大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

6月21日開催の『骨粗鬆症セミナー in OSAKA』にて講演して参りました。
新型コロナウイルスが5類へと移行したこともあり久しぶりの現地開催＋WEBのハイブリッド講演となりました。
  
関節リウマチにおける骨粗鬆症診療についての講演でありますが、かなり幅が広いので今回は治療薬の中でも分子標的治療薬とされる抗体製剤を中心にお話して参りました。
  
関節リウマチに最も多い合併症は感染症のイメージですが、リウマチ友の会の機関誌では骨粗鬆症合併が最も多くその原因としましては関節リウマチの罹病期間 高活動性 抗CCP抗体が高値等様々でありますが、最も問題となりますのがステロイド骨粗鬆症です。以前別の会で関節リウマチとステロイド骨粗鬆症全般に講演致しましたが…
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ステロイドが投与されますと骨形成抑制因子のスクレロスチンが上昇しその他の抑制因子でありますSOST DKK１と共に骨芽細胞抑制⇒骨吸収細胞活性化し骨粗鬆症を増悪させると考えられ、抗スクレロスチン抗体のロモソズマブの効果が期待されました。しかし医学論文の報告では『関節リウマチ患者にステロイド投与するとスクレロスチンが逆に低下する』『スクレロスチンよりもDKK1優位』から…
  
ステロイド投与状態の関節リウマチにはロモソズマブの効果が不十分？かと思われておりましたが、信州大学の中村幸男教授の研究チームの最新の論文では１２カ月ロモソズマブ投与にてベースラインから腰椎骨密度が8.7％ 大腿骨頸部4.2％・近位部3.5％も増加したと報告。同じ分子標的治療薬の抗RANKL抗体(デノスマブ)と比較しても上回る傾向でありました。
  
またデノスマブ群と同様にロモソズマブ群においても関節リウマチの疾患活動性（SDAI）が有意に改善され、有害事象も両群共に軽微で有意差が見られなかった事からステロイド服用中の骨粗鬆症合併関節リウマチ患者に対してロモソズマブが好適応である可能性が示唆されたと結論付けておりました。
  
関節リウマチ合併骨粗鬆症の最大の治療は関節リウマチそのものの疾患活動性の制御であり、現日本リウマチ学会理事長で産業医科大学の教授であります田中良哉先生の骨粗鬆症合併関節リウマチの病態のメカニズムと治療について執筆されたレビューの論文を紹介しました。
  
関節炎のみの病態であればメトトレキサートからの使用でよいが関節軟骨の破壊が見られる場合は早期から積極的にTNF製剤やIL-6製剤を導入し関節周囲の骨損傷が見られる場合はデノスマブの併用を推奨。全身性に骨粗鬆症が見られる場合やステロイド骨粗鬆症合併例ではビスフォスフォネート製剤や重症度に応じてPTH製剤やロモソズマブの投与を推奨しておりました。
  
また海外の論文報告ではオランダとスウェーデンの疫学調査において抗CCP抗体高値の場合は発症時から既に腰椎や大腿骨の骨密度が低下しており、中でも高活動性の関節リウマチ患者では更に腰椎大腿骨の骨密度が低値であり抗ＣＣＰ抗体高値患者ではシビアな骨密度減少の危険が高まると報告。一方で早期に治療を受けた場合は経時的な 骨密度とは相関性が見られず…
  
治療にて疾患活動性が適切に制御されている場合は、抗CCP抗体単独では関節リウマチ発症後の骨量減少に影響しない事が示唆されたと結論付けておりました。続いて東京女子医科大学 教授の岡崎賢先生のグループが報告した最新の文献において重症骨粗鬆合併関節リウマチ患者におけるロモソズマブの有用性について調査した論文を紹介しました。
  
低骨密度で易骨折性の関節リウマチ患者をデノスマブ群25例、ロモソズマブ群25例に分けて6か月短期評価を行ったところロモソズマブ群ではデノスマブ群に比して３ヵ月後の腰椎の骨密度に有意な上昇が見られ（大腿骨近位部と頚部はデノスマブ群と同等の効果）疾患活動性には影響を及ぼさなかったが活動性が制御できている重症骨粗鬆症合併関節リウマチ患者にロモソズマブは好適応と考えられると結論付けておりました。
  
最後に関節リウマチと骨粗鬆症分野で大変権威であります大阪大学の特任準教授の蛯名耕介先生が執筆された重症（原発性）骨粗鬆症に対して、ロモソズマブの先行投与の骨粗鬆症治療薬がロモソズマブスイッチ後骨密度増加に大きな影響を及ぼすとした論文を紹介。ロモソズマブの適応があれば最初から①ロモソズマブ群 ②ビスフォスフォネート製剤⇒ロモソズマブ群 ③テリパラチド⇒ロモソズマブ群 ④デノスマブ⇒ロモソズマブ群の４群を比較すると圧倒的に①ロモソズマブ群早期導入群が骨密度の増加効果が得られた事を報告。
  
ロモソズマブ適応患者の導入を遅らせない事が重要でありますが、適応は重症骨粗鬆症に限られており、その基準を釈迦に説法ながら説明し、まとめとして関節リウマチ合併 骨粗鬆症の最大の治療は関節リウマチの活動性の早期の制御であるが、重度の骨粗鬆症合併（＋ステロイド併用）患者にロモソズマブの有用性を報告した論文が多数あり、今後は適応患者に対して早期にロモソズマブ導入を考慮したいと結論付け２０分ピッタリで講演は終了となりました<(_ _)>。

2023-07-16 14:22:00

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