大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

年に２回行われております、済生会吹田病院主催の第２３回リウマチ病診連携の会にて今回も一般演題にて講演させて頂きました。今回もブログ用の写真としてメーカーさんに撮影をお願いしましたところ、会場周辺も色々と撮影(^_^；)頂けました。
　    
今回は抗リウマチ薬（csDMARDs）と生物学製剤（bioDMARDs）の使い分けについて御話する予定でありましたが、時間の都合で当院の関節エコー診療に於ける症例を発表して参りました。
  
前回から発表して参りました『関節エコーを用いたリウマチ性疾患の鑑別』に於いて乾癬性関節炎の超音波所見を報告しましたが、診断よりも重要なのがその後治療経過であり、メソトレキセレートを投与したところ関節局所注射を行う事なく臨床症状と関節エコー所見が改善した事を報告。
  
また、別の症例としまして高年女性が胸鎖関節炎を主訴に来院され、当地区基幹総合病院の放射線診断科にて胸鎖関節のＭＲＩを依頼しました所、当院の関節エコーと同じ診断でありました。
  
当院の受診時は大関節中心の関節病変でありましたが、ＭＲＩを含めた画像検査にて精査中の間に末梢関節まで炎症が波及し、関節エコーのアルゴリズムを用いても関節リウマチの診断でほぼ間違い無しの診断に至りましたが…。
  
やはり内科的な疾患がベースにあり、その疾患由来にて関節症状を来しているにも関わらず『関節リウマチとして間違って診断治療してしまう』ケースの報告がある事から再度同院に胸腹部ＣＴ検査にて再度精査依頼をしましたところ・・・
  
肝内胆管癌が見つかり、関節リウマチと非常に酷似しておりましたが、リウマチの病態では無くParaneoplastic Arthritis（腫瘍随伴性関節炎）であった事を報告。関節炎の原因として『腫瘍細胞の抗原』に対する免疫反応が『関節や滑膜細胞の抗原』と交差反応を起こしてしまい関節炎を来す場合や、腫瘍細胞そのものがIL-6 TNFα等の免疫サイトカインを直接産生 放出する事から炎症所見を来す事も報告しました。
  
しかし、早期関節リウマチとParaneolastic Arthritis（腫瘍随伴性関節炎）の鑑別が難しく、関節リウマチとParaneolastic  Arthritisの特徴を報告している文献も紹介しました。Paraneolastic Arthritisの原疾患としましては白血病や悪性リンパ腫といった血液疾患が多く（私が勤務医で血液疾患診療に従事していた時は確かに関節症状の患者さんが多かった…）、固形腫瘍では肺ガン（特に肺腺ガン）が最も高頻度であり…
  
続いて女性に最も多くみられ乳ガンが２番目で、膀胱ガンや前立腺ガンと泌尿器科腫瘍が続いておりました。早期関節リウマチとParaneolastic Arthritisとして有意差が見られたのが小関節炎型や血清ＬＤＨ値はParaneolastic Arthritis群が有意に高く、一方で年齢と多発関節炎型 リウマチ因子陽性 抗CCP抗体（５８％ vs １１％)は早期関節リウマチ群が有意に高かったと報告...。
  
逆に言いますとParaneolastic Arthritisでも１１％に抗ＣＣＰ抗体が陽性となる事からより『関節リウマチと誤診』する可能性もあり、主観的な診断に囚われず、本症例の様に高齢であったり関節エコーを用いても診断に違和感がある場合は病診連携を介して他の専門医にしっかりコンサルトし診断治療に従事すべきとお話しました。

当院の関節エコーを用いたリウマチ診療を通して今後も啓蒙的な症例を最新の文献を通して報告して参ります。座長の藤井敏之先生、主催頂きましたメーカー様 色々と御配慮頂きありがとうございました<(_ _)>。

2019-05-12 11:25:00

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