大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

長らく一緒にラグビーをして参りました神戸市長田区の野瀬病院 野瀬範久先生と長田区医師会からオファーを頂き骨粗鬆症についての講演を１時間ほど御話しして参りました。私の前に御話し頂いた同院 薬剤師の原先生から日本に於ける大腿骨頚部骨折患者が減らない現状と、日本で兵庫県が骨粗鬆症骨折のワースト３と不名誉な結果となった事等を御話しされました。
   
偉くもありませんが、今回は『特別講演』として招聘頂きました(^_^)。長田区医師会の内科の先生方２５名？と野瀬病院様の骨粗鬆症リエゾンサービスチームの方からその他の医療スタッフと合わせて７０名も御参加頂きました。講演の冒頭では野瀬先生との出会いからラグビー談話と話しが進んでしまい(^^;)講演の主旨が変わりそうになりました。
   
長田区の内科の先生方は『骨粗鬆症は整形の領域』と思われている方が多く、骨粗鬆症の権威の蛯名耕介先生が『これからの骨粗鬆症は内科医も是非参画すべき！』とのコメント持ち出し、骨粗鬆症診療での内科医の今後の役割について御話しました。高価なＤＥＸＡの機械を有さずとも現在クリニックにて所有する医療機器で十分、無症候性 骨粗鬆症患者さんを発見し救える事を力説しました。
   
骨密度は日本骨粗鬆症学会の2015年のガイドライン通り、第２中手骨で診断可能であり、最も重要なことは骨密度に依存しない『いつのまにか骨折』を発見する事。当院でも学会発表して参りました多くの日常診療での隠れ骨折症例が存在しその典型例を紹介。又胸腰椎Ｘ線検査の評価やピットフォールについても解説いたしました。
    
骨密度 胸腰椎Ｘ線評価以外に骨代謝マーカー（骨吸収 骨形成）、ＶｉｔＤ活性 Ｃａ代謝の評価も重要であるとコメントしました。尿中Ｃａ/尿中クレアチニン比の測定は大変簡便で感度が高く、当院の症例で放置していると多発骨折に至る可能性のあった隠れバセドウ病を尿中Ｃａ検査で発見できた事を紹介。又続発性（２次性骨粗鬆症）の鑑別についても御話ししました。
 　 
その他骨密度が正常なのに骨質が不良である為に骨架橋に異変が生じて骨折する病態や悪玉アミノ酸であるホモシステインの関与、悪玉アミノ酸を解毒する為にビタミン12や葉酸を摂取してメチオニン化やビタミンＢ６にてシステイン化する事で骨折抑制が可能である事についても御話しました。
   
実際に実臨床で重症の『いつの間にか骨折』がどれほど多く存在するか？一昨年の日本骨粗鬆症学会で発表した自験例を紹介。４人に１人が重症であり年齢、ホモシステイン ＵＣＯＣ値 骨密度のＭＤ法にて有意差がついた事も報告しました。如何に臨床の場で大腿骨々折予備軍が多数おられ、それを高価な医療機器等のコストを掛けず発見可能かもお話しました。
   
もう一つ骨質マーカーとして重要な低カルボキシルオステオカルシン（UCOC)の代謝経路と蓄積に因る悪影響、ビタミンＫによる改善を御話し、少しでも患者さんに『内科クリニックでの骨粗鬆症診療』を満足頂く為 解かり易い胸腰椎Ｘ線の患者さん向けの評価レポートの紹介も行いました。
   
骨密度（ＭＤ法）➡胸腰椎Ｘ線➡骨代謝マーカー➡ビタミンＤ+Ｃａ代謝➡骨質マーカー➡総括と今後の治療方針…これらをまとめて明文化しファイルに入れて差し上げる事で患者さんの満足度と薬剤の服薬継続率、検診受診率が上昇すると御話しました。クリニックの現存の医療資源を十分活用する事で『患者さんに喜んで頂ける』骨粗鬆症予防診療が可能となるにも関わらず、こられをきちんと実施している医療機関が全国でたったの３％未満(◎_◎;)の状態。長田区医師会の内科の先生方にこの実施率の数字を是非共に上げて欲しいと御話ししました。
   
また、自験例でありますがＰＰＩ（プロトンポンプ阻害薬）を内服している患者さんに脊椎骨折変化が多かった事を報告。文献的にはＰＰＩの服用に因り消化管からのＣａの吸収が低下し骨粗鬆症の病態を招く事を解説。又骨粗鬆症治療薬の服用率の低さの問題点と医師に代わって骨粗鬆症リエゾンサービスの力がこれらをカバーし解決しうる事も御話しました。
   
『骨粗鬆症 評価編』に続いて治療編に講演は移りました。いざ骨粗鬆症の治療が開始となりますと、野球の試合に例えてビスフォスフォネート製剤が先発ピッチャーとして有力なりますが、何故に各ＢＰ薬剤に於いて作用機序が異なるかを直球投手と変化球投手に例えて説明し各薬剤の特性や医療コスト 療成績についても解説しました。

ピッチャービスフォスフォネートも５回（５年）投げると球威（効果）について評価が必要であり連投させるか、ピッチャー（薬剤）を代えるかの判断には基幹病院と連携してＤＥＸＡによる腰椎 大腿骨々密度の測定と自院での腰椎Ｘ線の椎体高の変化にてグレード進行の評価 、骨代謝 ビタミンＤ+Ｃａ代謝の総合評価が大変重要であると解説しました。ピッチャーの交代となりますと…（後編に続く）

2018-06-24 14:56:00

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