大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

１１月１０日の土曜に第２２回リウマチ病診連携の会にて講演発表して参りました。当院が大病院と比して敷居が低い分CRPや血沈等の炎症マーカー全く認めない超早期の関節リウマチ患者様がしばしば来院される事より、『関節エコーを用いた早期関節リウマチの診断を再考する』の内容で詳しくお話する予定でしたが…
  
世話人の幹事会の時間が押してしまい、またパソコンの設定に時間を要し開始時間が遅くなってしまった為 かなり内容をハショッて超早口での講演となってしまいました(T_T)。最も重点を置いた関節エコーのリウマチ患者さんの病的な早期病変とリウマチ診療でしばしば遭遇する健常者の正常上限の異常チョイ前の生理的所見について時間を掛けてお話出来なかったのが大変残念でありました。
 
日常診療で大変多く遭遇する『検診や人間ドッグでリウマチ因子が少しだけ陽性と言われたのですが大丈夫でしょうか？』について少し文献的には少し古いですが、200４年の論文で献血をされた健康ドナー２２３８名の中から偶然発見されたリウマチ因子や抗CCP抗体が陽性であった人が５年後リウマチを発症したか否かを詳しくフォローした研究を紹介しました。
 
健常者でも５％以上が陽性となる（中高年ですと１０％陽性）リウマチ因子のみが陽性で低力価（正常の３倍未満）ですと５年以内の発症率は1.5％と大変低く、健常者の１～２％しか陽性にならない抗CCP抗体が単体で陽性で低力価ですと５年以内の発症率は５.３％と意外と低い結果に…。しかしここに高力価となりますと話は異なりリウマチ因子のみ陽性でも正常の３倍以上なら５年以内の発症率は３７.７％と跳ね上がり、抗CCP抗体が単体で正常３倍以上の高力価ですと５年以内の発症率は家族歴を含めますと最大で６９．４％に(◎_◎;)！こういった患者さんには痛みに関係なく詳細に関節エコーでフォローが必要と御話しました。
 
健常者で５～１０％陽性のリウマチ因子と健常者で１～２％と陽性の抗CCP抗体の両方を持ち合わせますと低力価でも高力価でも１００％と発症(◎_◎;)したと研究報告されていました。抗CCP抗体が強陽性、リウマチ因子が高い程関節予後不良（関節破壊が進行し易い）事から、こういう方がおられたら関節リウマチ発症ありきで、炎症マーカー（CRPや血沈）が上昇する前に関節エコーで見つかる場合が多々ある事から、定期的な関節エコーの施行と共に治療開始の時期を患者さんと事前に相談しておく事が重要と御話しました。
 
先日９月に開催された日本リウマチ学会近畿支部学術集会にて発表しました、当院の炎症マーカーが陰性の早期リウマチ患者さん２２例の自己抗体の定性定量を解析しますとやはり半分以上（５５％）リウマチ因子 抗CCP抗体両方とも高力価陽性で、２３％が両方低力価陽性でした。合計で８割が両方とも陽性であったと言えます。
 
抗CCP抗体のみ陽性低力価の患者様がおられ、他院で炎症マーカーが陰性であった為使い痛みと言われ当院へ来院。リウマチ専門医が最も診断に重用するACR/EULARの分類で診断確定の６点を超えず…しかし関節エコーで第２指節関節に顕著な糜爛性関節炎を認め、EULARの関節エコーのＡｌｇｏｒｉｔｈｍｓ通り確定診断に至らなくても予後に合わせて治療すべきと御話しました。ここからさらに関節エコー駆使した早期発見の為の注意点や臨床でしばしば遭遇するエコー所見をお話したかったですが…時間切れ(T_T)/~~~
  
講演の最後に当院の関節リウマチ患者さんの外来通院数の年度毎の推移を紹介。御蔭様で年々関節リウマチの受診患者さんも増え、一方で生物学製剤の使用率が低下している事を報告。
  
その一つとして関節エコーを用いた関節リウマチの早期発見と早期治療介入、二つ目に関節エコーガイド下で安全なトリアムシノロンアセトニドの局所注射療法が奏功している事を紹介。生物学製剤がの使用率が低下している中で、導入が寧ろ増加しているアダリムマブについてもその有用性と効果をHOPEFUL Studyを通して報告しました。
  
持ち時間を最大限使って講演は終了。関節エコーの詳細なお話をもう少ししたかったのですが、年内にあと３つ程 リウマチ研究会の発表がある為そちらに転向する事としました(^_^;)。
  
最後に座長の済生会吹田病院 整形外科部長の藤井敏之先生からリウマチ診療に於ける関節エコー所見の注意点の質問を頂き、健常者でも正常上限を超える軽度の異常が多く存在する事から、たくさんの健常者のエコーの所見を経験する事と、炎症シグナル（PD)を注視しがちだがアーチファクト（偽陽性）もあり、滑膜肥厚のグレースケールを十分観察の上PDを評価する事が重要と御話しし終了しました。

2018-11-11 19:13:00

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