医療法人 東永内科リウマチ科

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...第2回IL-6エキスパートサミットにて関節注射について講演して参りました!(前編)

...第2回IL-6エキスパートサミットにて関節注射について講演して参りました!(前編)

3月9日に第2回 関節リウマチIL-6 Expert Seminarにて関節局注療法について講演して参りました!
  
講演の前に、前回昨年6月に行いました第1回目の関節局注療法セミナーに御参加頂きました 富山大学病院関連病院の先生方の関節局注療法の症例の発表を頂き、多くの先生方と様々なディスカッションが為されました。東永内科リウマチ科 院長に就任後150回近く講演や学会発表を行っておりますが、関節局注療法単独でこれほどの会を開けた事に感銘し、スポンサーのメーカー様には心より深謝致します<(_ _)>
  
講演の冒頭は2500関節の経験の元、とくに機能障害を来たしやすい手指と足趾の腱鞘滑膜炎と比較的難易度の高肘関節 肩関節の局注療法について詳しくお話して参りました。また文献として2016年12月パブリッシュされた関節注射にまつわる臨床試験の論文を紹介しました。その名もNEO-RACo trialステロイドの関節注射を外来主治医がネグレクトする事で患者さんのリウマチ寛解率や生活機能に大きく影響すると言う文献を紹介しました。
  
患者さんの関節の痛みにどう対応してくれるか(痛みを有する関節病変にキチンと介入しステロイドの関節注射を行ってくれるか)患者さん自らが医師を採点し、ステロイド注射をネグレクトする主治医には受診の度に公平な一定の条件を設けてマイナスポイントをつけていくと言う大変ユニークな臨床試験です。勿論医師が採点されている事は伏せて診療して貰います。関節注射をキチンとしてくれる医師青色➡』 『まあまあしてくれる医師黄色➡』 『全然してくれない医師赤色➡それぞれ採点した点数の合算を3群に分けその各群で治療された患者さんのリウマチの病状を評価しますと…
  
関節注射にて対応する青色➡評価群黄色➡評価群では厳しい寛解基準(NEO-Raco Remission)平均で約80%に達していました。一方で関節注射をネグレクトする赤色➡評価群ではNEO-Raco Remission達成率が約半分に留まり、有意に寛解率が低く、生活機能も大きく低下する結果となりました。レントゲン検査では骨破壊病変には統計学的な有意差は出ませんでしたが、関節注射をキチンと対応する青➡評価群が最も破壊が少ない傾向となりました。痛みで困っている患者さんに関節注射をネグレクトする事で生活機能を低下させるだけで無く、リウマチの寛解率までもが大いに低下する。トリアムシノロンの関節注射は古き手法であるが大変安価有用な治療方法ある事より、関節注射をネグレクトせず今後もリウマチ必須治療法の一つとして積極的にするべし!と結論づけていました。
  
続いてはリウマチ由来の腱鞘滑膜炎に対して、関節エコーガイド下にてトリアムシノロンアセトニドを局注する事により、NEO-RACo trialと同じく、局注部位だけではなく、体全体の痛みの軽減 機能障害の回復 生活機能の回復が劇的であった文献を紹介。実技偏としまして、手指関節の於いて最も発生頻度の高い尺側手根伸筋腱腱鞘滑膜炎に対する局所注射の手技についてお話致しました。
  
尺側手根伸筋腱の腱鞘の僅かな隙間に注射をする場合は、事前にマーキングを行い、斜め下から穿刺をする為 手を枕に於く際は枕の端に穿刺部位を位置する事が重要とお話しました。穿刺部位にゼリーが被らない様 慎重に穿刺する事を説明しました。穿刺後は腱に針が当たらない様に手前に引きすぎて針が抜けない様 注意点についてもお話しました。
  
前回も講演しました手指腱鞘滑膜炎の中でも通称バネ指でも起こる手指屈筋腱の腫脹疼痛に対する手技ですが、通常は指の付け根から穿刺しますが、相当な痛みを伴う事から0.4㎜27ゲージ針を用いて2番目の関節と付け根関節の丁度真ん中の裏側から、プローブを示指と中指で挟みながら撮像し、親指で患者さんの指を抑えて穿刺する手技を紹介しました。
  
人差し指と中指を挟んでプローブを固定する事から少しでもブレると針先が迷子になってしまうので、最初は的が大きい⇒腱鞘滑膜炎が強い患者さんに行い、慣れてくればより狭い部位に注射を行う方法も紹介しました。
  
腱鞘滑膜の1㎜の隙間0.4㎜針を刺入し薬液(トリアムシノロンアセトニド)を少量注入しながら腱鞘を膨らませて更に追加で注入する方法を動画を用いて紹介しました。PIP関節、MCP関節の変形抑止の為の関節注射ももちろん重要ですが、著しい機能障害を来たす手指屈筋腱の腱鞘滑膜炎に対しても積極的に局所注射療法を行う重要性についても御話致しました。
  
続いて短母指伸筋腱の腱鞘滑膜炎に対しての手技を紹介。こちらは関節リウマチでは無い『健常者の腱鞘炎』でも見られ(炎症シグナルは通常は見られませんが)、しばしば強い痛みと可動域制限を来たすます。関節エコーを用いて穿刺ルートを決定し、消毒する前にマーキングを行います。マーキング部位に滅菌ゼリーが掛からない様 滅菌舌圧子で少量のゼリーを塗布します。
  
滅菌手袋を被せて、再度穿刺部位 腱鞘滑膜の形状を確認関節エコーガイド下で穿刺針をゆっくり進めていきます。基本中の基本ですが、エコープローブと穿刺針が完全に平行でないと細い針は明瞭に描出されないので注意が必要と説明致しました。
  
腱鞘内に針が刺入された後に針先が腱に当たっていない事を確認し、ゆっくりトリアムシノロンアセトニドを注入。強くインジェクションすると針が腱鞘を突き抜けてしまい、引きすぎると針が抜けるので力加減の調整が必要とお話しました。
  
続いてよく関節リウマチ患者が仰る『手首の裏が痛く、強く握れない』症状にしばしば見られるのが橈側手根伸筋腱の腱鞘滑膜炎であります。穿刺距離は短く比較的刺入が容易なのですが、すぐ近くに正中神経と橈骨動脈が通っている事から事前に関節エコーで穿刺ルートの決定とマーキングが重要と説明致しました。
  
穿刺後は腱鞘滑膜内へゆっくりと針を進めて、針の先端に腱が当たっていない事を確認しトリアムシノロンアセトニドを注入。ループ状に薬液が入っていく事を確認します。手関節痛で来院され、関節エコーを行いますと手関節炎ではなく、第Ⅳ区画(総指伸筋)の腱鞘滑膜炎である事がしばしば見られます。腱鞘が大きく腫れている場合は穿刺が容易ですが、腱鞘の隙間が狭い場合は…
  
上述しました手指屈筋腱の腱鞘滑膜炎と同様に、最初は穿刺針を腱鞘に少し挿入し(赤色⇑)、少量のトリアムシノロンアセトニドを注入しながら腱鞘を膨らませ更に薬液を注入します。
  
上肢の腱鞘滑膜炎局注療法』シリーズの手技をレクチャーした後は前回にお話しできなかったCM関節、母指MP関節、母指IP関節につきましても動画を交えて詳しく解説致しました。
  
CM関節炎は関節リウマチに於いてしばしば罹患し、強い疼痛症状と可動域制限が出現。関節エコーガイド下で短母指伸筋腱を傷つけない様に慎重に関節内腔に注射針を勧め、ゆっくりトリアムシノロンアセトニドを注入します。
  
母指IP関節、MP関節局注療法の手技についても動画を用いて詳しく解説しながらレクチャー致しました。『後編』に続く…

2022-04-08 22:01:00

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