医療法人 東永内科リウマチ科

大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科(リウマチ,膠原病,骨粗鬆症)
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...大阪整形外科RA(関節リウマチ)関節リウマチセミナーにて講演して参りました

...大阪整形外科RA(関節リウマチ)関節リウマチセミナーにて講演して参りました

3月17日(木)開催の大阪整形外科RA(関節リウマチ)セミナーにて講演して参りました!現在関節リウマチ診療にて問題となっております『リウマチ関連性リンパ増殖性疾患』にて当院の症例と最新の文献も含めて講演して参りました。リンパ増殖性疾患でメトトレキサート(MTX-LPD)が挙げられますが…日本リウマチ学会のMTX-LPD(リンパ増殖性疾患)の見解としてリウマチ学会 血液学会 病理学会と3学会合同で精査していくとのコメントが出され5年経過し様々なを報告がなされておりますが、完全な病態解明にまでは至っておりません。数年前まで血液専門医の先生が『驚愕』される事例が後を絶たない状態であった事もお話ししました。
  
関節リウマチの病態とEBウイルスとは非常に関連性が高いと言われており、関節リウマチ患者さんの滑膜内にEBウイルスのDNAがしばしば検出され、またEBウイルスの核抗原の一部に対しリウマチ患者が有する抗CCP抗体が強い交差反応を示し、関節リウマチ発症にEBウイルスの感染が強く関与していると言われています。またリウマチ患者の抹消単核球ではEBウイルスのDNAが10倍も増加する事が報告されています。
  
リンパ腫発症後はメトトレキサート休薬に因り多くは自然消失しますが、関節リウマチの病状悪化は必至であり、再度免疫抑制治療EBウイルス増殖リンパ腫再燃が懸念されています。その中で生物学製剤のIL-6製剤(トシリズマブ)では治療に因りEBウイルスが増殖せず寧ろ減少する報告されています。よって当院ではリウマチ関連LPD発症後、メトトレキサートを含め免疫抑制剤中止後に関節リウマチが増悪し高活動性に至る場合はトシリズマブよりもIL-6受容体への親和性が高いサリルマブ(SAR=ケブザラ®)を積極的に投与している事を報告致しました。
  
リンパ節腫脹が完全に消退するまでは極力免疫抑制剤の使用は控え、再開の時期も含めて血液専門医にコンサルトとすることが重要であるとお話しました。リンパ節腫脹の縮小 消退するまでの期間としましては2週~4週で退縮するものもあれば8~10週の場合もあり、可能なら12週待機とされていますがその待機期間中に病状が悪化し治療が大変難渋する事をしばしば経験すると御話しました。  
  
LPD全てにEBウイルスに関連しない観点からLPD消失後に使用しても絶対安全な治療薬は存在しませんが最新文献ではLPD患者の組織生検から70~80%にEBウイルスが陽性であった事から、やはりIL-6製剤のサリルマブが第一選択である事を御話ししました。当院のMTX関連LPD発症例も紹介し、メトトレキサート中止後激烈にリウマチが悪化関節局注療法も歯が立たず
   
血液専門医にコンサルト後 生物学製剤の投与の許可を頂き、サリルマブ投与後は激的に奏功しリンパ腫の再発無く3年経過関節リウマチも安定し寛解持続状態にある事も報告致しました。最近の知見ではリンパ腫が発症する直前にCD8陽性のリンパ球(EBウイルスの見張り役のリンパ球)が減少し、リンパ腫が消退する直前に同リンパ球が増加する事も報告し、またMTX-LPDは日本も含めた東アジア人に多く…メトトレキサートと相性の悪い白血球遺伝子⇒リンパ腫が発症する可能性が高い白血球遺伝子の発見に向けて現在研究が為されており、メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患の解明に期待したいところです。
  
関節リウマチ患者は元々EBウイルス説以外にもリンパ腫の発症リスクが高いとされ、特に高活動性の時期が長い場合や機能障害を有するリウマチ患者に多くみられる。リウマチ治療に因るものでだけはなく長引く炎症が最も高いリンパ腫発症のリスク因子と成り得ると報告している文献も紹介しました。また固形腫瘍(一般的な悪性腫瘍)と比較してリウマチの罹病期間が長い程 リンパ腫発症のリスクが上昇し、関節リウマチ患者に於いては抗CCP抗体陽性 間質性肺炎の合併頻度が高い事から肺がんのリスクも高く、一方で乳がん、子宮がん 大腸がん一般人と比較して少ない(原因は未だ不明)報告もある事を御話しました。 
  
関節リウマチ患者一般人と比較しますと10%弱ガンの発症率が高いとされており、高齢者になりますとガン発症のリスクが高くなる事から私見ではありますが、高齢者へのメトトレキサート使用は避高活動性の場合は発がん率が低いとされる(単剤で100人年当たり0.6サリルマブを積極的に使用すべきとお話しました。
 
今回ブログ掲示のスライドはごく一部で、相当数のスライドでの発表でありましたが、時間通り25分で講演終了数多くの御質問も頂き、ご参加された多くのリウマチ専門医の先生方の『リウマチ関連性リンパ増殖性疾患』に対する興味の深さを伺う事が出来ました。一介のリウマチ町医者にもかかわらず、前回の関節注射セミナーを開催頂いた事も含めこの様な発表の機会を頂きました〇〇〇ファーマ様には重ねて御礼申し上げます<(_ _)>

2022-04-21 00:30:00

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