大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

4月9日水曜にメーカー様の社外講師勉強会にて講演して参りました。まずはステロイド関節注射の活用方法について御話をいたしました。関節リウマチの診断と同時に早期に関節注射の介入にて生物学製剤と変わらぬ関節破壊予防効果があり（詳細クリック⇒リウマチのお話その5（前編） | 大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科 東永内科リウマチ科）…
  
またメトトレキサート（MTX）を開始しましても直ぐに効果がでず、その間にQOLが低下しない様に低コストの関節注射は大変重要と御話しました。MTXの効果が無くPhaseⅡの段階で生物学製剤導入時も神戸克明先生考案のK-Method療法が大変有用であり、PhaseⅢ～D2TRAの段階でも薬剤効果の減弱期間に（次の治療が奏功するまでの間に）QOL維持の為の関節注射が有用であると報告。
  
治療効果が十分に得られ臨床的寛解に達した場合に感染症等の副作用とコストカットの観点から、当院では薬剤の減量を積極的に行うも関節症状の無い１関節のみ残存関節炎が見られた場合にも関節注射を活用する事でエコー寛解が維持＋薬剤の減量ができる事を最新の論文を通して紹介致しました。また当院で最も力入れております『超 早期関節リウマチ』の診断において関節外病変に対する取り組みも紹介。
   
関節破壊を起こす破骨細胞をドラゴンに例え関節リウマチ発症前（卵の段階～ミニドラゴン誕生）～高疾患活動性（成熟した凶暴なドラゴン）に至るまでの経緯を解り易くイラスト化した文献を紹介。ミニドラゴン⇒関節リウマチの先行病変（Pre-clinical RA）の段階でリウマチに進展するか進展しないかの論文も含めて実臨床において関節エコーを用いる事で発症予想が可能になりつつあると御話しました。
 
従来は関節炎発症前の関節病変⇒Pre-clinical病変（MCP関節の背側の伸筋腱炎や掌側の腱鞘滑膜炎）が存在する概念が無かった時は関節症状＋抗CCP抗体陽性の状況で抗体陽性者の90％以上が関節リウマチを発症する文献的報告からMTXを含めた抗リウマチ薬を開始していた事を御話しました。しかし最新の論文では…
 
なんと！！関節症状+抗CCP抗体陽性状態でも関節リウマチへの進展が22.1％で8割近い77.9％がリウマチに進展しなかったと報告されました。関節エコーが無い時代は当たり前の様に抗CCP抗体陽性者に積極的にMTX投薬しておりましたが、Pre-clinical RA又はRA at Riskの状態では直ぐに免疫抑制剤を使用せず、リウマチへの進展の有無を関節エコー用いて慎重に評価する重要性が高まっていると御話しました。
 
臨床的には抗CCP抗体とリウマチ因子の値が３桁以上の高力価や手の強張り時間が30分以上 手指関節痛が強い 喫煙者は発症リスクが高いと報告。関節エコー病変としては①赤いメラメラ信号無 骨ビラン無⇒２年以内の発症が10％程度　②赤いメラメラ有 骨びらん無 又は③赤いメラメラ無 骨びらん有⇒2年以内に発症が25％程度 ④赤いメラメラ有 骨ビラン有⇒２年以内の発症が70％と高頻度(◎_◎;)である事を御話しました。
 
しかしこの文献での関節走査数は36関節に上り、実臨床では時間的に制約がある事から両手・両膝・両小足趾関節の６関節走査に絞り限定的に行っても36関節と変わらず関節炎の予測可能であった事を報告。抗CCP抗体陽性で関節症状を有しても安易に免疫抑制剤を開始せず、Pre-clinical（RA at Risk）病変から関節リウマチに8割近くが進展しない事を念頭におき関節エコー用いた慎重な継続的評価が大変重要と御話しました。
  
ではPre-clinical病変とされます手指腱炎 腱鞘滑膜炎 足趾滑液包炎や下肢腱鞘滑膜炎に対しての対応はどうすべきか？権威ある論文LANCETに掲載された『TREAT EARLIER』試験では大量のMTX（２５㎎/週）を１年服用してもPre-clinical RAから関節リウマチの進展予防できず、高用量のMTX服用に比し関節外の炎症病変の改善も限定的であった事から…
  
これまで講演会や学会発表等で広報して参りました『上下肢 腱鞘滑膜炎や足趾滑液包炎』に対するトリアムシノロンアセトニドの局所注射が速やかに痛みや可動域制限に奏功し超短期的で長期的なQOL向上に繋がる事から、この手技を用いつつ関節リウマチに進展しない77.9％に収まる事を期待し日々の関節エコーを更に駆使したリウマチ診療を行っている事を御話いたしました。後編の関節エコーを用いた鑑別診断に移ります…。

2025-05-08 00:33:00

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