大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

２０１７年最後の学会として神戸で開催の第３２回日本臨床リウマチ学会に参加 口演発表して参りました。神戸ポートピアホテルでの開催ですが、先日大阪で開催の骨粗鬆症学会と同じく朝イチ午前８時半から発表(-_-;)。日曜にして欲しかったのですが…。朝７時半には参加手続きと発表スライドの登録が必要で、土曜日の阪神高速神戸線の渋滞事情も考慮し、前日入り致しました。
  
前日１２月１日（金曜）午後外来は内科風邪患者さんから ちびっ子ワクチン リウマチ患者さんと多数ご来院頂き大変混雑しました。最後に遠方の京田辺から来られた活動性リウマチ患者さんと そのご主人さんに関節エコーの所見、今後の治療方針の説明、レスキューで左手母指の手根中手関節と足趾４MTP関節に関節注射が終わるともう午後９時回っておりました。急ぐ書類を書いて、晩御飯をコンビニで購入しホテルに着いたらもう午後１１時を回っておりました(◎_◎;)。
  
到着後はスライドの見返しと発表時間の調整等を行い、晩御飯のサンドイッチを齧っているともう午前１時過ぎでありました(-_-;)。翌日起床後ホテルの窓から外を見ますと寒々しい冬の空…。７時半ジャストに会場に参りますと早朝にも関わらず満員状態(◎_◎;)。PC受付でスライドチェック後に会場の第６会場『生田の間』へ…。時間通り座長の神戸大学 リハビリテーション機能回復学教授の酒井 吉忠先生の御挨拶から始まりました。
  
今回の発表は本年４月の第６１回日本リウマチ学会総会学術集会にて発表しました『関節エコーを用いたアバタセプト使用高齢関節リウマチ患者１５例の１２週までの短期的有用性の評価』にもう＋プラス１２週延長の『２４週までの関節エコーを用いたアバタセプトの有用性の評価と安全性の臨床的検討について口演発表して参りました。
  
今回は後ろ向き調査で前回のリウマチ学会総会での発表と異なった両手関節、両手指PIP関節、MCP関節、両足趾MTP関節の小関節を中心に臨床的調査を行いました。患者背景では前回と同様にABT有効群が罹患年数が有意に短く、バイオナイーブ率が高い結果であり、有効群１１例をバイオnaive（初めての生物学製剤使用がABT）群と非naive（以前に別のバイオ使用していたが副作用や二次無効で変更）群に分けますと…。
  
患者さんの背景は同じですが、前回の大関節評価と同様バイオnaive群ではDAS-28の回復と滑膜肥厚の軽減はバイオナイーブ群が有意に改善を認めました。
  
炎症シグナルのPDは８週の時点で有意にバイオナイーブ群の改善認め、１２週の時点では両群有意差は無いものの約８割にPD信号の消失➡関節エコー寛解が得られました。PDが消失しなかった部位を残存関節炎と捉え３例（バイオナイーブ群１例非ナイーブ群２例合計５関節にトリアムシノロンの関節注射を併用（K-Method療法）。
  
具体例の提示として１２週の時点で左手関節の関節炎残存。関節エコーを施行しますと強い炎症シグナルを認め、月状骨と有鈎骨の骨表面が強くコンタクトしており、滑膜肥厚も著明に。トリアムシノロンの関節注射を４０ｍｇ投与直後にアバタセプトを投与すると…炎症シグナルは一掃され、滑膜肥厚も著明に改善。１年以上経過するも２次無効、治療の変更なく長期寛解している事を報告しました。
  
その後今回のメインであります２４週のPD消失率の継続ですが、バイオナイーブ群が１００％に到達維持ができておりましたが、非ナイーブ例の１例に於いて１２週で関節注射介入例で再燃を認めました。しかし疼痛症状は無く、全く無症状でアバタセプト投与前のスクリーニング検査で強力なPDが中足骨表面にこびり付いている状態で発見(◎_◎;)。骨破壊を引き起こす可能性から再度K-Method療法施行。４週間でPDは速やかに消失しましたが骨糜爛（青↑）が出現してしまいました(@_@)。
  
16週から24週にかけての滑膜肥厚とリウマチの活動性は延長の調査では安定して推移しており、途中で生物学製剤に対する抗体が出来たりサイトカインプロファイルが変わって（免疫ネットワークが変化）薬剤の効果が低下する状態は見られませんでした。２４週の延長期間にも新たな副作用は認めず、アバタセプトは高齢者に於いてはより安全な薬剤と言えそうです。
  
考察としましては、関節エコー寛解（真の構造的寛解）を目指すにからにはより早い段階での炎症シグナルの消失が重要となり、当院の少ない症例の中でもバイオナイーブ群が早期に炎症シグナル消失し、非ナイーブ群の多くは３カ月で８割が消失。長崎大学の川島教授の研究グループの結果と同じとなり、３カ月目に炎症シグナルが消失するかが文献の結果と同様にその患者さんの今後のリウマチ活動性の予後に関わると考察しました。
  
毎回『同じネタ』ばかりではありますが、当院のリウマチ治療の屋台骨であります、K-Method療法の有用性とバイオ製剤のタイトコントロールで症状無くとも骨破壊を来しうる隠れ関節炎が多く存在し、関節エコーでの炎症シグナルのロケーションが大変重要で早期発見 早期治療介入が大変重要であると繰り返し報告して参りました。

発表時間を余すことなく、足りぬこと無く無事終了(^_^;)。多くの質問を期待しておりましたが、朝一でまだ皆様のテンションが上がらない？為か先日の関節病学会の様な活発質問は残念ながら頂けませんでした(T_T)。座長の酒井先生から『先生、かなり数の関節注射を行ってらっしゃいますが…内科の先生ですよね？』と少し驚いておられました。
  
除痛、炎症の鎮静化、骨破壊の予防の観点から『素晴らしい取り組みですね。引き続き頑張ってください。』とお褒め頂けました(^_^)v。発表終了後は車に飛び乗って安全運転(^_^;)で東永に向かい到着しますと…外来は患者様で満杯(◎_◎;)。午前１０時診療開始が終了は午後３時でした(@_@）。

2017-12-04 23:52:00

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