大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

８月６日土曜日に中之島リウマチフォーラムに行って参りました。リウマチ学会の重鎮の先生方が多数出席 講演されるため、同日開催の平成淀川花火大会の鑑賞を我慢し、講習会の参加としました。

恩師の船内正憲先生が開会の御挨拶

...とミニレクチャーの予定の為、なんとしても現地５時１５分到着を目標にしておりました。しかし当日土曜の外来はお盆休み前の為６０名近く御来院頂き、外来終了し気が付けば午後２時前(@_@)...。急いで帰宅しロードバイク東永号を発車し炎天下を３３キロ漕いで戻ると午後４時過ぎに。着替えて現地に到着が午後５時２０分であり船内先生の御挨拶とミニレクチャーに無事間に合いました(^_^.)。
 会場のリーガロイヤルホテル

１番目の講演は大阪医大の産婦人科講師の藤田大輔先生のリウマチと妊娠についてのお話でした。妊娠中はメソトレキセレート投与は不可やリウマチの活動性が高いと早産、死産可能性が高い...低出生体重児の可能性、妊婦さんは葉酸をしっかり内服➡４００μg以上の摂取が奇形率を下げる...妊娠から出産を安定させる為には妊娠前に虫歯治療を終了する、BMI（肥満指数）は１８～２６までと痩せすぎず、太り過ぎず等、基本的なお話が多かったです。当院のHPにも詳しく掲載しております。http://www.touei-clinic.jp/original27.html ⇓⇓　

安定していればリウマチ患者さんも妊娠可能に　妊娠３週～９週が最も重要！この時期にMTXは中止が重要

新しいお話としては最も妊娠中のリウマチ治療で安全とされるステロイド剤の服用にて口唇裂が１/５００⇒３/５００に若干上昇してしまう報告。バイオ製剤の中でも妊娠中に使用可能とされるエタナルセプトを使用すると連合奇形（臓器奇形+四肢異常）を起こしやすい可能性の報告があるも、その後すぐに否定される文献も報告。可能性は低く、現状ではセリトリツマブぺゴール（シムジア®）が最も妊婦さんには安心安全と言えそうです（こちらもhttp://www.touei-clinic.jp/original27.htmlに掲載してます）。

２番目の講演は結核予防会大阪病院副院長の松本智成先生の関節リウマチにおける結核についての講演でした。
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生物学製剤の使用にて治っているはずの結核菌が体内で再活性してしまい、結核を発症。肺結核だけでなく全身に播種する俗流結核は重篤化する為注意が必要。生物学製剤の投与前にリウマチ学会がガイドラインとして掲げる、胸部単純レントゲン、ツベルクリン反応、胸部CT、最新の検査であるインターフェロンγ検査にて全て問題なくても４０％？？も結核が発症する可能性？？

との事で結核のスクリーニングでは不完全の可能性も示唆されました。生物学製剤使用後の６か月以内に大部分が発症し、１年後でも起こる可能性も。リウマチ学会が掲げる予防治療薬（イスコチン）と治療期間９ヶ月以上の１２ヵ月間内服しても終了後に発症の報告も。


当院のリウマチ患者さんのバイオ使用の内訳（当院HPhttp://www.touei-clinic.jp/original51.htmlにも掲載）

結核予防スクリーニング検査に異常なくとも４０％も発症の可能性には大変驚きました。当院ではリウマチ患者さん全体の３０％近い方にバイオ製剤を使用しており（２０１６年８月現在で３５名）大学病院や勤務しておりました淀川キリスト教病院の患者さん、転居（転医）された患者さんも全て含めますと６０名前後に投与しましたがラッキーにも？一例もバイオ治療中に結核を発症せず経過しておりますが...今後の診療が...ホントであれば、ちと..いや、かなりの心配となりますな(-_-;)。

現在のスクリーニング方法が不十分なら生物学製剤使用患者さん全例に長期のイスコチン使用の可否は？この質問の答えですが松本智成先生のお話では...過去の他国の集団感染で、内服者２０００人中２０人が肝障害２人死亡➡必ずしも安全ではない

結核予防治療薬のイソニアジド（商品名はイスコチン®、ヒドラ®）

...との事で、そうなりますと、スクリーニングで異常なければ生物学製剤を使用し、高齢 肺病変の既往(合併）者 結核既往者 低体重 低栄養 易感染性等の高リスク投与患者さんに十分なアンテナを張り、治療経過中に咳 発熱 倦怠感等➡疑い症状のある患者さんに上記インターフェロンγ検査を施行したところ８７％が陽性から➡治療中のQFT検査が結核の早期発見に繋がる事を解説されました。

万が一肺結核を生物学製剤使用中に発症した場合、原則休薬となりますが即座にバイオを中止してしまうと免疫の混乱が起こり結核菌への奇異反応（Paradoxical　response）が起こり結核菌に対して薬が反って効かなくなる事も報告しており、呼吸器専門医と連携を密に取り治療に当る事が重要とお話されました。

２演題ともに、明日の診療から役立つ大変に有意義なお話でした。今後も生物学製剤の使用患者さんに対してより慎重に診療して参ります！

2016-08-06 23:45:00

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