大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

2024年最後の学術活動として12月14日開催の関西関節エコーエキスパートサミット（SAKURAの会）にて口演発表して参りました。今回は当院にて10年近く有害事象や事故無く行って参りました関節注射において処置後の感染が疑われた症例について発表して参りました。


他院で関節リウマチにて加療を受けるも急激に病状が悪化し高疾患活動性 多発関節炎を呈し当院に転医希望され来院。転医時の関節軟骨破壊を反映する炎症マーカーのMMP3が正常59.7以下に対して1163ng/mlと強度の炎症病態を呈し、一方で早期に病状が回復しないと失職される環境にもある為 IL-6製剤のトシリズマブに加えてトリアムシノロンアセトニド局注併用のK-Method療法を短期集中的に施行したところ…
  
病状は劇的に改善し4週間の短期間で速やかに低疾患活動性⇒8週の時点で寛解に至り離職されずに至った事を報告。その後はMTXを休薬しトシリズマブを3週に1回に減量 長期寛解維持のところ…誘因なく突然指輪をされている左環指のPIP関節が著明に腫脹。皮下の蜂窩織炎と判断し経口抗生剤を十分量投与するも改善せず、手指壊死の危険性が高まり関節エコーガイド下で少量のトリアムシノロンアセトニドを局注し壊死の危険性は回避されるも関節エコー上はPIP関節滑膜炎が持続。
  
疼痛と可動域制限があり再度関節滑膜にトリアムシノロンアセトニド局注するも改善せず手の外科専門医にコンサルト。関節注射後の感染や膿瘍形成が疑われMRI検査を施行⇒伸筋腱 屈筋腱 側副靭帯 骨 軟骨に異常無 皮下膿瘍 嚢胞 充実性皮下軟部腫瘤等が疑われるとの画像診断を報告。関節滑膜内にトリアムシノロンアセトニド局注施行に由る細菌感染の合併であれば骨 軟骨破壊像が見られるも幸い異常無。
  
基幹病院 整形外科にて滑膜切除・病巣掻把術施行頂き、術中所見としては伸筋・皮下組織には膿瘍形成は見られず腱周囲の滑膜は肥厚し 黄褐色を呈し滑膜切除施行し病理科に提出 細菌培養検査にて真菌のCandida albicansを検出し真菌性滑膜炎疑いと診断。手術施行頂いた先生から直接『コンタミネーションの可能性もありますが念の為 術後抗真菌剤を投与しておきます』と御連絡下さいました。確定診断と成り得る病理診断は…『カンジダを含む真菌の菌糸 芽胞はPAS染色で陽性となるも本標本でPAS染色を行いましたが真菌の検出無』とのコメントに加えて
   
組織学的には滑膜増生と著明なリンパ球浸潤が見られ少量の好中球の浸潤もあり.リウマチに由る滑膜炎の可能性もあり臨床的に総合的に判断が必要と御診断頂きました。細菌性関節炎では好中球が大量に浸潤し真菌感染ではPAS染色で菌糸・芽胞が検出、関節リウマチの病理的特徴としてリンパ球を主体とした炎症細胞の浸潤 滑膜細胞増生に伴う柔毛性増生と多層化 血管新生 骨軟骨破壊とされ本症例に当てはまる点は多々あるも全ては満たさない状況にあり。
  
滑膜内は真菌は検出されなかったものの関節注射前の発症時（手指の蜂窩織炎にて抗生剤投与するも効果が無かった）の時点で真菌感染が既に存在し生物学製剤投与下の為 その皮下の炎症が遷延化＋関節リウマチ由来の滑膜炎が局所再発した混合病態が考えられ、整形外科にて病巣掻把術施行により腫脹と可動域が劇的に改善し上記の複合的病態を一掃頂けた事が大変幸運であったのではとフロアの先生からコメントを頂きました。関節注射に由る直接の感染合併は否定されたものの今後も局注適応の熟慮と消毒徹底を行いより安全に関節注射を行って参ります<(_ _)>。

2025-01-08 13:21:00

講演・学会発表関連   ｜  コメント(0)