医療法人 東永内科リウマチ科

大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科(リウマチ,膠原病,骨粗鬆症)
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...第7回 淀川リウマチセミナーにて講演して参りました(後編)。

...第7回 淀川リウマチセミナーにて講演して参りました(後編)。

前編からのデノスマブと腎障害患者さんへの投与のお話の続きですが…抗体製剤であるデノスマブは分子量が大きい事から臓器には蓄積せず、腎不全合併関節リウマチ患者さんに生物学製剤が使用できるのと同様にデノスマブそのものは腎機能を悪化させる事はありませんが、腎機能低下の患者さんに使用する場合は低Ca血症に対して十分な注意が必要となります
  
腎不全の患者さんにデノスマブの使用は怖いし、ビスフォス剤の服用は困難である事から大腿骨の骨折率の高い状態のまま放置?しても良いわけは無く(-。-)y-゜゜゜、当院での詳細に血液のCa濃度をモニターしデノスマブを投与しているe-GFR30未満の6例を紹介しました。デノスマブ投与の2週間前にアルファカシドールもしくはエルデカルシトールを内服して頂き、投与日にカルシム経口製剤を当日の血中Ca値に併せて800mg~1200mg/日を併用継続投与し、1例のみ無症候性 可逆性の一時的低Ca血症を認めるも経口Ca製剤の補充で直ぐに回復し、全例順調に骨密度が増加している事を報告。
  
前編にてお話しましたとおり、関節リウマチ患者さんでは抗CCP抗体が高い、疾患活動性が高い、寛解までの期間が長引く程TNF IL-1 IL-6 IL-17と言った骨破壊や骨粗鬆症に関連する多くのサイトカインにさらされる事から骨粗鬆症が進行し易いとされています。当院の症例として2年間民間療法を行い体中の骨 関節 軟骨が相当酷くダメージを受けている(@_@)状態で来院した患者さんの症例提示を行いました。強い体内の炎症サイトカインを一掃すべくトシリツマブを導入し著効。特にIL-6は破骨細胞を誘導する為、同剤投与により破骨細胞の誘導が阻止される事から関節炎が残存しても骨破壊が進まないケースが多いとされています。
  
本患者さんに於いて治療前から関節リウマチが相当進行していたのも問題でしたが、もう一つとして長期の高サイトカイン血症状態から全身の骨粗鬆症も相当進行しており、腰椎骨密度がYAM値58%大腿骨に至っては38%と破格の低値(◎_◎;)でありました。大腿骨々密度を3年内服で4~5%増加するアレンドロネートを投与するか?、効果が顕著に出現するまで2回投与(1年)が必要なデノスマブ投与を行うか?関節リウマチにどれ程効果があるかは不明ですが、本患者さんに即効性が期待できる本年3月に発売されたロモソズマブを使用した事の報告と、短期間での骨密度上昇効果と骨折抑止効果が証明された『NEJMに掲載されたARCH試験』を紹介しました。
  
上述した様に原発性骨粗鬆症とステロイド骨粗鬆症の治療薬の効果や推奨度は大きく異なります。一方でステロイドを使用していない関節リウマチ患者さんの場合は原発性骨粗鬆症に準じますが、骨糜爛が顕著な場合は年齢を考慮しデノスマブを早期に導入し、診断時に極端に骨密度が少ない場合はロモソズマブ➡ビスフォスフォネートにスイッチも選択肢と説明しました。叉関節リウマチ患者の骨粗鬆症治療の第一は早期にリウマチの活動性を低下させ寛解に導く事と、経口ステロイドは出来るだけ処方を控える事が重要であるともお話しました。
  
経口ステロイド投与には『ステロイド骨粗鬆症ガイドライン2014』が策定されていますが、当院の最も得意とするステロイド関節注射には予防は不要?現状は『経口』でなければステロイドの『関節注射 静脈注射 筋肉注射』には特に予防治療は不要とされていますが、自験例として当院での関節注射を行っていた中で『腰椎X線の形態変化が出現した群5例』と『出現しなかった群35例』に別けて比較検定を行い昨年10月に開催された第20回日本骨粗鬆症学会にて発表した内容を報告しました。
  
男女比で男性に多いと有意差が出た以外は年齢 骨密度 罹患期間 DAS28スコア 生物学製剤使用率 トリアムシノロンアセトニド投与量 投与関節に有意差が無かったのですが…進行群と非進行群で圧倒的に有意差が出たのは骨吸収抑制剤の使用率でありました。トリアムシノロンアセトニドも投与した関節包から多少なりとも血液に流出し全身に作用しますので当院の自験例ではトリアムシノロンアセトニド投与量に有意差はありませんでしたが、ベタメサゾンの関節内投与と骨粗鬆関連を示した文献では…
  
ステロイドの関節注射の投与量(ベタメサゾン)が容量依存的に腰椎骨密度と大腿骨骨密度を減少させる事が報告されました(前腕骨は関連なし)。一方でこの骨密度減少に対して早期にアレンドロネートを投与することで骨粗鬆症の予防が可能であったと報告されていました。当院でも明らかな根拠やエビデンスはありませんが、高齢で骨密度が比較的少なく、関節注射の投与量と投与回数が多い関節リウマチ患者さんには寛解するまで期間限定でアレンドロネートを服用いただいている事もお話いたしました。

講演時間を数分オーバー
(-_-)してしまいましたが無事終了。聴講頂いた薬剤師の先生からは『大変解り易い講演でした』とご評価頂けました(^ ^)/。

2019-08-01 01:08:00

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