大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

３月１６日（土）に第５６回大阪整形外科症例検討会にて口演発表して参りました。今回は全員 整形外科専門医の先生方との事で、完全アウェー状態で行って参りました。当日も外来診察終了が午後２時半を回り、北浜フォーラムで３時からの発表には到底間に合わず(-_-メ)。、担当の方に連絡し発表の順番を変更して頂きました<(_ _)>。
    
到着しますと満員御礼状態(◎_◎;)。受付を済まして、担当の方に遅刻しながらも厚かましくブログ掲載用に２、３枚写真をお願いしましたところ、証券取引所の外まで写真を態々撮りに行って下さいました<(_ _)>。口演発表前に遅刻をお詫びし、関節エコーを用いたリウマチ疾患の鑑別診断と昨年の日本臨床リウマチ学会にて発表したサリルマブの著効例を報告して参りました。
  
１例目として３か月前から右中指の腫れと手の強張りを主訴に他院（非リウマチ専門医）に受診され、リウマチの気はあるけど炎症反応が正常だから使い痛みと診断され当院に来院。右中指の近位指節間（MCP)関節にしっかり腫脹有り、右示指遠位指節間（PIP)関節と左の示指のMCP関節にもやや腫れがあり関節エコーを施行しますとしっかり炎症シグナルが検出(◎_◎;)。即日関節リウマチと診断し炎症シグナルがコンタクトしている関節に対し関節注射を行い同日メソトレキセレート投与を行ったことを報告。
  
２例目としまして５０歳代の男性で３年前からあちこち指や手の関節が腫れては消えを繰り返し、こちらは炎症マーカーが周期的に上昇し他院に受診の際は回帰性リウマチと診断。来院時は左手関節全体の腫脹を認め、特に痛みのある左示指のMCP関節にエコーを当てますとこちらもしっかり炎症シグナルを検出。しか～し よくよく見ますと炎症の首座は関節の表面では無く伸筋腱周囲にシグナルが点在。
 
上段の関節リウマチのエコー所見とは異なり 伸筋腱周囲の炎症に加え、特異的では無いがアキレス腱の付着部炎まで合併しますと…どこかに治り難い皮疹が無いですか？と患者さんに聴きますと『なかなか治らない湿疹が腰とお尻の周りに…』と皮疹を確認しますと、典型的な乾癬が(◎_◎;)！皮膚科専門医にコンサルトし回帰性リウマチ➡乾癬性関節炎の診断に。
   
３例目は高齢者でPIP関節の変形性関節症（へバーデン結節）がありますとMCP関節が腫れたらこれも変形でブシャール結節と診断しがちでありますが、変形性指関節症に関節リウマチが合併しているシニアの方が多くおられます。触診では中々診断出来なくても、関節エコーを使用しますと骨棘に絡みつく病的新生血管が具に分かる事を報告。
  
４例目として総合病院の整形外科からリウマチ専門医が不在との事で逆紹介頂いた全身関節痛と高CRP血症の７２歳の患者様が来院。リウマチ因子 抗CCP抗体陰性で炎症の持続から貧血も伴い全身の痛みから早期の段階で診断と治療が必要な状況。自己抗体は陰性であるもリウマチ診断基準（ACR/EULAR)に合致し関節リウマチに矛盾無く、関節エコーのアルゴリズムに沿ってエコーを施行し滑膜炎の存在を証明。
  
関節リウマチの２０１６EULARのリコメンデーションから早期の段階でメトトレキサートと関節注射を…場合によっては生物学製剤の導入も行うべきか…長期戦になりそうか(-_-メ)。、…治療直前の下肢 特に前足部と足関節周囲を再度関節エコーにて詳細に観察しますと…どうも滑膜炎に伴うエコー下での皮下浮腫が気になり…関節リウマチよりもRS3PE症候群では？？患者様と家族様にしっかり病状を説明しMTX＋関節注射は行わず、経口のプレドニゾロン１０ｍｇ/日から治療を開始しますと…
  
２週間で疼痛が完全に消失し、両手両足の浮腫も著明に改善。４週目の関節エコーでも肩関節 手関節 MCP関節 膝関節の滑膜肥厚 滑液貯留 炎症シグナルが完全消失(◎_◎;)。トリアムシノロンアセトニドの関節注射の出番は全くなく、経口ステロイド単剤（骨粗鬆症予防に当然 ビスフォスフォネート製剤併用）で一気に貧血 炎症反応 ADLが元に戻りました。
  
特筆べきはRS3PE症候群は予後が良好で治癒する可能性が高い疾患で、本患者さんも８か月で完全にステロイドを休薬し治療薬無しで丁度１年が経過しますが全く再発なく経過良好(^^)/。もし関節エコーで浮腫に気が付かず、関節リウマチの診断としてメトトレキサートや最悪効かないと生物学製剤を使用していたらどうなる事やら(-_-メ)…と大変啓蒙的な症例でした。口演内容に対し予想以上に反響があり発表終了後と意見交換会に多くの先生方に色々とご質問も頂けました。今後も更なる関節エコーの普及に努めたいと思います。因みに関節エコーを用いたリウマチ疾患の鑑別の後はサリムマブの著効例を報告しました。
（詳細→http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/472）

2019-03-21 11:45:00

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