大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

２月９日（土）に北浜フォーラムで開催されました第２３回膠原病症例検討会にて参加発表して参りました。当日は連休前の土曜日だけあって多くの患者様が来院されました。インフルエンザ患者さん 掛かりつけ内科患者さん リウマチ性関節炎が非常に強い状態で当院へ転医希望で来られた患者さん、検診でリウマチ因子を指摘された患者さん、原因不明の関節炎が関節エコーで乾癬性関節炎と判明した方々の診察を終えたのが…午後１時半過ぎ(-_-;)…。その後に関節注射外来状態で４名 ８関節に穿刺を行い、予定の３時半の発表には到底間に合わないと判断し、メーカーの担当の方に連絡…。
  
発表の順番を最後にして頂き、なんとか発表の１５分前に到着(◎_◎;)。発表直前にPCとプロジェクターとの接触が悪く、かなり時間がかかってしまいました(-_-;)。今回は２５名ほどの参加されるとの事で、中には関節エコーをされ無い方もおられる様で、関節の解剖からリウマチの病理 関節エコーで撮像される生理的変化 病的変化について説明しました。
  
以前から報告しております、炎症シグナルの骨表面への接着や貫通病変に加え炎症シグナルが強く出る程骨破壊進行しやすい事を、当院の解析度の高い新型の関節エコー機種の画像にてその具体例を紹介しました。又炎症反応（CRP 赤沈値）が全く正常でありながら強いPDシグナルが接している関節もしばしば認める事、当院の早期関節リウマチ患者さんの８割が初診時に既に骨表面にコンタクトしている関節を有していた事も報告しまいした。
  
痛みや腫れのない臨床的に異常のない関節にもエコーを充てると骨破壊を来し得るシグナルコンタクト関節炎がしばしば見られる事を自験例を通して紹介。鑑別診断として必要な変形性関節症やブシャール結節＋関節リウマチの合併している関節エコー画像も紹介しました。又多くのリウマチ患者さんを診療している中で、特に他院から転医される患者さんから『足関節なんか診察された事がない』？？等のお話を良く聴く事から足趾関節の観察の重要性もお話しました。
  
当院では予約制のリウマチ専門外来と通常診察でリウマチ外来と両面で診療しており、予約診察の様に全てのリウマチ患者さんにじっくり関節エコーを施行できれば良いのですが時間に限界があり、効率よく足趾関節を見落とさない観察方法として指の示指と中指のPIP関節とMCP関節、手関節と足趾２MTPと５MTP関節を短時間で評価できるGerman７という関節検査方法を記した文献も紹介。
  
また、当院ではどんなに忙しくても、患者さんに少しでも不安や関節の違和感があれば迷わず診察室のその場で即関節エコーを施行するPOCUS診療（Point Care of Ultrasonography診療）を行っている事を紹介。特に足趾関節の触診と関節エコーによる診断の為必ず靴下を脱いでもらい『リウマチ診療の聴診器』の如く違和感のある関節にエコーを載せて即検査を施行している事も紹介しました。
  
そこで疼痛有る無しに関係なく足趾MTP関節やリスフラン関節 ショパール関節に骨破壊を来し得る骨表面に接着するシグナルを認めたら、患者さんの希望に合わせて可能な限り即日か近日中にエコーガイド下で関節内局所注射を施行している事も紹介。昨年に日本関節病学会にて発表した足関節病変への局所注射後の寛解持続期間についての臨床調査を現在更に症例数と穿刺関節数 穿刺部位を増やし観察期間も２４週（６カ月）➡➡４８週（１年間）へ延長しの寛解継続率も文献の考察を含めて報告致しました。
 
関節リウマチと診断後、メソトレキセートと共に最初から生物学製剤（アダリムマブ）投与する事で１年目から関節リウマチの低活動性と骨破壊抑制に有意差を認めた有名なHOPEFUL Study試験ですが、１年目終了後２年目からアダリムマブ＋メソトレキセート群はそのまま継続で、メソトレキセート単独群にアダリムマブを遅れて１年経過してから併用すると２年目の時点で臨床的寛解は有意差は認めなかったがレントゲン検査を含めた構造的寛解的には『遅れて生物学製剤を使用した群』に有意に骨破壊が進行したという結果に…。
 
安全性と経済的に問題なければ診断直後に全患者さんに生物学製剤を最初から使用したいですが、関節リウマチの診断後にいきなり４～５万円（３割負担）(◎_◎;)の生物学製剤を使用できるか(-_-;)？骨破壊抑止を優先とするか？このジレンマを解消するのが当院で積極的に行っているトリアムシノロンアセトニドの関節注射＋しっかりMTX＋パンビタン２ｇ併用療法 である事を力説しました。十分格安（３割負担で８８０円）のトリアムシノロンアセトニドの関節注射をしっかり施行する事で骨破壊を抑止し１年後に時期を熟して生物学製剤を導入しても手遅れにならない可能性についてもお話しました。

口演持ち時間ギリギリでしたが色々御質問を頂き、無事終了いたしました(^_^)/。和気あいあいの会とお聞きし、ウケる自信を持ってスライド内にギャグ散りばめましたが…『ひょっこりパンビタンはん』も含めて全くウケず(-_-;)クスリと笑いも一切無く 外の気温と変わらぬ極寒状態で…和気あいあいならぬ和気寒々でありました(T_T)/~~~。

2019-02-16 00:33:00

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