大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

2月21日（水）に関節リウマチ研究会『関節リウマチ診療を考える会 in 三島』にて関節リウマチ治療におけるJAK阻害剤の位置付け～ジセレカの使用経験を含めた有用性と今後の課題～について講演して参りました。

当院でも多用しておりますJAK阻害剤でありますが、全国的に処方率が未だ低く長期安全性の観点から本邦の『関節リウマチ診療ガイドライン』でも生物学製剤が優先とされています。JAK阻害剤でもフィルゴチニブ（ジセレカ®）は特に安全性が高い薬剤の一つとされており…
  
現状で最長４年間フォローされた最新の文献ではフィルゴチニブ+メトトレキサート群vsフィルゴチニブ単独群では治療成績は変わらず、フィルゴチニブ200㎎単剤投与でも長期安定した臨床効果見られました。特に帯状疱疹や重症感染症は他剤と比較しても発症率が低く（ＮＫ細胞活性の抑制がフィルゴチニブはJAK阻害剤の中でも大変低いとの報告あり）４年間で副作用無く 効果減弱無く継続できたのが56.2％と報告されました。
  
本邦の論文でTNF製剤5剤とIL6阻害剤 CTLA4阻害剤の3年間の継続率の報告と比較しますと（患者背景や民族 既往歴 治療期間等は異なり単に比較はできませんが）ジセレカ継続56.2％ですとTNF製剤5剤の継続率を上回る状態（あくまで参考値）であったとお話しました。また以前の講演会にてお話しましたRF高値がD2TRAに強く関連する一つとして…
  
リウマチ因子（ＩｇＭ抗体）が生物学製剤末端のFC領域に結合し標的部位への移行を阻害するお話をしましたが、大阪公立大学病院 リウマチ膠原病内科の渡部龍先生 橋本求教授のグループが発表されましたTNF製剤無効例には関節内のIFNγの上昇がみられ自己反応性リンパ球を活性化させる事で…
  
関節破壊を進行させ、治療抵抗性にも繋がる可能性もあるとお話しました。又難治性関節リウマチ患者においては関節内にIFNが大量産生されRF値とIFNに正の相関性が示されており、メトトレキサートもIFNが大量に産生されている患者には効果が乏しいとされる事からIFNの制御がD2TRA患者を寛解に導く可能性があると結論付けていたとお話しました。
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またノーベル医学生理学賞に最も近い博士とされます坂口志文先生のGM-CSFの制御が難治性関節リウマチの克服に繋がるお話に加え、上記のIFNγも抑止する作用を持つのがジセレカを含めたJAK阻害剤であるとお話しました。また自験例として当院のD2TRA患者10例に対する52週までの長期有効性と安全性についても報告致しました。
  
症例数は少ないもののD2TRAの奏効率が低疾患活動性の目安とされるDAS28CRP 3.2以下が75％（6例/8例）、深い寛解基準とされるDAS28CRP 2.6以下が50％（4例/8例）副作用を含めた投与中止率が10％ （1例/10例）と低率であり安全性についても御話しました。偶然に効果があったのでは無く、GM-CSFやIFNγの抑制やリウマチIgM抗体に捕捉されない、難治性関節リウマチの裏ボス？とされる滑膜線維芽細胞をJAK1を介して抑制している等、生物学製剤では成しえない多方面からの作用機序に由り奏功している可能性についても説明いたしました。
  
今回フィルゴチニブを投与されたD2TRA患者さんの中には他のJAK阻害剤で効果が無かった方が含まれJAK阻害剤に効果が無い患者さんにTNF製剤に切り替えるか Non‐TNF製剤（IL-6製剤 CTLA4阻害剤）に切り替えるかJAK阻害剤に切り替えるかを記した最新の論文を紹介。JAK阻害剤を中止した患者は別のJAK阻害剤への切り替えが効果的な治療選択肢で（有害事象で中止した場合は別のJAKへswitchはリスク大）ある事を御話し講演制限時間ピッタリで終了いたしました<(_ _)>。

2024-03-10 18:36:00

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