大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

ランチョンセミナー後にやや御睡状態でポスターセッション会場に向かいました。会場では当日約３００の演題のポスターが掲示され、広いスペースには多くの先生方が既に集まっており、ポスターを見入っておられました。私のポスター掲示板（赤⇓）にも何名かの先生がご覧になっておられました(^_^;)。
  
回の発表は昨年の日本関節病学会で発表した内容に更に症例数と穿刺関節数を増やし臨床的調査を報告。足病変の管理不十分から関節病変の進行や足趾変形を見過ごすケースが時に見られ、関節エコーを用いた足病変の評価とtriamcinoloneを関節内に投与しその治療効果を検討しました。
 
方法として当院にて2016年4月～17年4月まで通院した関節リウマチ患者さん186例に対し足関節(足関節MTP関節腱鞘滑膜)エコーを施行しました所、GS2以上且つ骨表面に接するPD2以上が35例60関節も存在し、これらに対しエコーガイド下でtriamcinoloneの局所注射を行い2～24週での病状評価をエコーにて行いました。
  
当院の関節穿刺数１年９カ月でも４００関節後半となり、その内の２５％以上が足 足趾病変であった事を報告。これらの中から４例を紹介しました。1例目としてメソトレキセートで寛解中に左第２足趾のMTP関節が突然強い腫れと痛みが出現。
 
その他の関節に炎症の再燃を認めない事よりトリアムシノロンを関節注射を行った所 劇的に回復し２４週間寛解が持続。抗リウマチ薬を増やさずして構造的寛解の維持が可能となった症例と２例目として生物学製剤で寛解中に一切症状が無いにも関わらず第５足趾のMTP関節に糜爛性関節炎を認め関節注射を行うも８週で再発。
 
３例目として歩行困難であった長短腓骨筋腱の腱鞘滑膜炎に対して少量のトリアムシノロンの腱鞘内注射にて劇的に改善し長期寛解例を紹介。４例目から抗リウマチ薬を十分量を投与するもリスフラン関節やショパール関節等の足趾関節炎を来す症例を紹介。経済的に生物学製剤は使用出来ず…
 
ややゴリ押し感はありますが、抗リウマチ薬の追加と大変難易度が高い部位ですが関節注射で寛解に何とか持って行った症例も報告。２４週（半年間）の寛解維持（炎症シグナル持続的消失）が31例55関節（寛解群)であり、再発無効例（非寛解群)は4例5関節であった事を報告。
 
寛解群と非寛解群を比較した場合、年齢 罹病期間 メソトレキセートや生物学製剤使用率 DAS28CRPに有意差は認めないが，非寛解群ではPSL使用率(P=0.026)，投与前のGS3(P=0.0167)と骨糜爛(P=0.0053)の有病率が有意に高く、寛解群は全例2週以内にPDは消失し疼痛VASも顕著に改善(P=0.00086)を認めました。
 
35例60関節中無症候例(無症候群)が8例12関節認められ、27例48関節とを寛解群ｖｓ非寛解群と群別し同じ内容で比較しましたところでは特に有意差を認めませんでした。考察として35例60関節の内、自覚症状の無いまま放置すると骨破壊➡骨変形を来す関節が本調査に於いて２０％（１２関節／６０関節）も隠れており(◎_◎;)、疼痛や腫脹に関係なく炎症シグナルに因り骨破壊が進行する事から定期的な足趾関節の関節エコーによる評価が必須と考察。
 
更にこれまでの研究会等にて発表して参りました関節エコー上の骨表面に接する炎症シグナル（PD)や骨に貫通する新生血管病変が骨破壊に強い関連性を有しこれらを早期に発見しトリアムシノロンの関節注射を行う事でPDを速やかに消失させ、抗リウマチ薬を併用にする事で長期寛解に至る可能性も報告。

当院の症例の様に難治性関節炎で経済的理由で生物学製剤が使用できない場合でも、トリアムシノロンの関節注射で乗り切る事で、生物学製剤を併用した場合と変わらず骨破壊を予防できる可能性も最新の文献と共に考察しました事を発表して参りました。
 
最後にチープなスライドですが備品の費用を掛けずに絶対に感染を起こさせない様に清潔プローブを作る方法や痛み軽減の為２７Gの穿刺針を使用している取り組みも紹介。総合病院や大学病院と比較しますと、『アカデミックさ』に欠け、小規模な内容でありますが、思ったより沢山の先生に多くの質問を頂けました(^_^)/。

各関節に対する詳細なる穿刺方法の御質問からトリアムシノロンの具体的投与量、投与関節の上限、投与間隔、寛解期間、有害事象、難治症例の対応策、生物学製剤同時投与効果、血糖や骨粗鬆症等の全身の影響など数々の御質問を頂き、一生懸命解説しておりますとポスターセッションの持ち時間の１時間２０分があっと言う間に終了しておりました(^_^;)。御質問下さった先生、誠にありがとうございました<(_ _)>。

2018-04-30 18:13:00

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