大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

後編としましては『関節エコーを用いた鑑別診断 どういった疾患に活用するか？』についてお話しました。関節症状を有する疾患は多岐に及び 鑑別診断が難しい場合もありますが、全身症状⇒皮疹 発熱 臓器障害 血液異常等が併発する場合は関節エコーを用いずに診断がつく場合もあります。
  
関節リウマチの実診療においては関節エコー鑑別が重要となるのが変形性関節症 腱鞘炎 滑液包炎 付着部炎 血清反応陰性型脊椎関節炎 ウイルス感染後の反応性関節炎 腫瘍随伴症候群 リウマチ性多発筋痛症 更年期障害等であるとお話しました。前編でもお話した抗CCP抗体陽性でもリウマチ発症率は低く、手指の腫れが変性症関節症や更年期障害といった非リウマチ性疾患に対し自己抗体陽性だけでメトトレキサート（MTX)を含めた免疫療法が非専門医において行われている事が時にあると御話しました。
  
一方で変性症関節症合併 関節リウマチの病変や関節リウマチに進行する重要な関節外病変（異常血流病変）を有する更年期世代の患者さんに対しリウマチ因子や抗やCCP抗体陰性の為 経過観察となりリウマチへ進行し関節破壊が進むケースもあり これらの鑑別診断 早期の治療介入に関節エコーが大変重要な役割を果たす事を御話しました。
  
その他臨床所見や血液所見だけでは鑑別が困難な血清反応陰性型脊椎関節炎（乾癬性関節炎や掌蹠膿疱症骨関節炎）や高齢者のリウマチ性疾患の中でもリウマチ性多発筋痛症と血清反応陰性型関節リウマチの鑑別が非常に難しい場合があり、高齢患者においては診断から治療介入までの期間により治療後のADLの状態が大いに左右される為 関節エコーを用いた迅速な早期（鑑別）診断と早期治療開始が重要であるとお話しました。
  
高齢発症 関節リウマチは短期間で高疾患活動性に至るもリウマチ因子や抗CCP抗体が陰性の場合が多いとされ、高齢者の変形性膝関節症とリウマチ由来の膝関節滑膜炎の鑑別もレントゲンや血液検査で診断がつかない事が多く、関節エコーを用いた診断が重要でありRS3PE症候群の診断も関節エコーが有用とお話しました。
  
若年層～中年層に発症する事が多い痛風性関節炎と病期に由り関節エコー所見が異なる事や、頻度は少ないながら口腔内アフタや陰部潰瘍等の粘膜病変発症前に20％が関節症状が先行するとされるベーチェット病の関節所見も報告致しました。
  
続いて生物学的製剤導入の指標に対する関節エコー所見についてお話しました。日本リウマチ学会の関節エコー委員会における滑膜肥厚のグレード⇒GS0‐3、炎症シグナル（パワードプラー）のグレード⇒PD０‐3の評価基準が提唱さており、このグレードを用いた薬剤効果判定、分子標的治療薬のswitchの指標～減薬 休薬の指標　POCUS（炎症が疑われる関節に絞ってエコーを行う）の導入の意義についてもお話しました。
  
生物学製剤の導入は基本的には関節リウマチ診療ガイドラインを遵守し寛解まで最長で6か月以内、薬剤の切り替えの目途として3カ月と規定されています。寛解未達成であっても関節エコー所見として炎症部位が１～２か所限定であれば治療強化せず、関節注射で対応とし 局注療法後 短期間で複数関節再発又は多発性にPD2‐3+糜爛を伴う関節炎には早期に（高齢リウマチ患者の場合はより早期に）生物学製剤導入が重要とお話しました。寛解に至った後は安全性と医療コストの観点から当院では積極的に薬剤の減量を行っておりますが…
  
完全に休薬したり 寛解まで長期に時間を要したにも関わらず早期に減量すると容易に再発し 直ぐに治療を戻しても短期間でに薬剤抵抗性を有してしまい高疾患活動性化する場合もしばしばあり、私見として強い糜爛性病変を有する場合はPD0でも減量要注意とお話しました。又 PD1所見が複数ある場合は減量せず経過観察とし、転医された患者さんで前医からステロイドの服用があれば積極的に休薬を行うべきとであり 後期高齢のMTXも可能な限り減量⇒中止、コストの高い生物学製剤製剤も可能な限りSpaceing JAK阻害剤はTaperingにて積極的に減量し最低量にて治療を継続すべきとお話しました。
  
続いて各薬剤（バイオ製剤や、JAK阻害剤）の関節エコーによる治療効果の印象について私見満載でありますが、Phase2の関節エコーでの効果の印象はほぼ同等 Phase3/D2TRAでの関節エコーでの効果の印象はTNF製剤≪≪IL‐6製剤（TCZ≪SAR）<JAK阻害剤であるもMTX併用＋サリルマブであれば、ほぼJAK阻害剤の治療効果発現と最終アウトカムは変わらず、関西限定のD2TRA患者を詳細に解析した最新の大規模臨床試験を紹介しました。
  
3623人の関節リウマチ患者を450人のD2TRA患者と3173人の非D2TRA患者との関連性を解析したところ、ステロイド長期服用者やMTXが十分服用できない患者 講演会でしばしばお話して参りましたリウマチ因子高力価が挙げられ、生物学製剤に対するＦＣ領域結合に由る効果減弱 ＩＦＮ産生増加に伴いＴＮＦ製剤が無効に至るも、JAK阻害剤はFC領域を有さずIFNを減弱する事から本文献でもD2TRA患者に対する薬剤効果はJAK阻害剤が最も高かったとお話しました。
   
しかしIFNを抑止し過ぎると感染症のリスクが上昇する事から…薬剤効果の持続性と安全性の両方を維持し最終的にD2TRA患者における最も継続率が高った薬剤がサリルマブを含めたIL-6製剤であったとお話ししました。最後に骨粗鬆症の治療の使い分けをお話し（過去の講演を御参照下さい⇒前編：http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/993 後編：http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/994)　関節エコーの有用性をしつこく力説し(^^;) １時間の独演会ならぬ講演会は無事終了しました<(_ _)>。今回の講演の機会を頂きましたメーカー様には深謝申し上げます<(_ _)>。

2025-05-28 15:04:00

講演・学会発表関連   ｜  コメント(0)