大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

今年度に発売されました第３番目の新規JAK阻害剤であります純国産型のペフィシチニブですが、当院では既に難治性関節リウマチ患者さん２名に投与中ですが短期間で著効し経過良好です(^^)v。今回は１０月６日に東京でペフィシチニブ全国講演会が開催されましたのでペフィシチニブの実力は如何に？？をテーマにレポート致します(^^)/。日本リウマチ学会の重鎮の先生方の講演でJAK阻害薬の基礎からこれまでのJAK阻害剤の違いについてお話されました。JAKの基礎的なお話は…
（http://www.touei-clinic.jp/original30.html）
（http://www.touei-clinic.jp/original58.html）
（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/569）
をご参照ください。聴講内容としましては…Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1320-1332に掲載された文献をメインにお話しますと…
 
プラセボ⇒１２週後ペフィシチニブ１００ｍｇ ｖｓ プラセボ⇒１２週後ペフィシチニブ１５０ｍｇ ｖｓ 最初からペフィシチニブ１００ｍｇ ｖｓ 最初からペフィシチニブ１５０ｍｇ ｖｓ エタネルセプトの４群に振り分けた文献が最も分り易いかと思われます。今回の文献ではあくまでエタネルセプトの安全面との比較試験で治験担当の医師にも患者さんにも内緒で行う2重盲検試験とは異なり、『エタネルセプト良く効く薬です』と言って調査を行っているので、２重盲検にしますと結論的にはペフィシチニブとエタネルセプトはほぼ同等の効果と安全性であると言えそうです。

リウマチの寛解基準の目安となりますACR２０％改善の立ち上がり➡効果のスピードも最初からペフィシチニブ１５０ｍｇ群ですと２週から４週で効果が出現しエタネルセプト同じ効果が認められます（しつこいですが、盲検試験では無いのであくまで参考ですが…）。ペフィシチニブ１００ｍｇですと４週までの立ち上がりは変わりませんが、８週～１２週となりますと効きが落ちてくる印象です。
 
ACR５０％改善、７０％改善となりますとやや最初からペフィシチニブ１５０㎎群が少しエタネルセプトと比較し立ち上がりがやや遅いイメージですが２４週～３６週で効果が追いつく状況です。それでも寛解の目標期間とされる１２週の時点でメソトレキセート併用無しでペフィシチニブ単剤でACR５０％達成患者が４５％、ACR７０％達成患者が３０％(◎_◎；)ですと相当早く良く効くかなり優秀な薬剤といえます。

一方で１２週までプラセボ⇒ペフィシチニブ１００ｍｇ群、１５０ｍｇ群では最初からペフィシチニブ群に比して立ち上がりが悪く、差が埋まらない事から早期にペフィシチニブを投与すべき結と言えそうです。関節リウマチの寛解の基準となりますDAS28CRPではペフィシチニブ１５０ｍｇ群がエタネルセプト群と比して改善がやや遅い傾向にありますが、血液の普遍的な炎症マーカーでありますCRPと血沈の短期的な低下の推移は両群共変化は見られませんでした。


エタネルセプトを注射している』という事が知らされている事から、痛みのVASや関節症状が異なるののではと思われます。４週間でCRPの顕著な低下と生活機能の目安となりますHAQも８週でしっかり改善を認めます。この文献では骨破壊の抑制評価➡骨ビランスコア＋関節裂隙スコア＝トータルシャープスコアでありますｍTSSの評価が為されておりませんが、慶應義塾大学 教授の竹内 勤 先生を中心に行われました国内第Ⅲ相RAJ4試験ではメトトレキサートとの併用でペフィシチニブ群に於いて有意に関節破壊の進行が抑制されたと報告しています。➡（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=peficitinib+RAJ4）
 
Efficacy and safety of peficitinib (ASP015K) in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate: results of a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial (RAJ4) in Japan.(Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1305-1319.から抜粋）


最も重要なのは…副作用として懸念されます『重症感染症』の発症率です。高齢リウマチ患者さんに安心とされるアバタセプトに次いで安心なのがエタネルセプト…と臨床の場では認識されていますが、エタネルセプトの感染症のリスク因子が2.0に対してペフィシチニブ100㎎＋150mgのトータルで1.7とかなり安心な薬剤(^^)vと言えます。



しかし一方で…やはりJAK阻害剤の泣き所であります帯状疱疹ヘルペスウイルス感染症では危険因子がエタネルセプトが2.6に対ししてペフィシチニブ100㎎＋150mgのトータルで5.1と倍に近い結果(-_-;)となりました。帯状疱疹ヘルペスの感染率が高いのはペフィシチニブに限ったものでは決してなくトファシチニブ、バリシチニブを含めた全てのJAK阻害剤共通の合併症とされています。



講師の先生方からも好発時期は無く、常に発症してもおかしくないとの管理の下で帯状疱疹の早期発見、早期抗ウイルス剤処方が重要との事。来年には不活化ワクチンが登場することからかなり予防につながるであろうとのお話でした。もう一つ心配な悪性腫瘍の発生率もエタネルセプトほぼ変わらず、安全面でもピカイチと言えそうです(^^)/。
　
２０１９年のEULARのリコメンデーションが先日提唱され、生物学製剤と同じ位置づけでフェイズ１でメソトレキサート＋ステロイド（できれば関節注射(^^;)）＋サラゾスルファピリジンで効果不十分な場合は安全面が確保されつつある事からJAK阻害剤を第一選択薬として考慮しても良いと明記されました。ペフィシチニブの特徴としましては７０％が肝排泄で３０％が腎排泄である事から(既存の肝障害患者には使用が制限されますが…)、生物学製剤と同様に腎機能障害を有する患者に使用可能な点です（他のJAK阻害剤には腎障害患者に使用制限あり）。
 
あくまで個人的意見ですが…純国産製剤で感染症のリスクが比較的に低く 安全性が高く 短期間でエタネルセプトとほぼ同等に寛解に到達する事から腎障害を有しメソトレキセートが使用出来ない高活動性の高齢関節リウマチ患者さんに最も適応（年齢に関係なく臓器障害の無い高活動性リウマチの病状の方も勿論適応ですが…）ではないかと考えております。レポートになっているかどうかわかりませんが、新規JAK阻害剤ペフィシチニブについてレポートしました(^.^)/~~~。

2019-10-17 15:36:00

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『非受容体型チロシンキナーゼ』の１つであるJAKを阻害する事でサイトカインの遺伝子転写を遮断し強い免疫抑制作用を有するJAK阻害剤としてJAK1とJAK３を抑制するトファシチニブが2013年7月に登場。続いてJAK1 JAK2を阻害するバリシチニブが2017年9月に、そして本年7月に３剤目のJAK1 JAK２ JAK３に加えてチロシンキナーゼまで抑制する純国産型の新規ＪＡＫ阻害剤としてペフィシチニブが登場しました。

既に当院にて２例使用し良好な治療効果を発揮しておりますが、今後より自信を持って より安心にこの御薬を患者さんに提供すべく１０月６日に東京で開催されます『ペフィシチニブ全国講演会』に参加聴講して参ります。

 

日本リウマチ学会の重鎮の先生方によります基礎から臨床 適正使用 安全管理まで大変興味ある内容が聴講できそうで大変楽しみにしております。しっかり聴講し当院のリウマチ診療の向上に繋げて参りたく思います<(_ _)>。（…往復の移動時間を有効に活用し溜まっている論文を頑張って読んで(-_-メ)スライド作りに励みます…。）

2019-10-06 08:31:00

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第２１回日本骨粗鬆症学会は当地区から地理的に大変近い神戸で開催となります(^_^)/。２０１５年開催の第１７回日本骨粗鬆症学会から５年連続で当院の演題が採用されました！口演発表➡ポスター発表➡口演➡口演と続き、今回も口演セッションにて採用を期待しておりましたが...


本会は８割以上が口演発表で２割弱がポスター発表となり、抄録の登録の際に『口演・ポスター』のどちらでも良いとチェックした結果…ポスターセッションでの発表となりました(^_^;)。ポスターセッションは口演セッションよりも発表の持ち時間が少なく、『いつもスライド作り過ぎ病』の私にとっては口演の方が良かったのですが…



しかしロモソズマブの口演セッションが１２日（土）の午前１０時～。今回は学会会場が神戸で、発表が土曜日の午後６時～の為 東永外来を閉めなくて済むので逆にメチャラッキーだったと言えそうです(^_^)/。９月７日（土）の日本リウマチ学会近畿支部学術集会にて発表して参りましたロモソズマブ投与のリウマチ性疾患６例に原発性骨粗鬆症７例を加えて１３例のロモソズマブ投与後の短期治療効果と安全性の臨床的検討を報告して参ります<(_ _)>。
  
忙しい外来の合間にデータを拾ってエクセルに打ち込み、持ち帰って狭い書斎でデータ解析とスライド作成はかなり大変であります(-_-メ)。『毛むくじゃらの秘書』がずっと横にくっついておりますが、スライド作成のお手伝いは無理(時々急に遊んでよ<(｀^´)>！とペロペロなめて逆に邪魔をしてきます(-_-)zzz）な様です。学会発表は準備と文献検索等が大変でありますが、学問を積み臨床研究を通して最良の医療を患者さんに提供できると確信し頑張って学会発表の準備をして参ります<(_ _)>。

2019-09-24 13:38:00

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先日の９月７日（土）に大阪梅田にて第２９回日本リウマチ学会近畿支部学術集会が開催され、当院の町医者研究を発表して参りました。学会ですので発表だけでなく可能な限り御高名な先生方の講演を聴講したかったのですが…今回は外来診療を優先としてしまい是非とも聴講したかったが聴けなかった講演が…

関節注射のテクニック～エビデンスと経験を交えて～の講演でした(T_T)。今まで『関節注射のみの講演』は学会関連でも今まで全く無かったのですが（製薬メーカーさん主催の会でも皆無）、スキルアップセミナーとして学術集会で取り上げられると言う事はやはりリウマチ医しての必須の手技と今後はなりそうです。講演の抄録では関節内注射の適応や方法が画一的ではなく、テーラーメイド的に実施されている為 集学的検討や研究論文にする事が難しいとの事。(⇓ 当院の関節注射例 ⇓）
 
又関節注射は基本的にテクニックが大変重要で誤った手技で行うと有効どころか、感染症や腱断裂といった重篤な合併症を来し より関節症状を悪化させる(◎_◎;)危険性についても解説されておられました。しかし適切な薬物治療と関節注射を組み合わせる事でより相乗効果を発揮し患者さんの速やかな疼痛 生活機能の改善に繋がる事からリウマチ診療に携わる医師として必須の手技であると記載されておりました。
　　　　　　　　(⇓ 当院の関節注射例 ⇓）
 
実際の講演では関節注射の正確且つ安全な注射の為のテクニック（解剖学的検討も含めて） 薬剤の選択 投与頻度 合併症の予防について経験的方法論と文献的考察 エビデンスを交えての内容との事…是非是非聴きたかったです(T_T)/。９月１４日の時点で当院の関節注射数は１０５０関節を超え、それなりに技術を磨き経験は積んで参りましたが、今後の手技の更なる向上の為また是非講演をお願いします<(_ _)>。

2019-09-16 00:24:00

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９月１１日（水）にゲリラ豪雨の合間を縫ってリウマチ研究会にて参加して参りました。当院でも多用しておりますイグラチモドの使いどころについて関節エコーのエキスパートであり関西のリウマチ専門医のオピニオンリーダーの先生の一人でもあります北播磨総合医療センターの膠原病リウマチセンター長の三崎健太先生の講演を聴講して参りました。


関節エコーを用いた症例を中心にイグラチモドの有用性について詳しく御講演頂きました。使いどころとして①メソトレキセートや生物学製剤の使用にて効果不十分例に対する追加投与、②生物学製剤休薬時のスイッチとしての変更投与、③メソトレキセートが肺疾患や腎疾患で使用できない時に抗リウマチ薬としてＰｈａｓｅⅠの第２選択薬とされるサラゾスルファピリジンに代わり初回投与➡（その有効性を示した近畿大学講師の野崎裕史先生の講演 http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/525）…この３点に於いて今後のリウマチ医療に大きくイグラチモドが活躍すると思われます(^^)/。

2019-09-14 00:02:00

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全国の自治体でも骨粗鬆症の検診率が低い大阪市が後援を務め、大阪市立大学院教授の稲葉雅章先生が代表となり『大阪骨粗鬆症検診を考える会』が発足。早速お声掛けを頂き８月２４日（土）に第１回目が新大阪で開催され参加して参りました。当日外来診療が午後３時まで掛かり(-_-メ)、急ぐ書類を作成後ダッシュで会場に向かいヘロヘロの状態で(◎_◎;)で参加。

いつも大変お世話になっております済生会吹田病院院長の黒川正夫先生から骨粗鬆症の病診連携の重要性について…特に定期的なＤＸＡを用いた腰椎 大腿骨の骨密度の測定の重要性を中心に御講演頂きました。吹田市は一早く骨粗鬆症の検診に着手し済生会吹田病院を中心に病診連携が構築されておりますが、患者さんの増加に伴い病院のドクターの負担が増しつつあるのが問題となっているとの事。最近は当院の様にＤＸＡを有したクリニックとの診々連携も済生会吹田病院が主導の下に行われつつあるとの事。

当日の参加者は医師 看護師 薬剤師 理学療法士を含め７０名近く参加。講演の後は検診拠点病院と診療所のドクターとパラメディカルとのディスカッションが各ブースに設けられ行われました。当地区の拠点施設の淀川キリスト教病院のスタッフと淀川区 東淀川区の開業医のドクターとディスカッションの予定でしたが…ドクターの皆様方も多忙で研究会の参加も難しいかと思われますが…淀川区東淀川区で３００件近いクリニックが存在しますが参加されたドクターは私を含めて…たったの３名(T_T)でした。どのブースも話もなかなかまとまらず、まだ始まったばかりでありますが…個人的には医療側の関心が低い時点で検診の推進が難航するのでは…と不安を感じつつ会は閉会となりました(-_-メ)。まだまだ問題は山積であります。

2019-09-03 08:44:33

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第2回musculoskeletal ultrasonography（関節エコー）自由討論会でのショートレクチャーとして、米国医師免許を取得され米国リウマチ専門医と関節エコー専門医として御活躍された神戸大学の神野 定男 先生からアメリカでの関節エコー診療の実際と関節超音波学会での大変興味深い様々お話をお聞かせいただきました。

アメリカのボストン大学病院でリウマチ膠原病外来を担当され、診療業務で最も多かったのがエコーを用いた関節リウマチの病状評価とリウマチ性疾患の鑑別で、２番目に多かったのが意外や意外…関節エコーを用いた関節内ステロイド局注療法(◎_◎;)であったとの事。当院で最も力入れております『経口ステロイド剤は回避し エコーガイド下 関節局注療法』が米国のリウマチ診療の最前線で同じく行われていると事を大変うれしく思いました(^ ^)/。講演の中で何度も『関節エコーガイド下局注療法』のフレーズが出てまいり残存関節炎や、痛み 骨破壊のリスクある関節炎に対する積極的治療法として推奨されておりました。
 
懇親会で私が自院でエコーガイド下での関節局所注射療法を積極的に行っており、間もなく１０００関節に到達する事をお話ししたところ目を丸くして驚いて(@_@)おられました。紆余曲折 苦節３年 消毒方法から穿刺手技まで学会 研究会等で手厳しい指摘も色々とございましたが(-_-メ)８月９日の時点で局所注射関節数が９９１関節となり、一大目標の１０００関節例まであと9関節となりました。多くの患者様の痛みを緩和し『あっと言う間に痛みがウソみたいに無くなりました。ここに来て本当に良かった』と大変嬉しいコメントも多数頂きました。痛みの緩和だけでは決して無く骨破壊の予防 関節機能障害の改善に於いても関節注射は大活躍しております（http://www.touei-clinic.jp/original57.html）。
 
同時に関節エコー導入７年でエコー件数が４９３５件と目標の５０００例まであと６５件となりました。神野先生のお話をお聴きし『関節エコーと関節局注療法』にさらに自信を持って行える気持ちになり、明日の診療の大きな励みとなりました。今後も痛みや病状に苦しんでおられるリウマチ患者様に少しでも御役に立てます様 鋭意努力して参ります<(_ _)>。

2019-08-09 19:14:00

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６月３０日（日）に北海道の札幌で開催されます、関節リウマチエキスパートサミットとして１日弾丸ツアーに参加出席する事が決定しました。大阪はG20サミットで交通規制があちこちで行われていますが、２９日（土）伊丹空港発の最終便にて夜１０時半に札幌入りし、翌日会が終了次第 ダッシュで大阪に（午後４時過ぎに）帰る予定です。
 
多忙な外来診療と講演会や学会発表の準備等、週末にやり終えないといけない仕事が山盛りですが…本会は全国のリウマチ専門医１００名限定？で、その内大阪枠が５名との事。大変光栄にも５名枠の１人として御声掛け頂けましたので、急遽北海道に出向く事となりました。観光や御当地グルメには目もくれず(-_-;)、弾丸ツアーでの参加となりますが、明日からの『更なる東永リウマチ専門外来の発展』の為 超最新のリウマチ医療について聴講して参ります(^_^)/。

2019-06-29 08:45:00

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学会発表の初日には大雨でしたが、６月１６日（日曜日）の２日目は快晴でありました。多くの興味あるセッションがありましたが、骨粗鬆症関連の『運動と骨粗鬆症予防』と『感覚器と認知症』についての講演を聴講して参りました。
  
閉経後の骨粗鬆症予防の運動としましては、やはりウォーキング等の有酸素運動以外にジャンプ運動が大変重要との事。水泳もロードバイクも有酸素運動と筋力アップには有効ですが、重力がかからない分骨密度上昇には期待できないと解説。厚生省が推奨する運動療法ですと大股歩行を毎日休みなく５０分歩くことが推奨されておりますが…体力的にも時間的にも難しく、膝や腰の故障の原因となる事も心配されます。
  
また意外でありましたがウォーキングを約１時間 １日８０００歩、週４回頑張っても１年で腰椎骨密度増加は１．７％で、一方週２回５０回のジャンプ運動＋背筋や大腿筋を中心とした３０分の筋トレを８カ月間行う事で同骨密度が約３．０％も増える(◎_◎;)事から、如何にジャンプ運動が骨密度のを効率的に増加するかが解ります。一方で欲張ってジャンプ運動を沢山すれば良いわけでなく、動物実験で七面鳥に対して３６回ジャンプさせても１８００回ジャンプさせても骨密度の増加は同じであったと報告されています。
  
高齢の方の中では当院の骨粗鬆症外来でも大変多く見られます『いつのまにか骨折』や『腰椎低骨密度』の方々多く存在する事から、骨粗鬆症の検査を受けないでジャンプ運動を行う事は逆に大変危険であると御話されました。骨粗鬆症専門医に相談の上 腰椎既存骨折を多く認めた場合は転倒予防をメインにフラミンゴ体操が大変有用との事。また上述した背筋トレーニングをしっかり２年行い脊椎の筋肉を鍛える事でで椎体骨折の発症をなんと！６３％も抑制するとの事。また意外でありましたが過度な腹筋運動は逆に椎体骨折のリスクを上げる事から注意が必要とお話されました。
  
ランチョンセミナーにて感覚器と認知症についても聴講して参りました。高齢者の難聴が孤立感を招き認知症のリスクになる御話から、アルツハイマー病やパーキンソン病等の神経変性疾患に於いては変性部位の先端が嗅覚神経に繋がっている事から嗅覚の低下の発見が早期診断になる可能性等の興味ある御話、明日の診療から役立つお話も多く聴く事ができました。帰りの新幹線から快晴の富士山も見る事ができ、１５日の東永土曜外来を休診としましたが、勉学を積む意味では大変に充実した２日間でした(^_^)/。 

2019-06-25 00:52:00

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４月１６日（火）はリウマチ学会の参加 聴講 発表はの為、早朝５時過ぎ起床で(-_-メ)、近い様でめちゃめちゃ遠い京都国際会議場に１時間半(◎_◎;)かかって７時２０分に到着。
 
大変お天気が良くサクラは残念ながら殆どが葉桜でありましたが、絶好の学会日和？で会場に到着し参加受付を済ませた後に朝８時半の関節エコーのセッション参加の為 急いでポスター添付を開始。
 
相変わらずめちゃくちゃ硬いポスター板に、汗だくになりながら指がもげそうな位の力でピンを押し込んで何とか添付終了。順天堂大学の小笠原倫大先生の関節エコーの講演を聴講すべく急いで会場に向かいました。
  
現在の関節エコーの経験と技術 知識に満足する事なく、少しでも知識と技術を高めるべく眠い目を擦り、関節エコーで御高名な小笠原先生の講演を聴講。お話の冒頭として関節エコーの有用性と問題点を表記し、問題点としてはやはり関節エコー施行の際の対象関節をどこまで絞るか…関節エコーが１０年先行くEULARでもまだ完全に決定していないとの事。スペインのNaredo先生が提唱する⒓関節を観察するやSpanish１２やドイツのBackhous先生が提唱する７関節観察のGerman７等がEULARではメジャーとなっているとの事。
 
叉最新の話題として疼痛関節がエコーにて炎症シグナルが検出されない場合は１年後に約９０％は関節炎に至らない…日々私もリウマチ関連の研究会や講演会等で強調して報告している『炎症シグナルが関節表面に接すると骨破壊 関節変形のリスクが上昇する』事と『炎症シグナルが強い関節にはトリアムシノロンアセトニドの関節注射効果は大変高いが炎症シグナルが無い関節には関節注射の効果が低い事もお話されました。
  
最後に関節エコーをあまりされない先生方には大変申し訳ありませんが、イギリスからの報告では関節エコ－を積極的に行うリウマチ専門医としないリウマチ医では、エコーを積極的に行うリウマチ専門医の方が診断まで有意（P=0.0016)に（平均で４週間も(@_@)）早く、治療介入も有意（P=0.0007)に（平均で６週間も(◎_◎;)）早かったと報告。
   
又スペインからの報告では関節エコーを積極的に行うリウマチ専門医とそうでないリウマチ医と比してして、エコーを積極的に行うリウマチ専門医はMRI等の高価な追加検査を行う事が有意に少なく（３３％vs８１％ P<0.001)、診療回数も有意に少なく（４６％vs８４％ P<0.001)、医療費が有意に低コストであった（１１ユーロvs３０ユーロ P<0.001)と報告されており、効率的で確実的な診断と低コストに重点を置いている当院にとっては、今後も更に自信を持ってしっかりと関節エコー診療が行っていける内容でありました。

2019-05-02 20:33:00

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