医療法人 東永内科リウマチ科

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...第5回リウマチセミナーにて司会と講演を行って参りました!

...第5回リウマチセミナーにて司会と講演を行って参りました!

先週に続き今週も淀川キリスト教病院主催の第5回リウマチセミナーに出席し司会と講演を行って参りました。
 
今回は30名近いリウマチ実地医の先生やリウマチ財団認定リウマチケアナースの方々も多く参加されました。当院の症例を通して様々な選択肢を用意し、基幹病院の専門医の先生方とディスカッション致しました。
 
まず第一例目は2箇所の関節痛のみで炎症マーカーが全くでない診断基準ギリギリの超早期関節リウマチに対してどうするか?アンサーパッドは①の消炎鎮痛剤にて症状もしくは炎症反応出現するまでがもう少し経過観察の意見が圧倒的に多い結果に。
 
しかし関節エコーではしっかり炎症所見を認め、足趾の5番目には既に骨びらん(骨破壊)が見られる事より、トリアムシノロンの関節注射とRFが661iu/mlとかなり高値から関節予後不良群としてMTXを早期投与した事を報告。又抗リウマチ薬と関節注射の併用療法が大変有用である文献も紹介。
 
続いて、妊娠可能な女性に対して如何にリウマチを安定させ如何に安全な出産に導くかについてのディスカッションに。女性が活躍する現代でありますが、一方で40歳代での挙児希望される方も多く見られます。
  
リウマチを罹患されている40歳代の方は妊娠可能な期間が限られる可能性がある事より、速やかにリウマチを安定させ、妊娠可能な状態に導く必要があります。
  
関節リウマチに罹患していても妊娠可能な女性には様々な最新のエビンデスに基づいたリウマチ治療が存在する事も報告(既にご存知の先生方には釈迦に説法かもしれませんが(-_-メ))(詳細は当院HPにも掲載⇒http://www.touei-clinic.jp/original27.html)。患者さんとの距離が『より近い』リウマチケアナースの方々には是非これらの知識を習得して頂き、患者さんの安心に繋げてほしい事も伝えました。
 
先日の毎日新聞でも厚生労働省が妊娠中の安全に処方できる薬としてタクロリムス、シクロスポリン、アザチオプリンの3剤が認可された記事が掲載された事も紹介。海外では関節リウマチにシクロスポリン、アザチオプリンは頻用されますが、本邦ではタクロリムスは妊娠中に使用可能ですが、アザチオプリンは難治性リウマチに限られています。

今度は男性リウマチ患者さんの挙児希望者に対する治療について。
 
最近は男性リウマチ患者さんが急増している印象で、一方で女性に比較して男性不妊と薬剤の安全性の関係を明記した文献は大変少ないと言えます。

海外では男性リウマチ患者がメソトレキセレートを内服しても出生時異常や不妊原因に至らないと言う結論が複数存在しておりますが、日本リウマチ学会のガイドラインでは今も3か月の休薬を明記しています。
 
また女性では大変安心なサラゾスルファピリジンは男性では投与がほぼ禁忌?の状態で、この支持する論文が30年も前の文献でありました⇈。ヒトの精子運動数に加え動物実験が主ですが、胎児の発育不良が明記されています。挙児希望の男性患者さんとの十分な病状説明にて治療の選択肢は変わってはきますが、現在はステロイド剤以外に国内で十分安全を立証できる薬剤は無い状態といえます。
   
続いての症例は最近注目されているメソトレキセレート関連リンパ増殖性疾患であります。一定頻度どうしても出現してしまいますが、早期発見にて十分悪化する事を予防できる可能性が高い疾患です。
 
パネリストとしてリウマチセンター長の庄田武司先生からEULARの最新のMTX関連リンパ腫についてリウマチの活動性が高いほどリンパ腫が起こりやすい。リスク比として、リウマチ関連リンパ腫3.9、SLE関連リンパ腫7.4、シェ―グレン症候群18.8と他の膠原病と比して発症率は少ないと解説頂きました。患者さん向けの『日本リウマチ学会のメソトレキセレート服用の為のパンフレット』の記載にも『リンパ節腫脹→リンパ腫』に表記が変わっております。
 
EULARの報告では44%でEBウイルスが陽性で、75%はMTXを中止する事で寛解するとのお話で日本のデータに近いものでした。海外ではMTX(0.7)よりもアザチオプリン(3.9)の方がリンパ腫発症のリスクが高いとの事でした。MTX関連のリンパ腫の細胞にはIL-6受容体が多く存在する事より、MTX中止後にリウマチが悪化する場合は、本患者さんに使用中のトシリズマブ(アクテムラ®)を使用する事がIL-6依存性の細胞増殖を抑制する観点からも有用であると御教授頂きました。
 
他院でリウマチ性多発筋痛症と診断されPSL15mg内服するも改善しないとの事で来院された患者さんの症例を提示。転医時の手のレントゲンではパネリストの整形外科専門医の安野翔平先生から特に異常無しとの御診断を頂きましたが、関節エコーでは炎上している動画を紹介。リウマチ性多発筋痛症➡血清抗体陰性の関節リウマチと診断し次のステップをどうするかを先生方にアンサーパッドを押して頂くと…
 
多くの先生はメソトレキセレート8mg/週の投与を選択。私はメソトレキセレート投与しつつ③の画像検査も並行した行った事を伝えました。胸部レントゲンを提示し、呼吸器内科専門医でもあります庄田先生に読影して頂きました。正面レントゲンからは見た限り異常無しとのコメントを頂いた(私もその診断でした)患者さんの胸部CTを撮影しましと…なんと!!間質性肺炎が判明(@_@)!会場の先生方も驚いておりました(◎_◎;)。
  
胸部CT検査にて間質性肺炎が判明後、患者さんの御自宅に連絡しメソトレキセレートを即座に中止してくださいと電話したエピソードも紹介。やはり高活動性関節リウマチ患者さんの胸部CT検査の重要性を改めて実感した事もお話しました。MTXを使用できない高活動性の状態でどの薬剤を使うか。アンサーパッドでは②の生物学製剤使用が圧倒的に多い結果に。
 
MTXが使用できない本患者さんはCRP値が大変高く、IL-6が高値である病態が予測される事。コスト面で安く、MTX併用無しで使用でき、抗CCP抗体が陰性からアバタセプトを選択肢から外れた事(庄田先生からはEULARの最新の話題では間質性肺炎を有する場合はトシリズマブとアバタセプトが有効であると御教示)。これらからトシリズマブとトリアムシノロンの関節注射の併用療法、当院のスーパーイチオシのK-Method療法を行った事を報告(^_^)/。
 
トリアムシノロンを関節内に注入し、その直後に生物学製剤を投与する事で最大限の治療効果が発揮できる可能性についてお話しました。もう一症例も含めてキッチリ45分で終了。来年も開催できる場合は各先生方から症例を持ち寄り、今回の様にアンサーパッドを用いてパネリストの先生方と共に治療法を検討し知識の共有をして参りましょう(^_^)/とソラちゃんスライドと共に締めくくり無事終了しました。

2017-07-02 23:29:00

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