医療法人 東永内科リウマチ科

大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科(リウマチ,膠原病,骨粗鬆症)
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...第24回リウマチ病診連携の会にて講演して参りました(第3編)

...第24回リウマチ病診連携の会にて講演して参りました(第3編)

今回の『第24回リウマチ病診連携の会』の講演でスライドが多数の為 4編に分けてレポートする予定です。前回の続きからの『第3編』を報告します。当院のメトトレキサート関連リンパ腫が3例発症し幸い全例消退するも、残念ながら新規発症の4例目は消退せず『MALT型悪性リンパ腫』に至り血液内科にて入院に至った事を報告しました。
  
そもそも悪性リンパ腫は所属リンパ節から発生しますが、前回に報告した様に肺や皮膚 消化管粘膜にもしばしば見られ、当院の患者さんも全く無症状で検診で胃カメラを行ったところ偶然にも多発性腫瘍が見つかり組織生検を施行したところ異型細胞が多数検出され、粘膜層まで浸潤。免疫染色を行ったところ…
 
CD20陽性B細胞 CD3陽性T細胞 その他の免疫染色機から EBウイルス陰性のMALTリンパ腫と診断。即刻メトトレキサート中止にて腫瘍は縮小するも完全に消退せず、MALTリンパ腫のもう一つの要因とされるヘリコバクターピロリ菌も認められなかった事から、残念ながら悪性リンパ腫として血液腫瘍内科にて治療となりました。幸い低悪性度の為 抗がん剤は使用せず放射線治療で完治する可能性が高く少し安心しております。
 
当院の患者さんに非常に酷似した症例が昨年慶應義塾大学病院から報告されており、メトトレキサート内服中に左頚部リンパ節の腫脹と胃の粘膜潰瘍からMALTリンパ腫と診断。EBウイルス陽性 ヘリコバクターピロリ菌陽性から、メトトレキサート休薬+ピロリ菌除菌療法にて頚部リンパ節腫大も含めて胃粘膜病変も綺麗に消退し完治した事が報告されておりました。しかし…一方では…
 
こちらは東北大学病院の先生方からの本年4月の最新の報告では…たった6カ月のメトトレキサートの内服後に胃痛が出現し胃カメラを施行しましたところ…胃粘膜に多数の腫瘍性病変が見つかり、組織生検➡免疫染色 ウイルス同定検査➡EBウイルス陰性 メトトレキサート関連 瀰漫性 B細胞型リンパ腫と診断。当院の症例の同様にメトトレキサート休薬にて縮小するも完全に消退せず悪性度の高い事から悪性リンパ腫として抗がん剤の治療行い幸いにも腫瘍は消失したと報告しておりました。
 
MTX関連LPDの報告は多く見られますが、なかなか全体の集計するのは難しく、その真相に迫るべく、MTX-LPD究明のコアメンバーの中心的存在であります埼玉医科大学 血液内科 教授 徳平道英 先生が纏め上げ 今年の6月に総集編(20本のレビューの総マトメ)が論文として報告されました。組織生検をガッチリ行い、病状経過 転帰 予後をしっかりフォローした225例のMTX関連リンパ腫について報告された論文です①消退群 ②再発再燃群 ③残存非消退群 ④急速全身進行群の4つにタイプに分けて詳しく論評されておりました。
 
①消退群は自然治癒する一番安心なタイプですが、 ②再発再燃群は一旦消退するも半分1年以内に異なる免疫抑制剤にて再発し抗がん剤の適応 ③残存非消退群 ④急速全身進行群は全くMTXの休薬では歯が立たず即刻抗がん剤治療が必要となるタイプに分類。これまでMTXを製造販売しているメーカーさんの報告では①の消退群が80%、②の再発群が10%、③+④の残存進行群が10%と記されていましたが…どうやら徳平先生の論文では厳しい数字でありました。発症し易い患者さんとして女性優位 平均年齢66歳、平均罹病期間12年、MTX平均内服期間6年、病期3以上が多い傾向と報告されています。しかしリンパ腫の予後を左右するキーワードは病理組織EBウイルスを挙げておりました。
   
原発性悪性リンパ腫のWHO分類は多岐に渡りますが、MTX関連リンパ腫も同様に多種類を極めることから徳平先生は225例全例に組織生検施行し 詳細に組織の調査を行い6種類に分類されております。頻度別に…
EBV+DLCBL=EBウイルス陽性 瀰漫性B細胞型リンパ腫(当院症例①はこのタイプであったと推察されます)
DLBCL‐NOS=EBウイルス陰性 瀰漫性B細胞型リンパ腫
CHL=古典的 ホジキン型リンパ腫
P-LPD=多型性リンパ腫(当院の症例③はこちらに含まれます)
EBV+MUCU=EBウイルス陽性 粘膜節外型リンパ腫
NS-LPD=非特異型リンパ腫(当院の症例②はこちらに含まれます。)
 
これら6タイプの組織分類がどの様な転帰 予後の経過を辿るか①消退群 ②再発群 ③残存群 ④全身進行群に群別し各群毎の発症率最も重要な抗がん剤(化学療法後)生存率のを詳細を報告されています。…第4編に続きます。

2019-11-16 08:31:00

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