大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

３月８日(木）に続き３月１０日（土）にこちらも淀川キリスト教病院主催の第９回淀川リウマチカンファレンスに参加してまいりました(^O^)／！いつも大変お世話になっております淀川キリスト教病院 リウマチセンターの若手気鋭の先生方の講演会ですので聴講してまいりました。

整形外科部長の高松聖仁先生の座長の元、一番目は超イケメン（私も負けた？(^-^;）の整形外科 安野翔平先生が寛解目指したリウマチ治療について講演して頂きました。当日はリウマチ専門ナースの方もたくさん来られておられましたので、安野先生からは基礎的な薬物療法から手術療法、装具療法まで幅広く解り易くお話頂きました。



続いてリウマチ専門医 リウマチ指導医でもあり臨床栄養学の大家でもありますリウマチ内科医長の磯田健太郎先生(こちらも負けじとイケメンですが）からリウマチ性疾患の栄養管理のポイントについて御講演いただきました。慢性炎症とサルコペニアの相関性が高くフレイルが顕著となると入院期間が延長しやすい。栄養状態が悪いと関節リウマチも進行しやすくなり、筋力低下の予防が非常に重要であると御話されました。
 

（2011 Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology.から抜粋

栄養評価も重要であり栄養不良にて食事量の減少 体重減少がより関節リウマチ患者のADLを低下させるとの事。栄養評価として簡易栄養状態評価表を用いるのが一般的であり、タンパク質アミノ酸（蛋白成分）の摂取も関節リウマチ患者に於いては大変重要との事。　


蛋白の摂取は健常者で１ｇ/ｋｇで一方で慢性疾患悪液質は1.2～1.5g/kｇと多い目の摂取が必要。市販のプロテインの栄養食品の摂取でも問題ないとの事で、アミノ酸摂取+運動の両方を行わないと筋力の回復には繋がらない。リウマチにはビタミンDやω３不飽和脂肪酸（お魚DHA)を摂取する事でリウマチの痛みを抑制するとの文献も御教示頂きました。ω３脂肪酸は焼くと２０％　揚げると半分以下に減る事から可能な限りは生食が良いとの事。とても勉強になりました～(^^)/。磯田先生ありがとうございました。（因みに当院HPにもリウマチに良い食べ物・悪い食べ物はありますか？をhttp://www.touei-clinic.jp/original53.html掲載しております。）


最後は飯塚病院 膠原病リウマチ内科の永野修司先生から高齢化が進む関節リウマチの最適治療について御講演頂きました。福岡県飯塚市も高齢化が進んでおりは一般人口で６５歳以上が３２％も占めるとの事。関節リウマチ患者さんの高齢化、高齢発症の関節リウマチも増加しているとの事。免疫も老化し好中球機能の低下 マクロファージの貪食能の低下に因り呼吸器感染症を引き起こしやすいとの事。又高齢発症のリウマチ性疾患の鑑別と関節エコーの重要性についても御話いただきました。高齢者はただでさえ関節機能が低下しているのに、リウマチに罹患し治療が遅れるとより生活機能が短期間で極端に低下し寝た切りになり易い(◎_◎;)。

高齢者のリウマチ性疾患の鑑別として結晶性関沈着性関節炎（偽痛風）や化膿性関節炎、リウマチ性多発筋痛症やＲＳ３ＰＥ症候群と隠れ悪性腫瘍に伴う腫瘍随症候群の意識が重要との事。７０歳台でリウマチ性筋痛症と悪性腫瘍合併率23.2％ VS 一般19.5％と有意差はないものの２３％はに悪性腫瘍合併率が大変高いと考えます。又乳ガンや前立腺ガンでホルモン療法を受けるとリウマチ症状が出現する事も多いとされています（当院でもしばしば経験します)。

 （当院の発表スライド）
ガン細胞そのものがリウマチ抗体を産生したり、リウマチを引き起こす免疫物質を放出する事で関節リウマチとそっくり症状を起こす事も時に見られます。高齢者の治療としましては臓器障害を有する為メソトレキサートの様な抗リウマチ薬の使用率が低くなり、短期間で中止したいがステロイド使用率がどうしても高くなってしまうと御話されました（当院でも同様です(-_-;)）。
 

しかしステロイド（特に経口剤）を長期使用する事で、動脈硬化疾患の顕在化 感染症 骨粗鬆症 胃潰瘍等の消化器疾患 不眠や抑うつ症状など高齢者に於いてもステロイドの副作用も多岐に渡ります。易感染性に留意し個人個人にあった抗リウマチ薬を軸に生物学製剤も含めた統合的治療が重要と事。高齢者ではメソトレキサートは２～４㎎/週に留めるべきと御話されました。今回少し気になるお話として、肝機能が正常でも数値に関係なくメソトレキサートが脂肪肝を経て肝硬変を引き起こす(@_@)可能性があると事。

　　　

メソトレキサート（以下MTX)➡肝機能障害（AST ALT上昇）➡放置➡肝線維化➡肝硬変を引き起こす（日本リウマチ学会のMTX診療ガイドラインでは肝障害の持続で2.7％の頻度）為、肝機能のモニターと葉酸併用投与でこれらの予防が可能である…のは常識的な話ですが、今回はMTXが肝細胞内に蓄積する事で脂肪肝？を引き起こし肝酵素に依存せず肝硬変に至る(-_-;)？これまでのMTXの常識を完全に覆す内容でした(*_*)。

　
脂肪肝と言いますと通常メタボの人のイメージがありますが、MTXそのものが脂肪肝引き起こす事が最近報告され肝組織の５％を超えると脂肪肝の始まりであるも一般検査で検出不能であり、脂肪肝のエリアが全体の２０％超えないと腹部エコーでは出てこず早期の段階でもAST、ALTが参考にならない事も…。MTXの服用者の3.7％と一部ではありますが放置する事で５～７年で脂肪肝➡肝硬変➡肝臓がんに至る可能性も(◎_◎;)。MTX８ｍｇ×１０年、累積４５００ｍｇ➡肝硬変を起こす？？との事(-_-;)これに糖尿病、大量のお酒 肥満 肝炎ウイルスの感染 ベースに脂肪肝あると更にリスクが増大する危険性が！？腹部エコーでは解らず肝臓専門医の先生が使用されるファイブロスキャンエコーが最も有効との事。
（←ファイブロスキャン）
投与前に軽度の脂肪肝が無いか、スクリーニング検査としていきなりファイブロスキャンは難しいが、通常の腹部超音波検査を施行するか、アルコールの摂取量の確認、肝炎ウイルスの検査、可能な限りの葉酸併用が重要との事。該当する患者さんにはメソトレキセートに頼らない治療戦略を立てるべきと御話されました。MTX内服者全てに引き起るものではなく長期１０年以上内服者の３～４％の頻度でありますのでMTXを服用する事でたちまち肝硬変を引き起こすものではありません。MTXを急に中止してリウマチが悪化して骨破壊が進行しては本末転倒でありますので、リウマチ全体の評価と薬剤の効果 副作用を十分に勘案できる経験豊富なリウマチ専門医に診てもらう事が最も重要と言えます。
永野修司先生 大変に貴重な御講演頂き誠にありがとうございました<(_ _)>。

 
講演会終了後、淀川キリスト教病院 リウマチセンターの各先生方と、キリスト教病院入職時代から長きに渡り大変お世話になった大阪医大 リウマチ膠原病内科の武内徹先生と一緒に記念撮影となりました(^_^)/。端っこで遠慮して写ってますと、中へ中へと庄田先生に引っ張られイケメン安野先生の横でもう一枚…病診連携の御蔭様での東永内科リウマチ科の診療と日々感謝の毎日であります<(_ _)>。

2018-03-14 15:35:06

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