医療法人 東永内科リウマチ科

大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科(リウマチ,膠原病,骨粗鬆症)
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トップページ»  とうえいブログ»  講演・学会発表関連»  ...第23回骨粗鬆症WEB学会にてオンデマンドで発表して参りました。

...第23回骨粗鬆症WEB学会にてオンデマンドで発表して参りました。

...第23回骨粗鬆症WEB学会にてオンデマンドで発表して参りました。

第23回日本骨粗鬆症学会にてがライブ配信とオンデマンド配信10月8日~11月30日まで行われ、診療の合間には聴講できない為 週末に固めて御高名な先生方の御講演を聴講し、一般演題にて当院からは『デノスマブ投与中に右大腿骨頭転子下非定型骨折 を発症した難治性関節リウマチの一例』についてオンデマンド配信にて発表して参りました。
  
症例は77歳女性 多剤耐性関節リウマチの病態で前医から長期間ステロイドを服用されており、転医まではアルファカシドールのみ服用。ステロイド骨粗鬆症ガイドラインからは危険因子12点とハイスコアでありリセドロネートを併用とするも、易骨折性の観点と多剤抵抗性の関節リウマチの病態に強い骨糜爛を伴う事からデノスマブへスイッチ。JAK阻害剤導入後に漸くリウマチが落ち着き、糜爛性変化も停止しステロイド減量にこぎ着けたてきたと思いきや…
  
デノスマブ3回投与後(1年8カ月後)自宅で転倒し右大腿骨頭転子下非定型骨折を発症。幸い基幹病院にて緊急対応頂き、同院整形外科にて手術加療を施行頂きました。術後はデノスマブを中止し(骨折前の骨破壊マーカーのTRACP5b216mu/dl 骨形成マーカーのBAP5.3μg/L MMP3-207.0u/ml)ビタミンD製剤+Ca製剤を投与し退院後ADLは順調に回復するも軽度の歩行障害と疼痛 骨癒合不全の残存の為 遺伝子組み換えテリパラチドを導入へ。
  
骨形成作用が強い事からテリパラチド投与後は順調に骨癒合が促進し疼痛も改善し、腰椎の骨密度も順調に増加し大腿骨々密度も横這いに。デノスマブ中止後のリバウンドの骨密度の大幅な減少新規椎体骨折発症 既存椎体骨折の進行も懸念されましたが中止後幸いに脊椎病変に変化無く経過。
  
骨吸収マーカーのTRACP5bは予測通りデノスマブ中止と同時に急激に上昇するもテリパラチド投与後は横這いとなり、骨形成マーカーは緩徐に増加。考察としましてデノスマブ投与中の非定型大腿骨々の頻度としましては…2017年12月までの集計ではデノスマブ推定投与数は約680,000人(集計期間:2013/6/11~2018/11/30)非定型大腿骨報告数39 0.0005と頻度的には大変低く...
  
デノスマブの大規模長期臨床試験(FREEDAM試験10年間投与)で7806例経過関節した文献でも10年間の発症率が2例に留まり、顎骨壊死の7例よりも更に少ない結果となりました。統計学的にも病理学的に原因究明がなされておりますが、詳細な発症メカニズムは未だ不明である一方で本症例の様な長期に渡るステロイドや制酸剤を服用者、関節リウマチ患者にリスクが高いと報告されております。
  
文献的には投与中止後2年間の腰椎 大腿骨全体 大腿骨頚部 前腕骨BMD 骨代謝マーカーの推移を比較検討した結果、中止後半年で著明な骨密度の減少や骨代謝マーカーの上昇が見られ、デノスマブ中止後に複数の椎骨骨折を発症するオッズ比は大変高く、治療後のフォローアップが1年増える毎に椎体骨折既往患者でオッズ比 3.9(2.1~最大で7.2倍倍増し。デノスマブの中止により脊椎骨折率未治療のレベルまで増加し、中止後は既往者を中心に脊椎多発骨折患者が多数発生を報告されております。
  
しかし本症例に於いては遺伝子組み替えテリパラチドを投与した事で骨強度増加と皮質骨幅増加易骨折性の病態を回避した可能性が考えられたと報告。デノスマブ投与中 推定投与数約680.000例に対して39例報告と極めて稀な大腿骨頭非定型骨折を経験し文献的にも原因は未だ不明であるが本症例の様な関節リウマチの合併 経口ステロイド PPI服用との関連が示唆されている事から、早期のリウマチの寛解 ステロイド非投与もしくは短期処方が重要であると報告致しました。

2021-12-31 15:10:00

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