大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

第３０回なにわリウマチフォーラムに御誘い頂き、当院の演題も採用頂きました(^_^)/。関節エコー症例もエコー機器導入４年半で２３００例を超え、その内の啓蒙的な３例を絞って症例報告して参りました。当日は雨上がりで足元が悪い中、日高先生が来阪される事から５０名近い先生方が出席されておられました。

　
今回のメインの講演は知る人ぞ知るリウマチ学会の重鎮の宮崎県 『市民の森病院リウマチセンター』所長の日高利彦先生でありました。その前座として②番手で発表して参りました(^_^)/
 
まず１番目の症例は先月のSAKURAの会で発表して参りました症例を更に文献的考察を含め、『何故に痛みも無く炎症反応も正常なのに骨破壊が進行するのか？？』この謎に迫るべく（かなり大袈裟ですが(^_^;)...）グラッシー先生の論文もふんだんに用いて発表して参りました。
 
まずは、ACR/EULARの早期関節リウマチの診断基準に該当するも炎症反応が陰性から様子見ましょう…と流してしまう患者さんを様子見ずにどうマネージメントを行うか？２０１６年４月に発表されたEULARの最新の関節エコーのアルゴリズムを用いた診療にこちらも２０１６年に発表されましたEULAR recommendationsも絡めてお話して参りました。
 
日本リウマチ学会の超音波委員会では『関節エコー撮像ガイドライン』と『関節エコー評価ガイドライン』は存在するもEULARの様な『関節エコー診断 治療 寛解のガイドライン』は残念ながら未だ存在しません。ACR/EULARのCRITERIAを満たしてもアルゴリズムを用いてキチンと関節エコーで滑膜炎を証明してから予後不良因子も勘案し治療を開始する事を推奨しております。
 
関節の痛みが抗リウマチ薬と１回目の関節注射にて症状がずいぶん改善したにも関わらず関節エコー上は寧ろ悪化？？ここでグラッシー先生の登場で２０１４年に発表した痛みを有するリウマチ患者さん３００関節と痛みの無いリウマチ患者さん２７０関節を比較すると関節破壊を引き起こす隠れ関節炎の頻度が全く同じである事が判明。痛みが無くても骨破壊リスクは同率であるので要注意と結論。
 
MTXとサラゾスルファピリジン、ステロイドの関節注射を手関節に行っても効果が得られずrecommendationsでは生物学製剤の導入となるも手根中手関節の単関節炎だけに対して高額な生物学製剤を使用するか？痛みが強い事より難易度は大変高い状況であるも関節注射の再トライした事を報告。
 　 
関節注射にて劇的に病状は改善し骨表面にこびり付いていた炎症シグナルは瞬く間に消失しましたが、たった２ヶ月で第４中手骨基部が破壊された事を報告。現在４ヵ月経過しても関節エコー寛解は維持出来てはいるも新生血管らしきものが出現。
 
そして又もグラッシー先生登場。痛みは血液検査に関係なく、骨破壊を来す謎に対しての真相は『骨や関節にこびり付いている炎症ドプラー信号である』可能性について３年前の２０１４年からグラッシー先生の研究グループは論じておりました。そこでこの事実を大きく支持すべく論文が本年５月に発表されました(^_^)/。
 
骨表面や関節表面に『こびり付いていない関節』をLocation１、骨破壊を来す可能性が示唆されている『こびり付き関節』をLocation２とすると…TNF製剤を使用し臨床的には深い寛解に達しているにも関わらずなんと！！Location２の関節が全体の３６．４％も存在しその約半分の１５％が深い寛解にも関わらずレントゲン上明らかに骨破壊が進行してしまったのです(◎_◎;)。これらを更に解析したところ骨破壊を来した症例の９０％以上が骨にこびり付くLocation２であったことも判明(@_@)。
 
炎症シグナルのグレード別でみるとやはりグレード１ｖｓグレード２+３では圧倒的にグレードが高い方骨破壊が進行。しかし裏を返せば このスライドの如くグレード１の約２０％が骨破壊が進行し、グレード３でも約半分は骨破壊が進行しない…という結果に。この理由も当院の関節エコー写真を提示し骨表面に僅かでもこびり付く炎症シグナルは骨破壊を起こし、ボゥボゥ状態のグレード３でも骨表面から離れていると進行していない症例も報告。
 
残り２例を報告しピッタリ３０分の口演で終了しました。ただの？症例発表が何故か？拍手をイッパイ頂けました。隠れ関節炎が可視化され、それを裏付ける論文の紹介もあり かなりインパクトがあった様で６人もの先生方からご質問を頂きました。大阪市立大学の根来先生、行岡病院の大澤先生、総合医療センターの後藤先生等の重鎮の先生方から多くの御質問を頂けました(^_^)。関節注射の同関節の投与回数は何回か投与量は？➡ほぼ一撃必殺で一回限りか多くて２回まで。関節リウマチ患者さんは腱や関節が脆弱でトリアムシノロンの回数や投与量が多いと腱断裂のリスクが高まる事を説明。
  
関節注射の回数と寛解持続率を記したCIMESTRA Studyも報告。骨糜爛に対するデノスマブの位置づけの御質問もあり、こちらは当院HPにも掲載しているDEFFEND Study（５０歳の閉経女性にデノスマブを２年投与しその後休薬で骨密度と骨代謝マーカーがどう推移するか）http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/269を例に７０歳以上に限定すべきかとお答えしました。その他整形外科の関節注射のエキスパートサミットの先生から穿刺方法から、気を付けた方が良い危険事項まで御助言頂けました<(_ _)>。
  
最後に座長の早石病院の竹内先生から『先生！大変素晴らしい御講演ありがとうございました。』とタダの症例発表が講演？に変わっておりました(^_^;)。特別講演の日高利彦先生からも大変御好評を頂き、宮崎の名産『洋風チーズ饅頭』のお土産まで頂けました。賞味期限ギリギリまで我が家の神棚に祀っておきます(^_^)/。御質問 御指導 御助言頂けました先生方、発表の機会を頂きました協賛メーカー様誠にありがとうございました<(_ _)>。

2017-10-08 23:12:00

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