大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

日本骨粗鬆症学会認定の専門医師による最先端の骨粗鬆症専門外来のご案内

当院は日本骨粗鬆症財団 登録医療機関、大阪市骨粗鬆症精査 受け入れ医療機関であり、『骨粗鬆症予防と治療の診療ガイドライン』に加え最新のエビデンスレベルの高い論文を取り入れ、又病状の個人差を十分考慮した最先端の骨粗鬆症専門外来診療を行っております。

＊当院における骨粗鬆症の診断　

知らない間に折れている『いつの間にか骨折』⇒隠れ圧迫骨折が日常診療ではしばしば見られ、胸椎腰椎レントゲン撮影は新たな骨粗鬆症性骨折の予防には欠かせない検査と言えます。隠れ骨折を見逃す事で連鎖的にドミノ骨折が引き起こり、近い将来に寝たきりになる大腿骨頸部骨折を発症する可能性が高くなる事から早期発見が大変重要と言えます。

多くの胸椎腰椎の圧迫骨折を起こしている患者さんは大腿骨々折を発症→歩行困難→筋力低下→寝たきり→免疫力低下→誤嚥性肺炎→短命（死亡率が上昇する）になるとも言われています。由って高齢者や長期経口ステロイド服用中等 易骨折性が疑われる場合は、骨密度測定の前に必ず胸椎腰椎レントゲンを撮影し隠れ骨折とその重症度を下記のSQ法（半定量法）にて評価を行います。
 

また検査時の負担となる両足を立てる等の位置決めも不要であり約4分で測定が可能です。定期的に測定する事で経時的に骨密度が増加しているか（治療効果が出ているか）一目でわかります。患者様専用に解り易いレポートを即日お渡ししています。
 

胸腰椎X線検査と腰椎と大腿骨DXAの骨密度検査に加えて別の基礎疾患（糖尿病 慢性腎臓病 肝臓病 COPD 関節リウマチ等）に加え経口ステロイド薬服用中 高回転型の骨粗鬆症を来たす甲状腺機能亢進症骨から異常にカルシウム吸収し骨密度低下を引き起こす副甲状腺機能亢進症頻度は少ないながら貧血や骨痛を伴う場合は癌の骨転移や多発性骨髄腫等の続発性骨粗鬆症の鑑別も行います。

 

続いて骨粗鬆症の治療を行う場合の血液検査としましては骨を弱らせる破骨細胞の働きが解る骨吸収マーカー（TRACP-5b）と、骨を強くする骨芽細胞の働きが解る骨形成マーカー（BAP）を計測します。
投薬中でも骨吸収マーカーが高いと、破骨細胞の働きが強すぎて骨芽細胞の働きが追いつかず薬が効いていない状態である事がわかります。その他ビタミンDが不足していないか、1-25OHビタミンD活性を2次性骨粗鬆症場合によっては骨質や骨強度の低下がないか骨架橋マーカーのホモシステインオステオカルシンを血液検査にて測定します。
 

病的に骨からカルシウムが過剰に吸収される場合や必要の無いカルシウムを大量に摂取していないかの判別の為 尿検査として尿中カルシウムと尿中クレアチニンの比率の定量にて30％を超す場合は２次性骨粗鬆症の鑑別が必要となります。
 

＊原発性骨粗鬆症の薬物治療の開始基準　
 

原発性骨粗鬆症の治療開始基準としては脆弱骨折⇒軽微な外力によって発症した非外傷性骨折の存在とDXA法に由る腰椎4椎体と大腿骨全体 頚部の中で最も骨密度の低い部位により薬物治療が考慮されます。脆弱骨折があれば即治療介入、無い場合は骨密度70％以下、家族歴や骨折リスク評価ツールでありますFRAX®での骨折確率が15%以上で当院では薬物治療を開始しております。

世界保健機関(WHO)の国際共同研究グループにより作成されました骨折リスク評価ツールFRAX®は簡単にWEBで引用可能で身長 年齢 骨折歴や喫煙歴 ステロイド服用 関節リウマチ罹患等をチェックする事で10年以内の脊椎骨折と大腿骨々折の発症リスクが算出されます。（Frax Calculator | FRAXplus®）


＊生活習慣病関連骨粗鬆症の診断と治療　

当院は日本内科学会 総合内科専門医として幅広く内科診療を行っており、生活習慣病関連骨粗鬆症の診断と治療にも力をいれております。

新規骨粗鬆症ガイドラインの提唱通り生活習慣病関連骨粗鬆症においては腰椎・大腿骨の骨密度が71％以上でも 中等度以上の糖尿病 インスリン使用 慢性腎臓病 慢性肝臓病 喫煙COPD等の生活習慣病を有する場合、大腿骨々折の家族歴を有する場合やFRAX®の10年間骨折率15％以上の患者さんにおいては将来的に骨折リスクがかなり高くなる事から骨粗鬆症の治療を行っております。

＊グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症の診断と治療　

ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン2023

2次性骨粗鬆症として最も多いとされるステロイド骨粗鬆症のガイドラインも10年ぶりに改訂され薬物治療の開始基準とされます『危険因子スコア3点以上』の変更はありませんが、薬物療法に『代替え薬』の表記が無くなり、抗RANKL抗体（プラリア®）とSERM（ラロキシフェン バセドキシフェン）が新たに加わり、腎機能が悪くビスフォスフォネート製剤が服用出来ない患者も含め治療の選択肢が拡大しました。

＊関節リウマチ合併骨粗鬆症の診断と治療　

関節リウマチと骨粗鬆症において欧米のコホート研究では健常者と比して関節リウマチ患者の臨床椎体骨折率は2.4倍 大腿骨近位部骨折率は2.0倍と報告されています。

骨折リスク因子としては 女性 ステロイド（GC）長期服用 年齢 疾患活動性 骨びらん 過去の骨折歴 罹病期間がリスクファクターとされ最大のリスクはGCの長期服用でありました。
またメトトレキサート 生物学製剤 JAK阻害剤を投与しても骨密度の維持は不能とされ骨粗鬆症の治療も併せて行うべきとガイドラインでは提唱されており当院では関節リウマチ合併骨粗鬆症に対してもガイドラインに則り治療をおこなっております。

＊当院における骨粗鬆症の薬物治療　

2015年のガイドラインに掲載されております骨粗鬆症治療薬以外に新規薬剤として点滴のビスフォスフォネート製剤のゾレドロン酸 骨形成作用亢進＋骨吸収抑制と2つの作用を有する抗スクレロスチン抗体のロモソズマブ、骨芽細胞のPTH受容体に結合し腰椎と大腿骨の両方に効果見られるアバラパラチドといった新規分子標的治療薬が登場し骨折予防に大きく寄与しており…

当院においても重症骨粗鬆症患者を対象に上記薬剤を使用し良好な結果を得ています。一方で骨粗鬆症治療薬は数多く存在し、薬剤の作用機序や作用部位はそれぞれ異なり新規ガイドラインに基づいたエビデンス（科学的根拠）の高い薬剤を専門医としての治療経験から治療効果のベネフィットと副作用のリスクを勘案の上 軽症 中等症 重症の各患者様の病状に最も適した治療法を十分な説明と相談の上 実施しております。 

骨粗鬆症の治療評価も大変重要であり 新ガイドライン2025通り腰椎と特に大腿骨DXAの評価を行った上で治療薬を選択し 差し迫った骨折リスクを有する患者様にはテリパラチドやロモソズマブ等の骨形成促進剤を第1選択として推奨しており、2年以上前に骨折既往を有する患者様に対しても骨形成促進剤を第1選択薬としビスフォスフォネート製剤やデノスマブといった骨吸収抑制剤は第2選択薬として推奨しています。
 

骨折の既往の無い軽症の骨粗鬆症患者さんに対していきなりビスフォスフォネート（BP）製剤や抗体製剤を使用は避けるべきで、上記の血液所見や尿所見から副作用の最も少ないビタミンD製剤やSERM（女性ホルモン受容体作動薬）を使用します。漫然と長期処方せず適宜病状観察の上 逐次的に治療を行います。

＊薬剤関連顎骨壊死への対策　

当院では骨粗鬆症の治療に於ける副作用の管理も徹底しており、特に頻度は低いものの決して発症してはならない骨吸収抑制剤の投与に伴う顎骨壊死の予防に十分に配慮した診療を行っております。患者様には治療開始時には十分な説明の上 投薬を行っております。

2023年度 顎骨壊死のポジションペーパーではビスフォスフォネート製剤の抜歯処置前の休薬が不要となり、強力な骨吸収抑制剤のプラリアのみ投与後４カ月以内の抜歯は禁忌となりました。顎骨壊死が極めて低リスクであっても掛かりつけ歯科医と緊密な連携を行っております。

御高齢の方の場合は服薬管理が可能か、独り暮らしか、協力頂ける家族さんがおられるか、骨粗鬆症が軽くても物忘れは無いか等の社会的 環境面も配慮した上で、介護士さん、ケアマネさん、看護師さん等と一緒に連携して治療にあたります。

骨密度測定が本年４月から1年1回に限定となりました。例外事象としましては…

①骨粗鬆症の治療開始1年以内の場合
②骨粗鬆症の治療中に新規で骨折が生じた場合
③ガイドラインで示されている危険因子が増えた場合
④ビスフォスフォネート製剤の中断を検討する場合
⑤ステロイドやアロマターゼ阻害薬や抗アンドロゲン薬等 骨密度に影響する薬剤を使用する場合
⑥吸収不良 全身性炎症性疾患 長期不動 人工閉経等 骨減少又は骨増加をきたす疾患等を有する場合

上記の6つの項目に該当する場合にのみ4カ月に1回骨密度の測定は引き続き可能となりますが、より骨粗鬆症専門医師に由る治療と病状管理の必要性が高まる状況です。

日本骨粗鬆症学会 認定医に由る 腰椎・大腿骨DXAを用いた骨粗鬆症診療を是非お受け下さい。

日本骨粗鬆症学会認定の専門医師による最先端の骨粗鬆症専門外来のご案内