大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

第32回リウマチ病診連携の会にて座長を務めて参りました.



一般演題では菱谷医院 副院長の菱谷好洋先生から『メトトレキサートを再考する Phage1でどこまでがんばるか？』の演題にて御講演頂きました。関節リウマチ治療においてはメトトレキサート（MTX）は必須で関節リウマチの根幹を成す薬剤であり、MTX併用か非併用にて治療効果が大きく異なり、『MTXを制する者がリウマチを制する（京都府立医大教授 川人豊先生 談）』とも言われておりますが、間質性肺炎やリンパ腫 感染症 消化器症状等を心配され服用を拒まれる患者さんが時におられます。
 
しかしMTX使用無での寛解達成は困難な場合が多々あり、MTX非併用にて他剤を使用⇒病勢が制御できず高疾患活動性⇒病勢が増悪する程、反って間質性肺炎 リンパ腫 感染症のリスクが上昇する場合もあり、初期にMTX十分量を使用し寛解を達成すれば減量⇒中止が理想であり頻度の高い消化器症状は調剤用パンビタン末にて多くは対応可能です。しかしMTXを十分量投与しても効果不十分であれば速やかに生物学製剤の導入も重要でありますが低コストの抗リウマチ薬 イグラチモドやサラゾスルファピリジンを併用する事でPhage1で粘れる場合も多々あります。
 
続いて牛尾整形外科の牛尾一康院長先生から『MTXとTNF阻害薬の位置付け』について御講演頂きました。Phase１でMTXを十分に使用しても寛解しない場合 関節リウマチガイドライン2024では長期安全性と経済性の観点からTNF製剤が推奨されており、TNF製剤でも代表格のゴリムマブ（シンポニー®）は完全ヒト型モノクローナル抗体で可溶性及び膜結合型のTNFαに結合⇒細胞内シグナル伝達抑制に加え標的細胞に結合しているTNFαの解離促進⇒様々なサイトカイン産生抑制や接着因子の発現抑制を併せ持つ薬剤です。従来の論文ではゴリムマブ50㎎と100㎎では臨床的有効性はほぼ同等とされていましたが、最新の知見ではCRP 赤沈値が高値で疾患活動性が高い場合は50㎎では関節破壊が進行すると報告されており、高疾患活動性の場合は100mｇ投与の検討も必要とされています。
 
CRP高値の病態に対して免疫強化療法を行い、低値又は陰性であれば治療は軽度で良いのでしょうか？当院での関節エコー診療においてリウマチ因子陰性 抗CCP抗体陰性 CRP0.0mgでも『小関節内では高疾患活動性』⇒関節破壊が進行 手指足趾変形し転医される患者さんが大変多く来院されます。文献の報告でも『パワードプラー（PD）陽性の潜在性滑膜炎は関節破壊との臨床的特徴と相関し赤沈やCRPといった従来の血清バイオマーカーは潜在性PD陽性関節滑膜炎の発見に役立たない』とされておりCRPが低値でも関節エコーを用いたT2Tの徹底が重要と言えます。

2024-11-03 16:44:00

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