大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

寂しそうな愛犬ソラちゃんを家でおいて来た状況で…６月２２日（水曜）に当院で多くの患者様に処方しておりますウパダシチニブ（リンヴォック®⇒RVQ）につきまして講演して参りました<(_ _)>。
  
毎週多くの治療抵抗性の関節リウマチ患者様が当院にて（駆け込み寺クリニックとして）治療を希望され転医して来られます為 難治性の方がドンドン増加しており(-_-;)これらの多剤抵抗性の病態にRVQが有効である事から日に日に処方数が増加している事をお話しました。
  
前回の講演会では最新のRVQについての論文報告を主に御話をしましが、今回は当院の自験例を中心に発表しました。本年４月に日本リウマチ学会にて発表した症例数を更に増やし、多剤抵抗性関節リウマチ患者22例における52週間の有効性と安全性について報告。文献の報告よりも当院の寛解率が高かった事も御話しました。
  
多剤抵抗性の難治性患者様にはRVQが15㎎必要ですが、中等症前後の病状であれば安全面と経済面から7.5㎎で十分有効であると御話しました。当院の自験例で7.5㎎が投与された高齢者15例と非高齢者7例の合計22例を24週観察した経過を報告。
  
RVQ7.5㎎でも多くの症例で深い寛解が得られるも、年齢65歳以上と55歳以下とを比較しますと薬剤抵抗性やメトトレキサートの使用の背景は異なりますが、早期にRVQを使用する傾向にある高齢者群の方が寛解率が高く、治療中断率 薬剤増量率が低かった事を報告。
  
典型的な症例として他院リウマチ科にて治療を受けるも寛解しない高齢リウマチ患者様（82歳 女性）が突然来院され転医の上当院での治療を希望。多岐に渡る抗リウマチ薬処方から蜂窩織炎を合併。ポリファーマシーの観点から一旦全ての薬剤を中止し、蜂窩織炎を皮膚科専門医へコンサルト。治療して頂いている間にJAK阻害剤へ切替え為の感染症スクリーニング検査を実施…
  
皮膚科専門医から免疫治療再開の許可を得てRVQ7.5㎎単剤を処方したった３週間で骨破壊マーカーのMMP３値が356.2⇒59.4まで劇的に改善(◎_◎;)。副作用も無く感染症合併の多剤耐性例が少量のRVQ単剤で驚くほどの超短期間で寛解に至った事を報告。一方で55歳未満の患者さん群ではメトトレキサート全例併用したにも関わらず...
  
高齢者群と比較しますと症例数は少ないものの全例が１剤以上の生物学製剤耐性であった為か7.5mgでの寛解率が低く、治療中断率と薬剤増量率が高かった事を報告。薬剤耐性期間が長い程 JAK阻害剤の投与が遅れる程寛解率が低下する可能性をお話ししました。RVQは腎排泄の薬剤であり高齢者の腎疾患合併例に対して安心して使用でき、特に早期の段階でRVQ7.5ｍｇを導入する事が高齢リウマチ患者さんにおいて経済性 安全性 有効性の全てを満たすことを御話しました。
  
一方若い方では7.5㎎で粘っている間に骨破壊が進行しても困ります為 関節エコー等で詳細に病状を評価し、最新の文献の報告ではRVQ3カ月投与時点においては30㎎ 15㎎ 7.5㎎投与の各3群では容量依存的に寛解率が異なる（7.5㎎が寛解率が低い）も最終アウトカムの84週時点では３群共に治療成績に有意差が無かった事を報告。コストの高い薬剤ですが高額医療制度等を利用し最初の3カ月限定で15㎎処方⇒寛解後は速やかに7.5㎎へ減量する方策を提唱しました。
  
安全面に於きましても懸念されておりました悪性腫瘍や脳血管障害 心血管障害 血栓症等は最新の論文では３年、最新の学会報告では最長4.5年の集計がでましたが長期使用されております既存の生物学製剤と重症合併症の発生率に全く差が無かった事を報告。一方で帯状疱疹ヘルペスや肝障害 筋酵素（CPK）上昇 リンパ球減少は既存の生物学製剤よりも多い傾向にあった為 帯状疱疹ヘルペスに対してはコストが許せば不活化ワクチン投与 肝障害はウルソデオキシコール酸にて十分対応が可能であり、血液所見に異常が見られる場合は減量等を行い適切に対応する事を御話しました。
  
関節リウマチ治療ガイドライン2020ではメトトレキサートを含めた抗リウマチ薬のPhase1治療で寛解に至らない場合はPhase2へ移行し生物学製剤又はJAK阻害剤を使用すべきと提唱するも安全面と経済面から生物学製剤を優先と注釈があります。しかしこれまでの権威ある論文報告と当院の全６１症例からは経済面と安全性が大変高く特に高齢者に於いては腎障害の合併やポリファーマシーの観点からよりRVQの早期7.5㎎の導入が有用である事を重ねて御話しました。
  
まとめとして上記のスライド掲載の３点を挙げ、無事講演は終了となりました。講演終了後はパネリストの先生方とRVQの有効性安全性に加え何故に早期の段階で使用するか等のディスカッションを行いました。関節リウマチの経過の中で千差万別の経過をとる患者様の病的な関節内に時間的 解剖学的空間にどの様な免疫サイトカインが放出され、どの様な病態変化に至っているかを認識する事を如何にリウマチ主治医が努力するかに由って患者様のリウマチ寛解率が大きく異なるとの文献も紹介しました。
  
最後は講演Ⅰを担当下さいました済生会千里病院　免疫内科 副部長の松浦 良信先生と座長の労を賜りました大阪公立大学大学院医学研究科 膠原病内科学 准教授の山田 真介先生と記念撮影させて頂き、会は無事終了いたしました<(_ _)>。

2022-07-13 00:56:00

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