣が出現し凶暴化するかの予測因子になります。リウマチ因子又は抗CCP抗体のどちらかのみが低力価（正常の３倍以内）であれば５年以内に怪獣（関節リウマチ）が出現すると確率は1.5-5.3％と低い値ですが、高力価でどちらかのみが陽性ですと37.7-69.4％、両方陽性ですと１００％怪獣が出現(-_-;)するとされています。特に高力価で両方陽性ですと教科書的には超狂暴怪獣になるリスクに（実臨床ではミニ怪獣で済むこともしばしば）…。
 
遺伝的リスク因子、環境的リスク因子の次のステップとして上記の（紫色枠） 自己免疫反応期(孵化期） を経て『非特異的なリウマチ症状』へと移行しますがどの様な症状の人が卵から怪獣が孵化するか（関節リウマチに移行するか）を2017年の欧州リウマチ学会が論文を発表。関節症状の発症期間や強張りの時間、MCP関節（指の付け根の）に所見が出る 近親者のリウマチ家族歴 スクイーズテストが陽性（示指から小指のMCP関節をまとめてグリップすると痛みが出る）等々 項目を提示し、1項目ならリウマチ移行率の特異度が14.1％、5項目以上当てはまるとリウマチへの移行の特異度が１００％に(◎_◎;)。
 
完全に卵から怪獣が孵化し、『さぁこれから巨大化して火を噴く大怪獣になるでぇ～！』とされる（緑色枠) 非特異的症状 への段階⇒骨のレントゲンや血液検査に異常を認めない期間へ移行しますが…この時期に早期発見 早期診断として関節エコーが威力を発揮すると考えられます。この時期を逸して診断が遅れますと生物学製剤が必要な巨大怪獣に変貌をする可能性が高くなり、早期発見 早期治療介入で抗リウマチ薬が少量で済む様なミニ怪獣で留める可能性もあります。この非特異的症状期に最新の知見を以って関節エコーで孵化したての怪獣を捕まえます！？…後編に続く。

2020-10-20 08:50:00

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早期発見 早期治療介入で抗リウマチ薬が少量で済む様なミニ怪獣で留める可能性があり…この非特異的症状期に最新の知見を以って関節エコーで孵化したての怪獣を捕まえます！？とかなり大袈裟なフレーズで終了した前編からの続できありますが…
 
レントゲン撮影や血液検査では解らない非特異的症状（はっきりしない関節症状）を訴えている１５０名の患者さんを１４３週（約３年間）経過観察していたところ３０名が関節リウマチを発症。どの様な患者さんがリウマチに移行？したか年齢 性差 家族歴 喫煙歴や初発症状の関節部位、血液学的な炎症マーカー RF 抗CCP抗体、画像検査としてMRI検査を用いて変量解析を行い検討した論文です。
 
発症に於いては年齢 性差 強張り時間 喫煙歴　関節の痛みの個数には有意差は認めず、単変量解析では小関節＋大関節症状、自己抗体陽性に、炎症マーカー上昇に有意差を認めました。またMRI所見でも関節周囲の軟部組織を含めた何らかの炎症所見（骨間筋や関節周囲の炎症所見）も有意な関節リウマチへ進展するリスク因子として報告されました。多変量解析で最も特異的に有意性が高かったのがMRI腱鞘滑膜炎で、日常リウマチ診療に於いて『非特異的症状期』にしばしば腱鞘滑膜炎（成長した怪獣がウロウロしている所見）関節エコーで観察されます。
 
特に手首の尺側手根伸筋腱や手指屈側の腱鞘に滑膜炎を認められる事が多く、高額で頻用性の低いMRIと比して低額で頻用性の高い関節エコーでこられの成長した怪獣（炎症病変）を検出し早期診断と早期治療が可能となります。また最新の文献では209名の関節症状を有する患者の内1年で31名がリウマチを発症。発症した患者の炎症部位、炎症関節の個数とのリスク因子を解析した結果…関節周囲の炎症の中でも手背の付け根の（MCP関節）の伸筋腱に炎症を認める場合に強い恐竜出現（リウマチ発症）の独立した危険因子である可能性を報告。先程の関節周囲の炎症性変化が数か所＋MCPの伸筋腱の炎症を有する場合は80％と高率に関節リウマチに移行する事を報告。当院では、これらの所見が見られればトリアムシノロンアセトニドの局注を行い、全体の病状評価の上 抗リウマチ薬のリスクとベネフィットを十分勘案した上で治療を開始しております。
 
無症候性でも抗CCP抗体が高力価であれば、７０％弱が近い将来関節リウマチを発症するとされていますが。上記の最新の論文では419名の抗CCP抗体高値の無症状患者の内1年で41名が関節リウマチを発症。どの様な関節所見を有する患者が関節リウマチへ移行し、進行するリスク因子は何か？を関節エコーを用いて検証した論文が発表れました。前述の150名のリウマチ発症とMRIの炎症所見を関連性を解析した論文では有意差が出なかった『喫煙歴』が本論文では有意に関節リウマチの発症率を上昇。当院に於いても無症状の抗CCP抗体陽性者に関節エコーを施行しますと既に骨糜爛（怪獣の炎で骨に穴凹）が認められることはしばしばあります…
 
この論文では『関節リウマチの進行のリスク因子』として手指関節の骨糜爛変化よりも、足趾特に５趾（小指）のMTP関節の糜爛が重要と報告。①骨糜爛２箇所以上 ②抗CCP抗体やリウマチ因子の高力価＋糜爛関節1ヵ所  ③５MTP関節の骨糜爛所見＋滑膜炎（炎症シグナル）の併存…これらリスクの高い３つの条件を比べても…抗体価や罹患関節数に関係なく、③５MTP関節の炎症シグナルを有する骨糜爛だけで最も関節リウマチ進行率が高かった(◎_◎;)と報告。無症候性でも５MTP関節病変はリウマチ発症後の重症化の独立したリスク因子であると報告しております
 
上記は当院の患者さん例ですが、抗CCP抗体の高値を指摘され無症状で当院へ来院されましたが、足の小指の外見には腫れも変形も無いものの第５足趾関節にエコーを当てますと既に骨糜爛変化(◎_◎;)が生じており（糜爛性変化⇒左上の画像、正常画像⇒右下の画像）ました。少しだけ火を噴くチビ怪獣（僅かながら炎症シグナル）を認められましたが、チビ怪獣が火を噴き炎が骨表面に接すると骨破壊が進行し、当然ながらチビ怪獣でも頭数が増えるとより骨破壊が進行（上記の世界的関節エコーの権威でありますグラッシー先生談）します。
 
今回の最新の論文での関節エコーを用いた有用性が報告されましたが、リウマチ診療に於いて関節エコー検査を導入する事でリウマチの早期診断と早期治療介入に有用であると報告されている論文は数多く存在しており、今後も関節エコーの重要性はより増してくると考えております。

今後も最新の論文を取り入れ、僅かな関節周囲や伸筋腱の炎症性変化、手背だけではなく手掌屈側部の腱鞘滑膜炎の存在を（ミニ怪獣の存在）を見逃さないより質の高い関節エコー診療を今後もしっかりと行って参ります<(_ _)>。

2020-10-19 08:17:00

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２０１５年１０月に本邦初(^ ^;)の第１期 日本骨粗鬆症学会 認定医に初認定され早５年が経過しました。毎年、日本骨粗鬆症学会に参加し 町医者の臨床研究でありますが、筆頭演者として（元々一人しかいませんが...(^_^;)）発表して参りました。


第21回 日本骨粗鬆症学会
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/597
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/598

第20回 日本骨粗鬆症学会
http://www.touei-clinic.jp/original65.html

第19回 日本骨粗鬆症学会
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/297

第18回 日本骨粗鬆症学会
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/169

第17回 日本骨粗鬆症学会
http://www.touei-clinic.jp/original48.html

 
骨粗鬆症の研究会 講習会の参加と御高名な先生方の貴重な御講演の聴講を行い、叉 市民公開講座等の様々なオファーを頂いた講演会でもお話させて頂き…５年間の学会活動 講演聴講 講演活動が認められ、無事に日本骨粗鬆症学会 認定医として再認定されました。
  
骨粗鬆症についての市民公開講座
http://www.touei-clinic.jp/original64.html
第2回 北大阪骨を考える会
http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/540
コロナウイルス感染拡大に伴い、これまで行って参りました講演会形式では典型的な３密状態となり、今後はWEBセミナー WEB学会を通して最新の骨粗鬆症医療を御報告して参ります<(_ _)>。

2020-08-10 10:50:06

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