医療法人 東永内科リウマチ科

大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科(リウマチ,膠原病,骨粗鬆症)
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...第24回リウマチ病診連携の会にて講演して参りました(第1編)

...第24回リウマチ病診連携の会にて講演して参りました(第1編)

メソトレキセート関連リンパ増殖性疾患(以下MTX-LPD)をより深く理解し、当院で発症した患者さんの病状と経過をしっかり観察し考察を行い講演発表して参りました。発表当日の外来も連休前で大変混雑し、外来終了後直ぐに会場に向かいましたが『世話人会』は遅刻してしまいました。
  
予定の5分遅れで講演が開始となりました。今日はラグビーワールドカップの決勝でテレビ観戦の為?か参加される先生は少なく前回は70名近い参加が今回は20名程度のこじんまりした会となりました。まず日本リウマチ学会のMTX-LPDの見解としてリウマチ学会 血液学会 病理学会と3学会合同で精査していくとのコメントが出されています未だ2年しか経過していない事を報告。数年前まで血液専門医の先生が『驚愕』される事例が後を絶たない状態であった事もお話ししました。
  
本講演に於いてMTX-LPDを取り上げた理由として、当院の患者さんがMTX休薬後にリンパ腫が消退せず悪性化してしまった事と、大学病院の勤務時代は相当数の血液腫瘍の診療にあたり、難関の内科専門医試験の抄録も殆どが重症血液疾患の合併症であった事を報告としました。当院のMTX-LPDの第一例目に於いては上気道炎後に一気に右頚部リンパ節腫脹が出現し、超音波検査を施行しました所典型的な悪性リンパ腫の所見であった事を報告。
  
MTXを即刻休薬とし消退する事を祈っておりましたところ緩徐に縮小。引きが少し悪い状態でしたが何とか4週でほぼ消退。しかし今度は関節リウマチが相当悪化してしまい免疫抑制剤の再投与にてリンパ腫再発が懸念されます為、治療薬選択に難渋し血液専門医にコンサルト。『リウマチの治療は貴院にお任せします。生物学製剤の使用も問題ありません。リンパ腫が再燃した場合はこちらでしっかり治療します。』と心強い御言葉を頂けましたが…
  
基本的にMTX-LPDに生物学製剤でありますTNF阻害剤は再発のリスクが高く投与は回避すべきとされております。一方でNon-TNF製剤は安心して使用可能?なのでしょうか?その報告をしていた論文を紹介しましたがキーワードはEBウイルスでした。EBウイルスは悪性リンパ腫でありますバーキットリンパ腫の細胞の中から1964年に発見されたウイルスでヘルペスウイルスに属します(4型)。
  
殆どは幼少期に唾液や強い接触での飛沫感染で体内に侵入し軽い風邪症状で済みその後 終生に渡って潜伏感染を起こします。青年期から成人期に感染しますと時に重症化し有名な『伝染性単核症』を発症します。長期間の発熱や肝障害が起きますが生体内の細胞障害性Tリンパ細胞がウイルス感染細胞を撃退し潜伏感染状態に追い込みます。潜伏感染中も細胞障害性T細胞がしっかり監視しEBウイルスの増殖を制御していると考えられています。
  
ここで加齢性変化と免疫力の低下、メソトレキセートの免疫抑制にてEBウイルスの監視役であり細胞障害性T細胞の絶対数の減少と活性化の低下➡EBウイルスが増殖➡EBウイルスに感染しているBリンパ細胞が自らウイルスを産生する『溶解感染』が起こります。ここに更にリウマチ特有の慢性炎症と白血球の遺伝子発現等が絡み合ってリンパ腫が発生し悪性化すると言われています。元々EBウイルスと関節リウマチは切っても切れない関係で…
 
関節リウマチ患者さんの滑膜内にEBウイルスのDNAがしばしば検出され、またEBウイルスの核抗原の一部に対しリウマチ患者が有する抗CCP抗体が強い交差反応を示し、関節リウマチ発症にEBウイルスの感染が強く関与していると言われています。また節リウマチ患者は、EBVに対する免疫不全が指摘されておりEBVが活性化し易い状況が整っている➡健常者と比較してリウマチ患者の末梢単核球ではEBV-DNAが10倍も増加する事が報告されています。…第2編に続きます。

2019-11-08 08:25:00

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