大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

平成２６年以降 約７年に渡り学会発表や講演会等を行って参りましたが、今回初めて『関節注射』の内容にてスポンサー企業がついて下さいました。関節注射をリウマチ内科医の手技として習得すべきと御考え頂き講演のオファーを頂きました富山医科薬科大学のリウマチ内科 準教授の篠田晃一郎先生に座長をお務め頂きました。
  
まずは当院HPにも掲載しております、抗リウマチ薬とトリアムシノロンアセトニドの関節注射の併用療法はリウマチ治療の基本中の基本であり、併用する事の有用性を示した論文を紹介。日本リウマチ学会の関節リウマチ診療ガイドライン２０２０でも『関節注射』ついて掲載されており、論文が少ない分 推奨度とエビデンスの確実性は低いのですが『ガイドライン作成者の方々の同意度⇒推奨度』が9点満点で7.94とかなり高く、大元のリウマチ学会でも推奨されている事も報告しました。
  
今回はアカデミックな内容よりも、当院で２０００関節以上行っております関節局注療法の実践を大量の動画（これまでのスライド作成史上最重で空前絶後の3.98ＧＢの超重量スライド）を用いてまずエコープローブに清潔滅菌手袋にてカバーする方法から数多くの関節穿刺手技をお示しました。
  
関節局注療法に於いて最も多い手関節ですが、橈骨-舟状骨のスペースを狙うか舟状骨と小菱形骨のスペースを狙うか。穿刺の角度によっては針の映り方が全く異なる事と針の傾斜を低くすればするほど針の描出は明瞭となり角度をつけると不明瞭になる事から慣れるまでは針の傾斜を低くし、橈骨-舟状骨スペースを狙う事を推奨しました。
  
穿刺するスペース（関節腔）を選定した後は、関節腔の上に伸筋腱や血管が無い事を十分確認し、慣れない間は消毒後に穿刺部位が分からなくなる為、サラピンのボールペンの芯をぬいたマーキング用ペン（赤矢印）を使用し、プローブで画像を出しながら穿刺部位に強くマークをつけます。
  
マーキング終了後は念入りにアルコール綿で清拭を兼ねてしっかり消毒し２０秒待って、ポピドンヨードを２回たっぷり塗り２分間乾燥させて待機。ポピドンヨードにてマーキング部位がクレーター状に描出され穿刺部位がより明確になります。滅菌ゼリーがマーキング部位に絶対に付かない様に消毒部位に少量滅菌ゼリーをチョコンと載せて穿刺を行います。
  
今回のブログでは書ききれない程の圧倒的大量の動画で詳細に穿刺の方法 アプローチの方法 穿刺時の目線 穿刺後の刺入画像等々を細かく描出し、聴講いただいた先生方にかなりリアルな穿刺現場をお示しできました。当院のスタッフと患者様の大きな協力もあり、ブログを見て頂いているリウマチ医の先生方にも是非動画をお見せしたい所です。
  
局注療法に於いて比較的に穿刺の難易度が低い（関節スペースが大きく、解剖学的にも安全な）膝関節と難易度が高い（関節スペースが小さく伸筋腱や血管が関節周囲を取り巻く）MCP ＰＩＰ関節につきましても詳細に穿刺前のポジション（段差をつける為にクッションを引く） 穿刺方法（プローブと針が真水平に） 穿刺角度⇒２MCPは完全に水平に穿刺する様 説明いたしました。
 
３MCP関節に於いてはクッションの端の際に位置させ示指をクッションの下に下ろし伸筋腱に当たらない様 皮下血管を傷つけない様に角度をなるべく低くして水平に近い状態で穿刺する事をお示ししました。
  
よりイメージを持っていただく為に 実際の穿刺風景と穿刺直後の針の見え方をリアルタイムにまとめた動画をお示ししました。続いてPIP関節の穿刺の手順をお示ししました。
  
MCP関節と同様に２PIP関節は水平に穿刺し、３PIP関節の場合はクッションの際まで手を移動し、示指を下した状態で真水平に穿刺します。この時も普通の椅子ですと座高が高く穿刺部位が見えないので、座高の低い子供用の椅子を使用し目線を落として刺入部位を直視しながら穿刺する事をお勧めしました。
  
関節局注療法の頻度に於いては手関節、MTP（後編にて解説）関節、PIP 膝 MCP関節順ではありますが、広義では関節穿刺ですが狭義では関節穿刺ならぬ腱鞘滑膜穿刺が２０００関節中２割近く（392回施行）を占め、骨破壊には繋がらぬとも関節リウマチ患者さんに於いては著しい痛みと可動域制限を来している事が多く、日常診療では抗リウマチ薬では十分に効果が出ない事が多く見られます。これらに対し即効で除痛と可動域改善が可能となる腱鞘滑膜炎に対する局注療法を強くお勧め致しました。
  
腱鞘滑膜穿刺でも手指屈筋腱に於いては関節穿刺の中でも患者さんに『痛みの負担がやや強い』部位ではありますが、出来る限り細い針（27G 0.4mm針）を用いる事を推奨しました。慣れない間はこちらもマーキングを行いなるべく穿刺距離が短く済む様に屈筋腱の手前から穿刺します。あまり屈筋腱に近すぎますと針の穿刺角度が大きくなり針の描出され難くなる事から（慣れが必要ですが）、穿刺距離と角度のバランス感覚が必要です。

後編に続きます…。

2021-07-31 13:27:00

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