大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

２月８日（土）に第２４回膠原病症例検討会にて口演発表して参りました。大学病院や総合病院のリウマチ膠原病内科の重鎮の先生方の前での発表であった為、ちと緊張致しましたが３０分の持ち時間を頂き発表して参りました。

当日の外来終了後直ぐに会場に向かい、スライドを最終チェックをするつもりでありましたが…発表順番が２番目と思いきや当日行って見ますと１番目に(*_*;）。最終チェックできずそのまま発表となりました。
  
総合病院でないと診療できない難治性の膠原病疾患の発表と比べますと、町医者の発表内容は小粒ですが町医者でないと診療できない症例を文献的考察も含めて発表して参りました。前医で治療効果不十分から民間療法に傾倒してしまい、病状が進行し当院来院時は相当な骨破壊状態(◎_◎;)。
  
経口の抗リウマチ薬＋トリアムシノロン局注療法にて臨床症状はかなり改善するも、痛みが無いのに手関節部位に炎症シグナルが強く残存(-_-メ)。患者さんはさほど困っていない状況で治療を強化するにはやはり関節エコーの『画像を用いた病状説明』が重要とお話しました。治療強化として生物学製剤を導入するもやはり経済的な面での配慮も大変重要であり…
  
対費用効果が大変高いエタナルセプトバイオシミラー５０㎎皮下注射を隔週で導入。医療コストが３割負担で１１０００円に留まり、トリアムシノロン局注同時療法にて関節エコー寛解に至り最大の効果が引き出せた事も報告しました。しかし残念ながら炎症シグナルが遷延化した為、痛みと機能障害は改善するもレントゲン上は骨破壊が進行(◎_◎;)に至った事を報告。
  
今回はトリアムシノロン局注を手関節に２回投与しても右手関節だけは改善せず、論文での報告から今回は最大で６０ｍｇを手関節に局注を行い著効。変形している関節だけに腱断裂を起こさない様に細心の注意を払い投与を行い、投与後の合併症も無かった事も報告。しかし今後同部位に再燃を認める場合は局注療法も限界であり『手の外科専門医』に滑膜切除術をお願いする事もお話しました。
  
２症例目もトリアムシノロン局注を繰り返し行うも関節エコー寛解に至らず、当院に転医された症例を報告。強い痛みは無く重だるい状態であるも炎症シグナルは強く残存。トシリズマブ投与中で炎症シグナルが強いにも関わらずレントゲン上は上腕骨小頭と上腕骨滑車の軽度の骨ビランに留まっている状態。
  
関節エコーのアルゴリズムからは治療変更もしくは治療強化とされていますが、他関節に炎症所見は無く、トシリズマブが十分効果が出ている事から『現行の治療継続』の上でこちらもトリアムシノロン８０ｍｇの高容量を文献の報告を元に投与。トシリズマブと同時投与にて著効した事も報告しました。３症例目としましては日常診療でしばしば見られる『腫れ無し 痛み無し』関節にエコーをあてますと…
  
左手関節が強い炎症シグナルを検出。『痛みの症状 関節の腫れ 血液所見 関節エコー所見は一致しない』事がしばしばあり、本症例でもリウマチの活動性スコアDAS２８CRPが1.13と相当低値であるもエコー所見はしっかり炎上(◎_◎;)。幸いレントゲン所見は異常無でありあしたが、しかし放置する事で①症例目の様に骨破壊が進行する可能性があり、今後の治療について聴講されている先生に提案しました…(後編に続く)。

2020-02-24 19:29:00

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