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...第33回リウマチ病診連携の会にて講演して参りました.

3月22日（土）外来は時間通りに終了し<(_ _)>、いつもギリギリでありますが(-_-;)今回は時間に余裕を持って会場（済生会吹田病院東館）に到着し世話人会にも参加でき講演も時間通りの開催となりました。

今回は当院の『関節リウマチ診療におけるJAK阻害剤フィルゴチニブの位置付け』についてお話しました。冒頭では2021年からD2TRA患者様を含め転医希望患者様が急増し、2022年に受け入れ中止に至るも２年間で最大68名のD2TRA患者が2024年末に6名まで減少した事を報告。

その理由の１つとしてJAK阻害剤導入が43例⇒105例と約2.5倍(◎_◎;)まで増加 フィルゴチニブはウパダシチニブに次いで２番目に処方が多く、全体のBio製剤＋JAK阻害剤処方の6.5％ではありますが多くは重症Phase3と難治性D2TRA患者に使用している事を紹介。重症化する前に軽症⇒中等症に移行時のPhase2で症例に由ってはフィルゴチニブを使用を検討すべきとお話しました。

日本リウマチ学会の関節リウマチ診療ガイドライン2024ではPhase2でのJAK阻害剤の使用をTNF製剤と効果がほぼ同等の観点から許容しておりますが、悪性腫瘍や血栓症 心血管イベントが懸念される（１剤目のJAK阻害剤で同有害処方の報告が見られた為）事から生物学製剤を優先と記載されている事をお話しました。まずは有効性の観点からTNF製剤と効果がほぼ同等か？

トファシチニブを始めバリシチニブウパダシチニブ+メトトレキサート（MTX） vs アダリムマブ（ADA）+MTXの比較論文でJAK阻害剤の有効性が報告されており、フィルゴチニブ（ジセレカ）もFINCH1試験にて100㎎＋MTX群、200㎎＋MTX群の両群がADA+MTX群と比して治療効果疼痛改善度生活機能改善度が有意に勝り、背景（対象患者や治験の条件)は異なるもADA+MTXとの比較論文でACR20・50・70が４剤のJAK阻害剤の中でフィルゴチニブが最も達成率が高かったと最新の文献を通して紹介致しました。

このFINCH1試験に加えてMTX以外の抗リウマチ薬不応患者に対するフィルゴチニブ有効性を示したFINCH2試験、MTX未使用患者に対するフィルゴチニブ有効性を示したFINCH3試験の更なる延長試験としてフィルゴチニブ200㎎群と100㎎群に分けてその効果を解析したFINCH４試験を紹介①最初からフィルゴチニブ200㎎継続群 ②途中からフィルゴチニブ200㎎切り替え群 ③最初からフィルゴチニブ100㎎群 ④途中からフィルゴチニブ100㎎切り替え群の4群に分けた結果…

結論として合計 621 名 (平均168 週) にわたり、FIL200㎎群と FIL100㎎群はどちらも日本人患者に概ね忍容性が良好であった。用量間の安全性のプロファイルは同等であるが、延長試験では①最初からFIL200㎎継続群に臨床的有効性が見られ MACEや血栓症悪性腫瘍のリスク上昇も見られず 日本人 RA 患者では FIL200㎎が最適な用量であることが示唆され本研究と海外研究でも安全性と有効性プロファイルは一致しており、ガイドラインで懸念材料とされる安全性が担保されつつあるとお話しました。

また海外の文献で3691例のフィルゴチニブ投与患者で平均3.8年最大で8.3年の長期安全性を解析した最新の大規模臨床試験の論文を報告。各投与期間でのMASE 深部静脈血栓症悪性腫瘍帯状疱疹ヘルペスの罹患率を詳細に解析されており結論として安全性と忍容性は100㎎群も200㎎群も同様であり有害事象の発生率も時間経過と共に安定していた。フィルゴチニブの用量間有害事象の差は僅かに留まり全体的にはMACEや血栓症悪性腫瘍のリスク上昇も見られなかったことより安全性を示した結果となった事を報告。

総括として中等度から重度の高疾患活動性リウマチ患者におけるフィルゴチニブの長期投与でも忍容性が高く時間経過とともに安定しており、まとめとして①当院の多数のD2TRA患者がフィルゴチニブを含めたJAK阻害剤にてD2TRA病態から脱却し文献的にも有効性と長期安全性が報告されている.②MTX-IR患者 TNF-IR患者においてIFN上昇の病態が推察される事からJAK1特異性でNK活性の抑止が軽度とされるフィルゴチニブが好適応と考えられた.

③生物学製剤と比してフィルゴチニブを含めたJAK阻害剤においては関節リウマチ合併間質性肺炎の発症増悪が少ない傾向にあり高齢リウマチ因子強陽性 RA患者に対しPhase2の段階でのフィルゴチニブの使用も考慮すべきと考えられ、医療経済性と安全性の観点から当院ではフィルゴチニブ200㎎で関節エコー寛解に達した場合は積極的に100㎎に減量する事を報告し無事時間内に講演が終了となりました<(_ _)>。