医療法人 東永内科リウマチ科

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...第24回リウマチ病診連携の会にて講演して参りました(第2編)

...第24回リウマチ病診連携の会にて講演して参りました(第2編)

第1編でお話ししました関節リウマチとEBウイルスの関連について報告し、かなり横道逸れた状況から再度 MTX休薬後の関節リウマチの増悪時の安全性を重視した治療についてEBウイルスを如何に増幅させないかが重要とお話ししました。
  
TNF製剤が原則投与禁忌であり、3年間に渡ってNon-TNF製剤のトシリズマブとアバタセプトを3年間投与しEBウイルスのDNAの増幅度数とリンパ腫の発症について検証した論文を紹介。結果的にアバタセプトは経時的にEBウイルスを大幅に減少させなかったトシリズマブは経時的にEBウイルス量を大幅に減少させ 90人の関節リウマチ患者に於いてトシリズマブの長期治療を行ってもリンパ腫は発症せず、RA患者の末梢単核球中のEBウイルスを増加させなかった。と結論付けておりました。
  
この安全性の文献を根拠に再活動性のLPD軽快関節リウマチに対してトシリズマブの投与にて著効(◎_◎;)し、また2年半経過するもリンパ腫の再発なく良好な経過を辿っている事を報告しました。第2例目として52歳女性でMTX6mgで寛解中に上気道炎を機会に多発的にリンパ節が腫脹。当初はウイルス感染由来の反応性リンパ節炎を疑うもリンパ節の可動域不良で表面が不整なかなり硬いしこりでリンパ腫のマーカーとされる可溶性IL-2受容体が高値に!
  
即刻でMTXを中止し、しばらく経口ステロイドホルモン剤とサラゾスルファピリジンにて粘っておりましたが…一気に関節炎が全身に波及 再燃し高活動性に加えてアキレス腱付着部炎まで併発し歩行困難な状態に。トリアムシノロンの局注療法ネタは封印の予定でしたが、歩行困難な付着部炎に局注が著効し数時間で歩行可能となったことを報告。
  
しかし局所療法では歯が立たず、全体の関節炎の鎮静化の為には生物学製剤の手を借りる必要がある状況に。ここでトシリズマブ投与の可否を血液内科のコンサルトの上 同剤を導入しましたところ2例目も著効(◎_◎;)。1年半経過しリンパ腫再発の兆候なく良好に経過している事も報告いたしました。
  
第3例目としてMTX服用中に肘に急速な皮下腫瘤が出現し短期間で増大した症例を報告。リウマチ結節の好発部位であり、超音波所見上も血流豊富な腫瘤であるもMTX中止しても消退せずより増大。MTX関連リンパ腫は所属リンパ節以外に肺 皮膚 骨髄 脊髄 陰部と体のあちこちに出現(-_-;)することもしばしばあり、基幹病院の腫瘍外科にコンサルトし生検施行頂きました。結果の写真をいただこうと思っておりますとスライドが1枚のみ到着(-_-;)。
  
自学自習で病理学を勉強せよ!とのメッセージと思い、急いでアマゾンで顕微鏡を検索。『スマホ撮影可能な顕微鏡』『2750円』『口コミ4.2』が目に飛び込み『最近の顕微鏡はやっすいんやなぁ~』とワンクリックして購入送って来たのがスマホをくっつける吸盤だけでしたとお話ししましたところ場内大爆笑(^^;)。病理医として今後転身する予定がないので、ケチって『8750円の小中学生観察日記用顕微鏡』を購入したお話しましたらまたまた大爆笑。
  
顕微鏡が到着したところ、かなり軽くて相当安物感が満載(-_-;)。ケチったが為に失敗したと思いきや予想以上に鮮明に病理組織がスマホ画面に映し出されました。病理組織所見として壊死組織の周囲を取り囲む様にリンパ球 組織球を中心とした炎症細胞の浸潤が見られ血管内皮細胞の腫大化を認める所見であり『リウマチ結節』と確定診断。安心してMTXを再開した事を報告。・・・ここからいよいよ本チャンのリンパ腫の真相に?迫ります!…第3編に続きます。

2019-11-12 08:16:00

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