大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

本年１月に続いてリウマチ内科医ながら、手足の外科研究会にて症例発表の機会を頂き、多くの先生から御意見 御教授を頂くべく発表して参りました。難治性の中でも炎症反応が正常範囲でありながら骨破壊や骨変形が進行する症例に対して如何に対応するかをリウマチ整形外科の先生方とディスカッションして参りました。

６０名近い先生方来られており、整形外科の先生方の前でリウマチ内科医が発表となりますとちと緊張しましたが(-_-;)、関節エコー診療の有用性も含めて報告しました。まず１例目は数々の生物学製剤に於いて効果不十分又は白血球減少、注射部の皮膚反応等の副作用にて何度も中止となり、当院に転医希望にて来院された難治患者さんを報告。

バイオ製剤と関節注射併用後に残存した病的血管から、さらに派生した新生血管が関節まで浸潤していく経過を詳細にエコー動画で提示（後の情報交換会で『関節エコーでこんなに綺麗にハッキリと写るんやねぇ～』とコメント頂きました(^_^;)）。関節面に新生血管が達して関節炎を引き起こす…当院転医後にトファシチニブを選択し予想以上に著効するも関節エコー寛解に至らず…。血液検査は相変わらず正常であるも骨びらんが緩徐に進行。

臨床的には十分寛解でありながら右３MCP関節のみが悪化を辿り、トファシチニブの経口投与と転医時から８週開けて２回目のトリアムシノロンの関節内注入にて漸く炎症シグナル消失。関節エコーでの炎症シグナルの場所や病的血管の動向に対し何故にここまで拘るのかについてもお話ししました。

以前から骨表面に炎症シグナルが接合していると、その骨と関節は破壊変形を来すとまことしやかに言われていましたが、それを裏付ける論文が本年3月に発表された事を報告。生物学製剤（TNF製剤）投与下で６カ月以上臨床寛解している患者さんの関節エコー下残存関節炎を放置するとどうなるか？の論文です。
 
関節エコーで認める炎症シグナルも、関節から離れているものは放置して良いが、例え炎症シグナルが小さくとも骨表面又は関節面にコンタクト若しくは貫通している場合は骨破壊が進行すると理論づけておりました。痛みなく、血液検査に異常が無くてもヒタヒタと骨破壊と骨変形を来すのは本症例の様な患者さんが少なからず日常診療の中で存在している可能性を報告。
 
同じ生物学製剤の中でもTNF製剤では無い抗IL-6抗体製剤では、IL-6の受容体結合を抑制することでIL-17も抑制され、これに因り破骨細胞の誘導阻止→骨破壊の進行しない場合もあると報告。本患者さんはトファシチニブを使用中であり、産業医大の田中良哉 教授のグループがリウマチ患者さんの滑膜炎の組織を採取しトファシチニブを浸して免疫染色するとIL-6とIL-17を抑制した論文を報告。しかし臨床的に骨破壊を予防する結論には至っていないようです…と報告。
 
発表時間をオーバーしてしまいましたが、一礼して口演は無事終了。関節注射にて現在安定しているが今後の再燃の場合にどうすべきか先生方に御意見をお願いしました。基本的に低活動性で骨びらんが進行する場合はトリアムシノロン関節注射は是非すべきと御賛同頂きました。①抗リウマチ薬の併用、タクロリムスやイグラチモドの併用の意見を頂きましたが、発売メーカーから併用投与は避けて頂きたいとコメントがあった事を報告。
   
②トファシチニブで効果不十分例に対して、今秋本邦で発売予定のJAK阻害剤の進化版でありますバリシチニブを使用してはの意見も頂きました。又、手の外科専門の先生から③外科的には肥厚した滑膜を部分切除術を行い、可動域と炎症の改善を得るのも選択肢と数多くの御意見、御教授を頂けました。先生方誠にありがとうございました<m(_ _)m>。

2017-07-12 22:15:00

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