大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

トリアムシノロンの関節注射の有用性を多くの学会や研究会で発表して参りましたが、当院のリウマチ診療方針をより厳しく評価頂くべく、究極のアウェー学会にて口演発表して参りました(^_^.)。元々は日本リウマチ外科学会ですので、リウマチ整形外科医の先生がメインの学会ですが、抄録を見ますとリウマチ内科医の発表者は私だけでありました(>_<)。
  
リウマチ内科医が何の用やねん( ｀ー´)ノと袋叩きされるか、下肢変形病変への当院での予防の取り組みに対して一定の評価を頂けるかを試す発表でもありました。出発当日の外来は大変混雑し、午後７時４５分に漸く終了。待って頂いていたタクシーに飛び乗り、ダッシュで新大阪へ。ギリギリ２０時２０分発の新幹線に間に合い(◎_◎;)会場の東京ドームホテルに到着したのは午後１１時４０分でした(-_-;)。
   
スライドの時間調整と予行演習を午前１時まで行い、翌日朝イチ９時の発表に備えました。部屋からの夜景は大変綺麗であっただけに、レジャーで来たかったですな(^_^.)。PCの受付へ朝８時に出向き、動画が多いのでキチンとスライドが作動するか心配しておりましたが何とかくクリア。発表会場のオーロラwestへ。
  
今回のテーマは内科クリニックに於ける関節リウマチの足病変への関節エコーを用いたトリアムシノロン関節内投与に対する有効性と安全性についての短期的（１２週）臨床的検討であります。
  
当院のトリアムシノロンの関節注射症例は３４０例を超え、下肢 足趾病変が２５％を占める現況を報告。如何に足病変がリウマチ医療に於いて重要かを伝えて参りました。その後のスライドで具体的３症例を報告。
  
①例目は抗リウマチ薬３剤併用で安定するも急な左足趾の痛みを主訴に来院。エコーを施行しますと第２足趾関節にPDが骨表面に接着する強い関節炎を認めました(*_*)。血液検査が全く正常である事より、即日トリアムシノロンの関節注射を施行し奏功。１６週の時点でも再発無しの症例を報告。続いて②例目は生物学製剤でタイトコントロールをされた患者さんで転居にて当院へ転医。痛みも腫れも全くなく肉眼的にも異常の無い右５MTP関節にエコーをあてますと…。
  
既に第５中足骨が破壊されている状況に(◎_◎;)。炎症シグナルが軽度（PD１～２）ながらも骨表面に接する所見も認め、滑膜肥厚も肉眼所見と合致しないⅢ度の病態（GS3)に。即日トリアムシノロンの関節注射を行い奏功するも８週目に血流シグナルが検知され再発の状態に(-_-;)。無症候性でも多くの隠れ骨破壊関節が隠れている事を報告。③例目は右足関節痛で歩行困難となり、他院で足関節炎に対して生物学製剤を勧められ当院へ転医希望で来院。
   
関節エコーで詳細に観察しますと、歩行障害の原因は足関節炎では無く長短腓骨筋腱の腱鞘滑膜炎と判明。エコーガイド下でトリアムシノロンの腱鞘滑膜内注射にて劇的に改善し翌日から歩行可能に。以後１６週の時点でも再発無く高額な生物学製剤を使用せず低コストのトリアムシノロンで改善したことを報告。
  
これらの総括として３９関節へのトリアムシノロンの関節（腱鞘滑膜）注射後12週の短期経過を報告。再発 無効群を非寛解群、エコー寛解持続群を寛解群として２群間を比較検討しますと…非寛解群ではステロイドの内服率、滑膜肥厚が重度（GS3)の有病率、骨糜爛有病率が有意に高いことが判明(^_^)/。やはり関節エコーによる早期発見、早期評価と治療介入が重要と報告。
  
又寛解群に於いてトリアムシノロンの関節（腱鞘内）注射にて短期間で劇的に疼痛VASが有意に改善した事も報告。考察として①csDMARDsやbDMARDsとトリアムシノロンの関節注射の併用の有効性が多く報告されており 2016 EULAR Recommendationsの推奨からも早期の段階でPD陽性関節炎には関節内注射を積極的に行うべきかと考察。
  
②関節エコーガイド下の有用性では腱鞘滑膜炎に対しては当院の症例と同じく痛みの改善、生活機能の改善、炎症シグナルの消失がエコーガイド下の方が圧倒的に有意であったと報告。手関節い於いてはエコーガイド下での有意差は無かったが外科的経験や解剖学的 知識が少ないリウマチ 内科医には関節エコー ガイド下より安全かと考察。
  
③最後の考察として当院の症例の様にTNF製剤投与にて DAS28で深い寛解状態でもエコー下では３０％に関節炎が残存。その約半分に於いてXp上骨破壊が進行する事。臨床的に深い寛解でもエコー下では残存関節炎が多く認められ、その中でも骨表面にPDが接するか骨面を貫通する場合は破壊を来たす可能性が高い為 関注を含め積極的に治療介入すべきかと報告しました。

終了後は『大変興味深い報告ありがとうございました。』と一定の御評価を頂き、『関節注射を行っても再発の多い関節はあるか？ 関節穿刺ルートのアプローチは？　投与量にて効果の相違は？』等の多くの質問を頂き、座長の富山大学の整形外科の木村友厚 教授からは『前向きな報告で今後も臨床研究を続けてください』と御助言頂けました。今後は６か月➡１年➡２年と長期間の効果について臨床調査を行って参ります(^_^)/。
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一定の御評価を頂き安堵しましたが、発表終了後は東永の午後外来診療の為 急いで着替えて東京駅へ…と向かう前にホテルロビーの関節病学会の案内版のすぐ横にウルトラマン？ハロウィンは既に終わっているが…学会関係者のコスプレ？？（そんなわけないやろ( ｀ー´)ノ）と思って近付くと人形でした(^_^)/。年末のウルトラマンのホテルディナーショー開催の宣伝の様でした。新大阪駅に早く着いたので、新大阪KONAMIに寄って１０ｋｍ走って東永内科へ向かいました(^O^)／。

2017-11-19 22:08:00

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