大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

今年度に発売されました第３番目の新規JAK阻害剤であります純国産型のペフィシチニブですが、当院では既に難治性関節リウマチ患者さん２名に投与中ですが短期間で著効し経過良好です(^^)v。今回は１０月６日に東京でペフィシチニブ全国講演会が開催されましたのでペフィシチニブの実力は如何に？？をテーマにレポート致します(^^)/。日本リウマチ学会の重鎮の先生方の講演でJAK阻害薬の基礎からこれまでのJAK阻害剤の違いについてお話されました。JAKの基礎的なお話は…
（http://www.touei-clinic.jp/original30.html）
（http://www.touei-clinic.jp/original58.html）
（http://www.touei-clinic.jp/app/Blogarticleview/index/ArticleId/569）
をご参照ください。聴講内容としましては…Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1320-1332に掲載された文献をメインにお話しますと…
 
プラセボ⇒１２週後ペフィシチニブ１００ｍｇ ｖｓ プラセボ⇒１２週後ペフィシチニブ１５０ｍｇ ｖｓ 最初からペフィシチニブ１００ｍｇ ｖｓ 最初からペフィシチニブ１５０ｍｇ ｖｓ エタネルセプトの４群に振り分けた文献が最も分り易いかと思われます。今回の文献ではあくまでエタネルセプトの安全面との比較試験で治験担当の医師にも患者さんにも内緒で行う2重盲検試験とは異なり、『エタネルセプト良く効く薬です』と言って調査を行っているので、２重盲検にしますと結論的にはペフィシチニブとエタネルセプトはほぼ同等の効果と安全性であると言えそうです。

リウマチの寛解基準の目安となりますACR２０％改善の立ち上がり➡効果のスピードも最初からペフィシチニブ１５０ｍｇ群ですと２週から４週で効果が出現しエタネルセプト同じ効果が認められます（しつこいですが、盲検試験では無いのであくまで参考ですが…）。ペフィシチニブ１００ｍｇですと４週までの立ち上がりは変わりませんが、８週～１２週となりますと効きが落ちてくる印象です。
 
ACR５０％改善、７０％改善となりますとやや最初からペフィシチニブ１５０㎎群が少しエタネルセプトと比較し立ち上がりがやや遅いイメージですが２４週～３６週で効果が追いつく状況です。それでも寛解の目標期間とされる１２週の時点でメソトレキセート併用無しでペフィシチニブ単剤でACR５０％達成患者が４５％、ACR７０％達成患者が３０％(◎_◎；)ですと相当早く良く効くかなり優秀な薬剤といえます。

一方で１２週までプラセボ⇒ペフィシチニブ１００ｍｇ群、１５０ｍｇ群では最初からペフィシチニブ群に比して立ち上がりが悪く、差が埋まらない事から早期にペフィシチニブを投与すべき結と言えそうです。関節リウマチの寛解の基準となりますDAS28CRPではペフィシチニブ１５０ｍｇ群がエタネルセプト群と比して改善がやや遅い傾向にありますが、血液の普遍的な炎症マーカーでありますCRPと血沈の短期的な低下の推移は両群共変化は見られませんでした。


エタネルセプトを注射している』という事が知らされている事から、痛みのVASや関節症状が異なるののではと思われます。４週間でCRPの顕著な低下と生活機能の目安となりますHAQも８週でしっかり改善を認めます。この文献では骨破壊の抑制評価➡骨ビランスコア＋関節裂隙スコア＝トータルシャープスコアでありますｍTSSの評価が為されておりませんが、慶應義塾大学 教授の竹内 勤 先生を中心に行われました国内第Ⅲ相RAJ4試験ではメトトレキサートとの併用でペフィシチニブ群に於いて有意に関節破壊の進行が抑制されたと報告しています。➡（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=peficitinib+RAJ4）
 
Efficacy and safety of peficitinib (ASP015K) in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate: results of a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial (RAJ4) in Japan.(Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1305-1319.から抜粋）


最も重要なのは…副作用として懸念されます『重症感染症』の発症率です。高齢リウマチ患者さんに安心とされるアバタセプトに次いで安心なのがエタネルセプト…と臨床の場では認識されていますが、エタネルセプトの感染症のリスク因子が2.0に対してペフィシチニブ100㎎＋150mgのトータルで1.7とかなり安心な薬剤(^^)vと言えます。



しかし一方で…やはりJAK阻害剤の泣き所であります帯状疱疹ヘルペスウイルス感染症では危険因子がエタネルセプトが2.6に対ししてペフィシチニブ100㎎＋150mgのトータルで5.1と倍に近い結果(-_-;)となりました。帯状疱疹ヘルペスの感染率が高いのはペフィシチニブに限ったものでは決してなくトファシチニブ、バリシチニブを含めた全てのJAK阻害剤共通の合併症とされています。



講師の先生方からも好発時期は無く、常に発症してもおかしくないとの管理の下で帯状疱疹の早期発見、早期抗ウイルス剤処方が重要との事。来年には不活化ワクチンが登場することからかなり予防につながるであろうとのお話でした。もう一つ心配な悪性腫瘍の発生率もエタネルセプトほぼ変わらず、安全面でもピカイチと言えそうです(^^)/。
　
２０１９年のEULARのリコメンデーションが先日提唱され、生物学製剤と同じ位置づけでフェイズ１でメソトレキサート＋ステロイド（できれば関節注射(^^;)）＋サラゾスルファピリジンで効果不十分な場合は安全面が確保されつつある事からJAK阻害剤を第一選択薬として考慮しても良いと明記されました。ペフィシチニブの特徴としましては７０％が肝排泄で３０％が腎排泄である事から(既存の肝障害患者には使用が制限されますが…)、生物学製剤と同様に腎機能障害を有する患者に使用可能な点です（他のJAK阻害剤には腎障害患者に使用制限あり）。
 
あくまで個人的意見ですが…純国産製剤で感染症のリスクが比較的に低く 安全性が高く 短期間でエタネルセプトとほぼ同等に寛解に到達する事から腎障害を有しメソトレキセートが使用出来ない高活動性の高齢関節リウマチ患者さんに最も適応（年齢に関係なく臓器障害の無い高活動性リウマチの病状の方も勿論適応ですが…）ではないかと考えております。レポートになっているかどうかわかりませんが、新規JAK阻害剤ペフィシチニブについてレポートしました(^.^)/~~~。

2019-10-17 15:36:00

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