大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

当院での骨粗鬆症の臨床研究その4

...長崎にて開催の第２０回 日本骨粗鬆症学会にて参加 発表して参りました。口演発表前編

大阪から遥か遠い長崎にて１０月２６日（金）～２８日（日）まで開催の第２０回 日本骨粗鬆症学会にて参加 口演発表して参りました(^_^)/。折角の遠方での学会ですので出来れば開催期間全部参加したいところですが…当院を３日間も閉める訳にいかず出発日の木曜もギリギリまで外来診療をし急いで伊丹空港に向かいました。
   
ラッシュ時だったので満員電車に揺られ蛍池駅でモノレールに乗り換え無事に伊丹空港に到着(^_^;)。１時間１０分であっという間に長崎空港に到着。急いで長崎市内行きのバスに乗り込むとスーツを着たドクターらしき皆さんで補助席も含めて空港バスはパンパン(-_-メ)。超窮屈状態で５０分バスに乗りホテルに到着したのは午後１０時前でした。部屋からの夜景はかなり地味で(^_^;)ダッシュで東永を出発したので晩御飯を買う暇もなく...
   　
ホテル１階のコンビニでサンドイッチとミニ大福餅を齧って晩御飯を終え、ビールを飲みながらいつもの悪い癖のスライドをいらっているともう午前１時半(◎_◎;)に。急いで寝床につき朝６時過ぎに起きて一人口演予行を行い、路面電車に乗って会場の長崎ブリックホールへ。７時開場なので７時２０分に到着しますと…
   
もうすでに多くの会員の方が集まって(◎_◎;)おりました。急いでPCコーナーに向かいスライドチェックを行いいざ会場へ。朝イチなのであまり聴講の先生方はおられず、あんまり突っ込まれないなぁ～と安心したのも束の間、５番目に順番が回る頃にはほぼイッパイになっておりました(-_-メ)。
  
時間通り『口演セッション　関節リウマチ①』開始となり、私の順番が回り口演開始。緒言として…関節リウマチに於いてトリアムシノロンアセトニドの関節内注射は強力な抗炎症作用から速やかな痛みと関節機能の改善に加えて大変安価であり、最近の知見に於いては抗リウマチ薬との併用で関節破壊の進行抑制効果の報告も見られる。当院のHPに掲載している文献（http://www.touei-clinic.jp/original56.html#anc04）を示した上でこの論文で報告している因果関係が否定できない有害事象を報告。
  
文献で報告されている注射後の腱断裂や穿刺部位の感染は因果関係が濃厚で（リウマチそのものの炎症で腱断裂を引き起こす事が稀にありますが）当院では感染例と腱断裂例の発症は皆無ですが、この報告と同様トリアムシノロンアセトニドの関節注射後、他院から転医したばかりの活動性関節リウマチ＋８０歳と高齢＋慢性腎不全患者さんに因果関係は不明ですが大腿骨頚部骨折が１例発症。幸い術後の回復が早く 早期に歩行可能となったものの…『関節注射はリウマチに対して大変有用であるが骨粗鬆症に対する影響が懸念される為、関節注射とステロイド骨粗鬆症の関連の可能性について当院の症例を通して調査する。』目的意義を提示しました。
  
方法として…当院に通院中の65歳以上の関節リウマチ患者で2016年8月から2017年3月の間にトリアムシノロンの関節内局所注射を施行した40例に対して関節注射前後の胸腰椎X線を6~12カ月で観察し椎体変化の有無にて進行群と非進行群に群別し臨床的背景を比較する(椎体骨の形態的変化の定義として椎体中央値/前縁か後縁が0.2以上、又は半定量法で既存病変から-4mm以上で進行とする）。・・・続きは口演発表 後編へ

...第２０回 日本骨粗鬆症学会にて参加 発表して参りました。口演発表後編

【進行4例＋大腿骨々折を発症した1例の5例】を進行群とし、【椎体変化を認めなかった35例】を非進行群としこれらの２群間の年齢 性別 リウマチ罹病期間 投与関節数 総投与量 投与前TRACP5b  PSL内服（+既往）率 骨吸収抑制剤使用率 バイオ製剤併用率 DAS28CRP 投与前の骨密度（MD法）の比較検討を行いました。結果としましては…
 
両群間で年齢や関節注射施行前の骨密度64.3%vs70.5%(P=0.31) リウマチの罹患年数5.8年vs6.4年(P=0.24)に有意差はありませんでしたが、男性の比率60%vs20% (P=0.024）と進行群が有意に高い結果となりました。また投与前のDAS28CRP 2.15vs2.13(P=0.42) バイオ製剤併用率48.5%vs60%(P=0.32)トリアムシノロン投与関節数3.24vs3.84(P=0.42) 同薬剤総投与量74mgvs78mg(P=0.45)と両群の有意差は認めませんでした。
 
一方でステロイド内服率20%vs45.7%（P=0.032）は非進行群と比較して寧ろ進行群が有意に低く、逆にステロイド内服既往歴は60%vs17%（P=0.026）が有意に高い結果となりました。TRACP5b値351vs280(P=0.22)に於いては有意差を認めなかったものの進行群に於いて骨吸収抑制剤使用率が0%vs54.2%(P=0.011)と有意に低い結果となりました。考察をしますと男女比に関係なく高齢でステロイドの内服既往者に関節注射を施行しますと骨粗鬆症を顕在化させる可能性があり、ガイドラインに非適合でも骨吸収抑制剤の介入の検討が必要ではと考察。
  
また当院で関節注射後に大腿骨頚部骨折を発生した高齢腎不全リウマチ患者さんに事前介入としてステロイド骨粗鬆症の治療ガイドラインに則りαカルシドールにて治療を行うも骨折した事、慢性糸球体腎炎＋ステロイド骨粗鬆症に対してデノスマブが著効した最新の報告から今後はCKDとステロイド骨粗鬆症を有する関節リウマチ患者に対し 更にステロイドの関節注射を行う際はCKDのStageを検討の上 骨吸収抑制剤としてBP剤が使用困難な場合 デノスマブを予防治療薬として使用すべきかと考察しました。
 
2014年に骨粗鬆症と関節注射の関連を示した文献が報告されており『早期活動性RAでは、抗リウマチ薬＋ベタメタゾン関節内注射は、大腿部BMD及び腰部BMDの減少を認めるもアレンドロネートによる治療介入によってその減少を抑止し逆に骨密度が上昇に転じて骨折予防を行う事ができた』と結論。本調査では非進行群の多くはBP剤かDmabが併用されており、高齢関節リウマチ患者さんにトリアムシノロンアセトニドの関節内注射を行う際は治療ガイドラインに不適合であっても腰椎大腿骨DEXAの変化や胸腰椎X線検査の進行の有無にて関節注射の影響を管理し必要に応じて骨吸収抑制剤の介入も必要かと考察しました。

ピッタリ７分間で口演発表は無事終了しましたが…質疑応答にて東京大学病院の整形外科の先生から、『関節注射と大腿骨々折との関連を示すStudyとしては症例が少なくデザインに問題』や『関節注射にて骨吸収抑制剤を介入するには根拠不足』では？手厳しい意見(-_-メ)から…『関節注射と骨折のその他の関連因子はないか？是非調べて叉教えてください。』、座長の先生から『関節注射と治療介入の適応について今後も症例を増やして是非報告してください』と建設的な意見<(_ _)>も頂けました。
      
地域限定のリウマチ研究会での発表だけでは井の中の蛙に過ぎず、コテンパチにされても遠征にて発表する事が当院の診療レベルの向上に繋がると思われ、頂きました御意見御教授を今後の臨床研究に活かし、文献の報告以上にトリアムシノロンアセトニドの関節注射の安全性の広報の為にも是非学会発表を続けて参りたいと思います<(_ _)>。続いて…御高名な先生方の講演聴講編をレポートします(^_^)/。