大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

先週と比して２月３日の外来は比較的空いており、今日は余裕で発表に間に合う状態でした。しかし早期リウマチ患者さんとして治療中の患者さんが安定していた病状から急に多関節炎として悪化し来院。抗リウマチ薬の増量を行いましたが効果が出るまでの『強い痛み』に対し速やかに対応するのが当院のモットーでありますので、外来終了後に小関節を中心に４関節にエコーガイド下で関節注射を行いました。

終了後に着替えをすまして急いで会場へ。ギリギリ間に合い『質疑応答込みで２５分』のお時間を頂き発表して参りました。
  
今回のタイトルは『生物学製剤多剤無効を呈する難治性 高齢関節リウマチ患者の1例と当院に於ける関節エコーを用いた高齢リウマチ性疾患の鑑別と取り組み』とかなり長たらしい題目ですが当院の啓蒙的症例から取り組みまでを報告致しました(^_^)/。
  
当院のリウマチ医療の屋台骨であります『K-Method療法』に於いても歯が立たない高齢難治性 関節リウマチ患者さんに対して、淀川キリスト教病院との病診連携の下、新規JAK阻害剤であるバリシチニブを投与したところ著効。
  
高リスクの高齢リウマチ患者さんも『基幹病院の各専門医との病診連携を集学的に行う事』で治療が奏功した症例としてその詳細な病状経過を報告しました。
  
また活動性 高齢関節リウマチ患者さん程 全身的にも局所的にも破骨細胞の活性化が強く認められる病態である事より、ビスフォスフォネート製剤の予防投与を含めた骨粗鬆症対策が必須である事、骨糜爛症例には積極的にデノスマブを使用すべきと報告しました。
    
難治性リウマチ患者さんの著効例の報告後は当院での様々なリウマチ性疾患例に対して関節エコーが有用であった症例も紹介しました。大病院のリウマチ内科の先生方がメインの会で『重篤な膠原病疾患や合併症を多々有するリウマチ患者さん』を診ておられる先生方が多い為、当院の症例がリウマチ性疾患の初期症状である事が多い分『発症直後の関節エコー所見』として寧ろ新鮮に見えたかと思われました。
  
右足関節の激痛と歩行困難を伴う痛風性関節炎に於ける関節エコー所見の紹介と、患者さんが痛みと歩けなくて困っている場合はトリアムシノロンの関節注射を行う事で痛みを急速に緩和させる事が可能である事も文献の報告を含めて提示して参りました。
  
急性関節炎に対する関節エコーを用いた鑑別診断の後は朝の強張りの主訴の患者さんが強皮症であったり、指炎やアキレス腱付着部炎から乾癬性関節炎が判明した自験例も紹介。
  
又日常診療で数多く遭遇する『変形性膝関節症』の患者さんの中に『リウマチ性膝関節炎』患者さんが時に隠れており、当院に於けるその鑑別法や、対策も紹介。
   
膝関節痛の関節エコー所見が『僅か１０ｍｍ前後の関節液貯留』でも関節痛や可動域制限を伴う場合は『関節エコーの限界』も考慮し、関節液周囲に殆ど炎症シグナルが検出されない場合でも血清のMMP-3値が高値の場合はし２７Gで極細針で【的が小さい】ながらトリアムシノロンの膝関節注射を試験的に施行する取り組みを紹介。
 
診断の鑑別にMRI検査も有用ですが、検査まで時間が要する事や 患者さんの医療負担を考えますとその場で即関注にて対応する事が重要とお伝えしました。提示した患者さんに於いては少量のトリアムシノロンの関節注射で痛みが激的に且つ速やかに緩和され関節機能も回復。この治療効果に加えて前回の『リウマチ手足の外科研究会』でも報告しました『骨破壊進行の抑制』の観点と『非常に安価で患者さんの経済的負担の軽減』も含めて『関節注射の有用性』と是非リウマチ内科医の先生方に関節注射をトライして頂く様力説して参りました(^_^)/。
   
前回のリウマチ手足の外科研究会では時間の都合で御話出来なかった『関節注射が５年の長期に渡り骨破壊の進行を抑制する可能性』についても最新の文献を交えて報告。一方で関節注射に抵抗性で骨破壊が進行する危険因子として『抗CCP抗体』が高値である事と『MRIにて骨髄浮腫』が認める場合 『早期関節リウマチリウマチであっても診断時点で手根骨に変化が見られる場合』の３点であった事を報告。
  
発表後の質疑応答として『関節エコーに機械の精密度（機種）によって診断が変わる可能性があるか』➡容量が大きい高価なエコー機器程微細な変化(滑膜肥厚の詳細な変化、関節内の結晶の感知、病的血管の鑑別)が解り、当院の東芝Viamoでは多くの経験を持っても限界であると返答。町医者では〇千万単位の関節エコー機器購入は保険診療のコスト上でも困難と回答。
  
『数多くの関節注射に活発にされているが感染等有害事象は無いか』➡今のところ注射後感染、腱断裂等の有害事象発生件数はゼロであるも感染症予防の為の最新の文献を取り寄せて熟読し、毎回関節エコーで微細な組織を傷つけない様に２７Gの極細針を持ちいて細心の注意を図って関節注射を行っている事も報告しました。持ち時間２５分を使いタップリの内容で御話して参りました(^_^)/。

座長を務めて頂いたNTT西日本大阪病院 副院長の緒方篤先生、御質問頂いた先生方、本発表の機会を頂きました協賛メーカー様誠にありがとうございました<(_ _)>。 

2018-02-04 19:30:00

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