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...阪神関節リウマチMeetingにて講演して参りました(後編)。

阪神関節リウマチMeetingの後編でありますが、前編最後の関節破壊の進行は関節の腫れ痛みに関連無くPD（炎症シグナル）が存在するかに由るとされておりました。しかし別の文献ではＰＤの存在が全て関節破壊を招くのでは無く、ＰＤの強い病変のみ対応し軽度のＰＤ病変は放置して良しとの文献がある事を紹介。

しか～し長く関節エコー診療を行っていますと強いPDであるにも関わらず関節破壊が進まないケースや、僅かな炎症でも関節破壊が起こるケースもある事を報告。この疑問を払拭する文献として関節内のPDが強い事も当然リスクになるが、最も高リスクとなるのが『PDシグナルが骨表面に近い』『PDが骨表面にコンタクトしているか』であると報告しているGrassi先生の論文を紹介しました。

それを更に裏付ける論文を報告。TNF製剤で臨床的に寛解（関節症状無血液検査異常無）している状況でも残存関節炎は多数見られPDシグナルが骨表面にコンタクトしていない病変Location1、コンタクトしている病変をLocation2と分けて関節エコーにて評価したとこLocation2病変が全体の３分の１以上の36.4％に上り(◎_◎;)、その半分に近い15％に関節破壊が進行したとの驚く結果(@_@）が報告されました。

Location1病変とLocation2病変を比較しますと圧倒的にPDシグナルが骨病変にコンタクトするLocation2病変が関節破壊が進行する結果となり、PD強度もGrade１病変よりもGrade2.3病変の方が有意に関節破壊を来たす結果となるもPD強度がGrade１と軽度でも骨表面にコンタクトしていると20％近く関節破壊が起き、Grade2よりも有意差は無いもののGrade３の方が２よりも骨破壊が低い傾向にあるのもPDがコンタクトしていなければ関節破壊は進まない裏返しと言えるとお話しました。

論文の結論としましてはPDが骨表面にコンタクトするか骨表面を貫通する場合は関節破壊の高リスクとなる事からLocation2の残存病変に対しては治療を強化すべきと論じておりました。しかし当院の症例において高齢で生物学製剤単剤で臨床的に寛解している状態で関節エコーにて病状評価をしましたところLocation2病変が中指のPIP関節に１か所見られました。この病変に対して80歳越えの患者さんに治療強化？

ここでまたまた登場するのが関節注射であります(^^)/。関節リウマチ診療ガイドライン2020の非薬物治療・外科的治療のガイドラインにも『残存関節炎に対しては関節注射』と明記されております。しかし早期関節リウマチの段階で早々に関節注射と抗リウマチ薬併用にて圧倒的有意に寛解率が上昇し、患者さんの生活機能においても有意な改善が見られた文献も紹介しました。

関節エコー番外編として、MTX服用中の患者さんが最近急にリンパ腺が腫れてきた…との申し出があり、日頃関節に当てているプローブを頚部エコーに転身させて観察しますと...わらじ状（偽嚢胞）の血流がかなり豊富なリンパ節が見られメトトレキサート（MTX）関連リンパ増殖性疾患（LPD)と診断し即刻MTXを中止。LPDの半分近くがEBウイルス陽性のB細胞リンパ腫とされており…

本症例においてはMTX休薬にて緩徐に腫れと血流の改善が見られるも関節炎の急激な増悪が見られ、以前リンパ節腫脹にて受診歴のある某総合病院の頭頚部外科にコンサルトしMTX-LPDの可能性が高い状態であるも、治療に関しては専門外との事(-_-;)。関節腫脹疼痛が自制不可となりEBウイルス併存を予測しIL-6製剤のケブザラ®を導入。

ケブザラ導入後は急速にリンパ節が縮小し血流も消失し関節炎も短期間で軽快した事を御話しました。MTX-LPDにはEBウイルスとCD8陽性リンパ球数との関連が取り沙汰されており、IL-6製剤のトシリズマブではEBウイルスが減少したり消失する報告があり、今回の症例もサリルマブにてEBウイルスが消失しリンパ腫が消失した可能性についても御話しました。

2例目としてMTX服用中に38度の発熱夜間盗汗リンパ節腫脹を主訴に来院。関節エコーを頚部に当てますと網目構造が無く、異常血流も見られませんでした。非特異的なウイルス感染に伴う反応性リンパ節腫脹を疑いましたが、関節炎が皆無な状況に比してCRP高値とリンパ腫で上昇する可溶性IL-2レセプターが1052u/mlと高値の所見が見られた為 MTX関連LPDと診断し同剤を休薬としました。

MTX関連LPDにおいて予後の良い消退群と比較して化学療法が必要な再発群持続群では血清LDH CRP 可溶性IL-2が有意に高値であったとの論文を紹介。MTX関連LPDの約半数は節外リンパ節病変の為発熱や関節症状に比してCRP上昇が見られる場合は血清LDHや可溶性IL-2Rを測定するべきと御話しました。3例目として2年前にLPDを発症し自然消退後に再発が疑われた症例を紹介。

再発群では約半分が１年以内に再発する事が多く、本症例でも頚部リンパ節腫脹からLPD再発が強く疑われ頚部を観察しますと網目構造も無く濾胞形成も見られず…リンパ組織よりも実質性腫瘤性病変が疑われましたが、投与中のエタネルセプトを休薬しても腫瘤が縮小せず寧ろ増大傾向にある為 総合病院血液内科にコンサルト。

結果的にはLPDの再燃でなく良性の唾液腺腫瘍の診断が下り、関節リウマチが悪化傾向にありましたが生物学製剤再開のご許可を頂き事無きを得た事を報告。診断がつかない場合は薬剤中止し長く経過を見ることで関節リウマチがかなり増悪するケースがしばしば見られる為早い段階での専門医療機関への紹介が重要であるとお話しました。

最後に当院で多用しておりますサリルマブ（ケブザラ®）の著効例を紹介。他院でメトトレキサートを処方されるも強い副作用に由り西洋医学に疑念を持たれ民間療法に傾倒されるも更にリウマチの病状が悪化。漢方内科に受診されるも高活動性の為同院から当院へ御紹介頂きリウマチ医療の安全性とケブザラの有効性をしっかり説明しましたところ『先生にお任せします』と治療を承諾。

受診当初は足を引き摺り来院されましたが、メトトレキサート非併用でケブザラとトリアムシノロンアセトニドの局注併用療法でありますKMethod療法にて劇的に著効し大きく生活機能が改善。来院時400以上のMMP３値がケブザラ2回投与で正常化し『あれだけ痛みに苦しんだのに、ウソの様に体が軽くなった』と患者様が涙を浮かべて喜んで下さったエピソードも紹介。１年経過し再発無く 副作用無く、ケブザラ単剤にて2週間に１回⇒4週間に１回減量にて深い寛解が維持出来ている事も報告しました。最後にまとめを３点挙げ４０分間講演が無事終了しました<(_ _)>。