大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

１月２５日土曜日にリウマチ関連の研究会があり参加聴講して参りました。今回は医原性リンパ増殖性疾患の研究班のコアメンバーであります神戸大学の血液腫瘍内科の准教授 松岡広先生の御講演で、通常の研究会ですと２０～３０名の参加ですが…今回は８０名近く(◎_◎;)が参加。リウマチ医療の現場で免疫抑制療法にてリンパ腫が発症する事が問題となっており、今回の参加者の人数の多さが如何に『リンパ増殖性疾患』が注目されているかの現れと思われました。

冒頭で最近になり関節リウマチ関連のリンパ増殖性疾患の紹介がかなり多く、中でもやはり圧倒的にメトトレキサート服用中のリンパ増殖性疾患が多いとの事。厄介なのが原発性悪性リンパ腫と比較してリンパ節以外の部位(肺 肝臓 脊髄 骨髄 消化管 婦人科臓器 口腔内)の発生が半数近くあり発見が遅れるのが問題とお話しされました。
 
発症数が増えた？のか、高齢者へのメトトレキサート投与が要因？診断数が増えたが発症者数は横ばい？等不明な点が多いですが最近特に増加傾向とお話しされました。染色体が変異しまくって全身に悪性リンパ腫が飛び散り３か月も持たないと思われたリンパ腫の患者さんがメトトレキサートを中止するだけで全ての腫瘍が消失し染色体までも正常化する事が衝撃的であったとお話しされました。
 
次にリンパ増殖性疾患の発症にEBウイルスの関連性が強く疑われ、EBウイルスが増殖しない様に監視しているCD８陽性細胞障害性T細胞の減少と回復がLPDの予後に大変重要とお話しされました。いざLPD発症時に『血液内科の我々はせっかちなのですぐさま化学療法を行いたくなる』ものの、時間が経って消退するケース『消退群』も多く見られる為、どれほど縮小するまで待つかがもう一つの論点とお話しされました。２週から４週で退縮するものもあれば８～１０週の場合もあり、一方で『急速進行群』では即化学療法が必要な場合もあり注意が必要とお話しされました。
 
リンパ増殖性疾患を今後見極める為にはメトトレキサート内服の状況下での組織検査が理想とお話しされました。しかし臨床の現場では同剤内服中に異常なリンパ節腫脹が出現すると短期での退縮を期待し組織生検の前に即刻休薬してしまう事も致し方無いともお話しされました。メトトレキサートに因るリンパ腫の発生は東アジア人が特に多く、同剤と相性の悪い白血球遺伝子HLAのタイプの調査によって発症リスクの軽減に至る可能性もお話しされました。又 メトトレキサート投与中にリンパ腫を発症する予見についてはまだ未解明とお話されました。質疑応答が活発に行われ（私もしっかり困っている事を質問させて頂きました(^^;)）大変有意義な会でありました。

2020-01-30 00:34:00

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名古屋国際会議場で開催されました第３４回日本臨床リウマチ学会に参加して参りましたが、日曜しか参加できず講演の聴講が少なかった事が大変残念でした。ランチョンセミナーとして関西関節エコーのオピニオンリーダーであります大阪市大の岡野匡志先生の『リウマチ診療における関節エコー～リウマチ治療のアウトカムを向上させるか～』の講演を聴いて参りました。
  
お腹ペコペコでのランチョンセミナーでありましたので、名古屋の御当地御弁当を大変美味しく頂きました。岡野先生の講演では関節エコーを用いたT2T（Treat to Target）達成の可能性について聴講しました。EULARの関節エコーの大家『グラッシー先生』のちょいとブラックな名言であります『関節エコーをしない医者は●の●えない皮膚科医と同じだ』と関節エコー派が台頭しておりましたが…最近になり関節エコー派に逆風が吹き始めたとして下記のARCTIC試験が紹介されました。

結論から言いますと関節エコーを用いてタイトコントロールを行っても、今まで通り触診とレントゲンでのタイトコントロールを行っても最終的治療効果のアウトカムは変わらなかった…と言う関節エコー派にしては悔しい結果となりました。もう少し細かく言いますと関節リウマチの病状評価としてDAS、SDAI、最も厳しいBoolean寛解が用いられ、レントゲン画像検査による骨破壊の進行の評価も含めて…
 
『関節エコーを用いて診療しなくても、今まで通りの診療スタイルで治療の最終結果は同じであったよ』との結論でしたが…しか～し！本試験では疾患活動指数の平均DAS28-CRPが4.4以上とかなりの高活動性患者が対象で治療ストラテジーも相当濃厚で経口ステロイドから関節注射 生物学製剤導入をガンガンに行い実診療とはかなり異なる(これだけガンガン行けばエコーも触診も関係なく同じ結果になるはずちゃうの( ｀ー´)ノ)事と…

エンドポイントにDASで評価しており、関節エコーコントロール群の本来の評価がキチンと出来ていない事も問題と思われます。また、関節エコーでの炎症シグナル消失率が有意に関節エコー群が勝っており、今回の評価期間も２年と短期間であり、３年以上の長期でフォローすれば関節エコー群に有意差が出てくる可能性も十分考えられます。またEULAR２０１６ではARCTIC試験における関節エコータイトコントロール群ではエコー寛解率が通常タイトコントロール群よりも有意に達成率が高かったと報告。

 

EULAR ２０１７のARCTIC試験の関節エコータイトコントール群１０３例に対して関節破壊進行の関連性を検討したサブ解析の結果に於いて、構造的寛解達成のオッズ比は臨床的所見にも基づく寛解維持群に比べて『関節内の炎症シグナル無し』と『関節滑膜肥厚が２以下』が高い結果に➡関節エコーを用いた評価の有用性が高いと報告しておりました。よって今回のARCTIC試験だけでは関節エコーは不要と論じるのは早計と言えると思われます。
  
しかし関節エコーで『炎症シグナルが少し残存している』からといって治療を強化（抗リウマチ薬の追加や増量）したり、生物学製剤を直ぐに導入しますと副作用の発生や医療費の高騰に問題が出てくる可能性も指摘されており…『やはりここは関節注射ですやん( ｀ー´)ノ！』と一人ツッコミを入れておりました。岡野先生の御講演以外に、今大変問題となっております『メトトレキサート関連リンパ腫』のチョット怖い症例報告も聴講し明日の診療に役立つ内容でありました！

2019-12-19 08:27:00

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今年度に発売されました第３番目の新規JAK阻害剤であります純国産型のペフィシチニブですが、当院では既に難治性関節リウマチ患者さん２名に投与中ですが短期間で著効し経過良好です(^^)v。今回は１０月６日に東京でペフィシチニブ全国講演会が開催されましたのでペフィシチニブの実力は如何に？？をテーマにレポート致します(^^)/。日本リウマチ学会の重鎮の先生方の講演でJAK阻害薬の基礎からこれまでのJAK阻害剤の違いについてお話されました。JAKの基礎的なお話は…
（http://www.touei-clinic.jp/original30.html）
（http://www.touei-clinic.jp/original58.html）
（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/569）
をご参照ください。聴講内容としましては…Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1320-1332に掲載された文献をメインにお話しますと…
 
プラセボ⇒１２週後ペフィシチニブ１００ｍｇ ｖｓ プラセボ⇒１２週後ペフィシチニブ１５０ｍｇ ｖｓ 最初からペフィシチニブ１００ｍｇ ｖｓ 最初からペフィシチニブ１５０ｍｇ ｖｓ エタネルセプトの４群に振り分けた文献が最も分り易いかと思われます。今回の文献ではあくまでエタネルセプトの安全面との比較試験で治験担当の医師にも患者さんにも内緒で行う2重盲検試験とは異なり、『エタネルセプト良く効く薬です』と言って調査を行っているので、２重盲検にしますと結論的にはペフィシチニブとエタネルセプトはほぼ同等の効果と安全性であると言えそうです。

リウマチの寛解基準の目安となりますACR２０％改善の立ち上がり➡効果のスピードも最初からペフィシチニブ１５０ｍｇ群ですと２週から４週で効果が出現しエタネルセプト同じ効果が認められます（しつこいですが、盲検試験では無いのであくまで参考ですが…）。ペフィシチニブ１００ｍｇですと４週までの立ち上がりは変わりませんが、８週～１２週となりますと効きが落ちてくる印象です。
 
ACR５０％改善、７０％改善となりますとやや最初からペフィシチニブ１５０㎎群が少しエタネルセプトと比較し立ち上がりがやや遅いイメージですが２４週～３６週で効果が追いつく状況です。それでも寛解の目標期間とされる１２週の時点でメソトレキセート併用無しでペフィシチニブ単剤でACR５０％達成患者が４５％、ACR７０％達成患者が３０％(◎_◎；)ですと相当早く良く効くかなり優秀な薬剤といえます。

一方で１２週までプラセボ⇒ペフィシチニブ１００ｍｇ群、１５０ｍｇ群では最初からペフィシチニブ群に比して立ち上がりが悪く、差が埋まらない事から早期にペフィシチニブを投与すべき結と言えそうです。関節リウマチの寛解の基準となりますDAS28CRPではペフィシチニブ１５０ｍｇ群がエタネルセプト群と比して改善がやや遅い傾向にありますが、血液の普遍的な炎症マーカーでありますCRPと血沈の短期的な低下の推移は両群共変化は見られませんでした。


エタネルセプトを注射している』という事が知らされている事から、痛みのVASや関節症状が異なるののではと思われます。４週間でCRPの顕著な低下と生活機能の目安となりますHAQも８週でしっかり改善を認めます。この文献では骨破壊の抑制評価➡骨ビランスコア＋関節裂隙スコア＝トータルシャープスコアでありますｍTSSの評価が為されておりませんが、慶應義塾大学 教授の竹内 勤 先生を中心に行われました国内第Ⅲ相RAJ4試験ではメトトレキサートとの併用でペフィシチニブ群に於いて有意に関節破壊の進行が抑制されたと報告しています。➡（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=peficitinib+RAJ4）
 
Efficacy and safety of peficitinib (ASP015K) in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate: results of a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial (RAJ4) in Japan.(Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1305-1319.から抜粋）


最も重要なのは…副作用として懸念されます『重症感染症』の発症率です。高齢リウマチ患者さんに安心とされるアバタセプトに次いで安心なのがエタネルセプト…と臨床の場では認識されていますが、エタネルセプトの感染症のリスク因子が2.0に対してペフィシチニブ100㎎＋150mgのトータルで1.7とかなり安心な薬剤(^^)vと言えます。



しかし一方で…やはりJAK阻害剤の泣き所であります帯状疱疹ヘルペスウイルス感染症では危険因子がエタネルセプトが2.6に対ししてペフィシチニブ100㎎＋150mgのトータルで5.1と倍に近い結果(-_-;)となりました。帯状疱疹ヘルペスの感染率が高いのはペフィシチニブに限ったものでは決してなくトファシチニブ、バリシチニブを含めた全てのJAK阻害剤共通の合併症とされています。



講師の先生方からも好発時期は無く、常に発症してもおかしくないとの管理の下で帯状疱疹の早期発見、早期抗ウイルス剤処方が重要との事。来年には不活化ワクチンが登場することからかなり予防につながるであろうとのお話でした。もう一つ心配な悪性腫瘍の発生率もエタネルセプトほぼ変わらず、安全面でもピカイチと言えそうです(^^)/。
　
２０１９年のEULARのリコメンデーションが先日提唱され、生物学製剤と同じ位置づけでフェイズ１でメソトレキサート＋ステロイド（できれば関節注射(^^;)）＋サラゾスルファピリジンで効果不十分な場合は安全面が確保されつつある事からJAK阻害剤を第一選択薬として考慮しても良いと明記されました。ペフィシチニブの特徴としましては７０％が肝排泄で３０％が腎排泄である事から(既存の肝障害患者には使用が制限されますが…)、生物学製剤と同様に腎機能障害を有する患者に使用可能な点です（他のJAK阻害剤には腎障害患者に使用制限あり）。
 
あくまで個人的意見ですが…純国産製剤で感染症のリスクが比較的に低く 安全性が高く 短期間でエタネルセプトとほぼ同等に寛解に到達する事から腎障害を有しメソトレキセートが使用出来ない高活動性の高齢関節リウマチ患者さんに最も適応（年齢に関係なく臓器障害の無い高活動性リウマチの病状の方も勿論適応ですが…）ではないかと考えております。レポートになっているかどうかわかりませんが、新規JAK阻害剤ペフィシチニブについてレポートしました(^.^)/~~~。

2019-10-17 15:36:00

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『非受容体型チロシンキナーゼ』の１つであるJAKを阻害する事でサイトカインの遺伝子転写を遮断し強い免疫抑制作用を有するJAK阻害剤としてJAK1とJAK３を抑制するトファシチニブが2013年7月に登場。続いてJAK1 JAK2を阻害するバリシチニブが2017年9月に、そして本年7月に３剤目のJAK1 JAK２ JAK３に加えてチロシンキナーゼまで抑制する純国産型の新規ＪＡＫ阻害剤としてペフィシチニブが登場しました。

既に当院にて２例使用し良好な治療効果を発揮しておりますが、今後より自信を持って より安心にこの御薬を患者さんに提供すべく１０月６日に東京で開催されます『ペフィシチニブ全国講演会』に参加聴講して参ります。

 

日本リウマチ学会の重鎮の先生方によります基礎から臨床 適正使用 安全管理まで大変興味ある内容が聴講できそうで大変楽しみにしております。しっかり聴講し当院のリウマチ診療の向上に繋げて参りたく思います<(_ _)>。（…往復の移動時間を有効に活用し溜まっている論文を頑張って読んで(-_-メ)スライド作りに励みます…。）

2019-10-06 08:31:00

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第２１回日本骨粗鬆症学会は当地区から地理的に大変近い神戸で開催となります(^_^)/。２０１５年開催の第１７回日本骨粗鬆症学会から５年連続で当院の演題が採用されました！口演発表➡ポスター発表➡口演➡口演と続き、今回も口演セッションにて採用を期待しておりましたが...


本会は８割以上が口演発表で２割弱がポスター発表となり、抄録の登録の際に『口演・ポスター』のどちらでも良いとチェックした結果…ポスターセッションでの発表となりました(^_^;)。ポスターセッションは口演セッションよりも発表の持ち時間が少なく、『いつもスライド作り過ぎ病』の私にとっては口演の方が良かったのですが…



しかしロモソズマブの口演セッションが１２日（土）の午前１０時～。今回は学会会場が神戸で、発表が土曜日の午後６時～の為 東永外来を閉めなくて済むので逆にメチャラッキーだったと言えそうです(^_^)/。９月７日（土）の日本リウマチ学会近畿支部学術集会にて発表して参りましたロモソズマブ投与のリウマチ性疾患６例に原発性骨粗鬆症７例を加えて１３例のロモソズマブ投与後の短期治療効果と安全性の臨床的検討を報告して参ります<(_ _)>。
  
忙しい外来の合間にデータを拾ってエクセルに打ち込み、持ち帰って狭い書斎でデータ解析とスライド作成はかなり大変であります(-_-メ)。『毛むくじゃらの秘書』がずっと横にくっついておりますが、スライド作成のお手伝いは無理(時々急に遊んでよ<(｀^´)>！とペロペロなめて逆に邪魔をしてきます(-_-)zzz）な様です。学会発表は準備と文献検索等が大変でありますが、学問を積み臨床研究を通して最良の医療を患者さんに提供できると確信し頑張って学会発表の準備をして参ります<(_ _)>。

2019-09-24 13:38:00

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先日の９月７日（土）に大阪梅田にて第２９回日本リウマチ学会近畿支部学術集会が開催され、当院の町医者研究を発表して参りました。学会ですので発表だけでなく可能な限り御高名な先生方の講演を聴講したかったのですが…今回は外来診療を優先としてしまい是非とも聴講したかったが聴けなかった講演が…

関節注射のテクニック～エビデンスと経験を交えて～の講演でした(T_T)。今まで『関節注射のみの講演』は学会関連でも今まで全く無かったのですが（製薬メーカーさん主催の会でも皆無）、スキルアップセミナーとして学術集会で取り上げられると言う事はやはりリウマチ医しての必須の手技と今後はなりそうです。講演の抄録では関節内注射の適応や方法が画一的ではなく、テーラーメイド的に実施されている為 集学的検討や研究論文にする事が難しいとの事。(⇓ 当院の関節注射例 ⇓）
 
又関節注射は基本的にテクニックが大変重要で誤った手技で行うと有効どころか、感染症や腱断裂といった重篤な合併症を来し より関節症状を悪化させる(◎_◎;)危険性についても解説されておられました。しかし適切な薬物治療と関節注射を組み合わせる事でより相乗効果を発揮し患者さんの速やかな疼痛 生活機能の改善に繋がる事からリウマチ診療に携わる医師として必須の手技であると記載されておりました。
　　　　　　　　(⇓ 当院の関節注射例 ⇓）
 
実際の講演では関節注射の正確且つ安全な注射の為のテクニック（解剖学的検討も含めて） 薬剤の選択 投与頻度 合併症の予防について経験的方法論と文献的考察 エビデンスを交えての内容との事…是非是非聴きたかったです(T_T)/。９月１４日の時点で当院の関節注射数は１０５０関節を超え、それなりに技術を磨き経験は積んで参りましたが、今後の手技の更なる向上の為また是非講演をお願いします<(_ _)>。

2019-09-16 00:24:00

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９月１１日（水）にゲリラ豪雨の合間を縫ってリウマチ研究会にて参加して参りました。当院でも多用しておりますイグラチモドの使いどころについて関節エコーのエキスパートであり関西のリウマチ専門医のオピニオンリーダーの先生の一人でもあります北播磨総合医療センターの膠原病リウマチセンター長の三崎健太先生の講演を聴講して参りました。


関節エコーを用いた症例を中心にイグラチモドの有用性について詳しく御講演頂きました。使いどころとして①メソトレキセートや生物学製剤の使用にて効果不十分例に対する追加投与、②生物学製剤休薬時のスイッチとしての変更投与、③メソトレキセートが肺疾患や腎疾患で使用できない時に抗リウマチ薬としてＰｈａｓｅⅠの第２選択薬とされるサラゾスルファピリジンに代わり初回投与➡（その有効性を示した近畿大学講師の野崎裕史先生の講演 http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/525）…この３点に於いて今後のリウマチ医療に大きくイグラチモドが活躍すると思われます(^^)/。

2019-09-14 00:02:00

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全国の自治体でも骨粗鬆症の検診率が低い大阪市が後援を務め、大阪市立大学院教授の稲葉雅章先生が代表となり『大阪骨粗鬆症検診を考える会』が発足。早速お声掛けを頂き８月２４日（土）に第１回目が新大阪で開催され参加して参りました。当日外来診療が午後３時まで掛かり(-_-メ)、急ぐ書類を作成後ダッシュで会場に向かいヘロヘロの状態で(◎_◎;)で参加。

いつも大変お世話になっております済生会吹田病院院長の黒川正夫先生から骨粗鬆症の病診連携の重要性について…特に定期的なＤＸＡを用いた腰椎 大腿骨の骨密度の測定の重要性を中心に御講演頂きました。吹田市は一早く骨粗鬆症の検診に着手し済生会吹田病院を中心に病診連携が構築されておりますが、患者さんの増加に伴い病院のドクターの負担が増しつつあるのが問題となっているとの事。最近は当院の様にＤＸＡを有したクリニックとの診々連携も済生会吹田病院が主導の下に行われつつあるとの事。

当日の参加者は医師 看護師 薬剤師 理学療法士を含め７０名近く参加。講演の後は検診拠点病院と診療所のドクターとパラメディカルとのディスカッションが各ブースに設けられ行われました。当地区の拠点施設の淀川キリスト教病院のスタッフと淀川区 東淀川区の開業医のドクターとディスカッションの予定でしたが…ドクターの皆様方も多忙で研究会の参加も難しいかと思われますが…淀川区東淀川区で３００件近いクリニックが存在しますが参加されたドクターは私を含めて…たったの３名(T_T)でした。どのブースも話もなかなかまとまらず、まだ始まったばかりでありますが…個人的には医療側の関心が低い時点で検診の推進が難航するのでは…と不安を感じつつ会は閉会となりました(-_-メ)。まだまだ問題は山積であります。

2019-09-03 08:44:33

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第2回musculoskeletal ultrasonography（関節エコー）自由討論会でのショートレクチャーとして、米国医師免許を取得され米国リウマチ専門医と関節エコー専門医として御活躍された神戸大学の神野 定男 先生からアメリカでの関節エコー診療の実際と関節超音波学会での大変興味深い様々お話をお聞かせいただきました。

アメリカのボストン大学病院でリウマチ膠原病外来を担当され、診療業務で最も多かったのがエコーを用いた関節リウマチの病状評価とリウマチ性疾患の鑑別で、２番目に多かったのが意外や意外…関節エコーを用いた関節内ステロイド局注療法(◎_◎;)であったとの事。当院で最も力入れております『経口ステロイド剤は回避し エコーガイド下 関節局注療法』が米国のリウマチ診療の最前線で同じく行われていると事を大変うれしく思いました(^ ^)/。講演の中で何度も『関節エコーガイド下局注療法』のフレーズが出てまいり残存関節炎や、痛み 骨破壊のリスクある関節炎に対する積極的治療法として推奨されておりました。
 
懇親会で私が自院でエコーガイド下での関節局所注射療法を積極的に行っており、間もなく１０００関節に到達する事をお話ししたところ目を丸くして驚いて(@_@)おられました。紆余曲折 苦節３年 消毒方法から穿刺手技まで学会 研究会等で手厳しい指摘も色々とございましたが(-_-メ)８月９日の時点で局所注射関節数が９９１関節となり、一大目標の１０００関節例まであと9関節となりました。多くの患者様の痛みを緩和し『あっと言う間に痛みがウソみたいに無くなりました。ここに来て本当に良かった』と大変嬉しいコメントも多数頂きました。痛みの緩和だけでは決して無く骨破壊の予防 関節機能障害の改善に於いても関節注射は大活躍しております（http://www.touei-clinic.jp/original57.html）。
 
同時に関節エコー導入７年でエコー件数が４９３５件と目標の５０００例まであと６５件となりました。神野先生のお話をお聴きし『関節エコーと関節局注療法』にさらに自信を持って行える気持ちになり、明日の診療の大きな励みとなりました。今後も痛みや病状に苦しんでおられるリウマチ患者様に少しでも御役に立てます様 鋭意努力して参ります<(_ _)>。

2019-08-09 19:14:00

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６月３０日（日）に北海道の札幌で開催されます、関節リウマチエキスパートサミットとして１日弾丸ツアーに参加出席する事が決定しました。大阪はG20サミットで交通規制があちこちで行われていますが、２９日（土）伊丹空港発の最終便にて夜１０時半に札幌入りし、翌日会が終了次第 ダッシュで大阪に（午後４時過ぎに）帰る予定です。
 
多忙な外来診療と講演会や学会発表の準備等、週末にやり終えないといけない仕事が山盛りですが…本会は全国のリウマチ専門医１００名限定？で、その内大阪枠が５名との事。大変光栄にも５名枠の１人として御声掛け頂けましたので、急遽北海道に出向く事となりました。観光や御当地グルメには目もくれず(-_-;)、弾丸ツアーでの参加となりますが、明日からの『更なる東永リウマチ専門外来の発展』の為 超最新のリウマチ医療について聴講して参ります(^_^)/。

2019-06-29 08:45:00

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