大阪市東淀川区の 内科,リウマチ科（リウマチ,膠原病,骨粗鬆症）
医療法人　東永内科リウマチ科

第４回北摂リウマチネットワークにて講演の後編としまして関節エコーを用いた関節リウマチ以外の鑑別診断についてお話しました。最新の論文で関節リウマチ患者のコホート研究において5年後のRA診断の持続または変化を関節エコーの所見にて発症予測因子を特定することを目的とし…

  

2010年のACR/EULAR RA分類基準を満たす早期関節リウマチ患者１２０名を５年間追跡調査し、５年後の診断の相違と関節エコーを用いた鑑別方法を記しており、結果として早期関節リウマチ診断患者１２０例中５年後には３分の１の３８例が非関節リウマチの診断に至り乾癬性関節炎が２３例と頻度が最も高かったとお話しました。

  

関節リウマチの早期で見られます尺側手根伸筋腱 腱鞘滑膜炎や手指MCP関節の腱炎に対し、乾癬性関節炎の早期に見られます微細付着部炎や腱周囲炎（指趾炎） 偽性滑膜炎所見等を、当院の関節エコー症例満載で提示いたしました。付け根関節（MCP関節）罹患時の乾癬性関節炎と関節リウマチの画像の診断ポイントや、また手指第１関節（DIP関節）に…

  

罹患しやすい変形性手指関節症⇒へバーデン結節と乾癬性関節炎のDIP関節炎相違点も当院の多くの関節エコー症例を用いて解説致しました。関節リウマチの初期治療は早期の段階でメトトレキサートの投与が提唱され、一方では乾癬性関節炎では初期治療がGCの関節局注とNSAIDであり治療方針が全く異なる事から関節エコーを用いた関節リウマチと乾癬性関節炎の鑑別診断の重要性についてお話しました。

  

続いて高齢発症の血清抗体陰性型 関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症の鑑別についてこちらも当院の画像満載でその鑑別についてお話しました。上腕二頭筋長頭腱 滑液包炎でPD（炎症シグナル）が強い➡関節リウマチ、滑液包外の筋膜炎 筋膜血流が多い➡リウマチ性多発筋痛症 滑液包炎が両側性の場合は関節リウマチ≪リウマチ性多発筋痛症の傾向があるとお話しました。

  

肩甲上腕関節を罹患する場合はリウマチ性多発筋痛症≪関節リウマチであり、シンプルで確定的であるのが末梢関節に滑膜炎を認めれば リウマチ性多発筋痛症の否定的⇒関節リウマチの診断に至る事をお話しました。続いて関節リウマチの膝関節炎と変形性膝関節症の鑑別、高齢の関節リウマチ患者が膝関節痛が出現した場合にリウマチの再燃か？変形性膝関節の増悪か？この鑑別にも関節エコーが実臨床において大変有用である事をお話しました。

  

続いて痛風性関節炎について関節エコーの特徴所見としてDouble Contour（DC）Sign⇒中足骨に尿酸塩が沈着した所見、古くから持続的な血清尿酸濃度≥7.0 mg/dlの患者の25％に母趾関節にDCサインが存在していると言われており痛風性関節炎の診断や病状評価にに関節エコーが有用であるとお話しました。その他ベーチェット病 ウイルス性関節炎 RS3PE症候群 偽痛風 更年期障害等の当院の多くの関節エコー所見を提示いたしました。

  

続いて関節エコーを用いた難治性関節リウマチ（D2TRA）診療についてお話しました。D2TRAの診断項目に『画像による関節リウマチ活動性病変』が挙げられており、関節エコーが普及しだした頃から関節リウマチの骨破壊の進行において重要なのは関節内か関節外か関節近傍部か遠位か。関節に近くより骨表面に近い程関節破壊のリスクが上昇する可能性が高いとされておりました。

  

滑膜肥厚は後回しで、臨床的に深い寛解でも関節エコー下では残存関節炎が多く認められ、その中でも骨表面にPD（パワードプラー）が接するか骨面を貫通しPDスコアが高い場合はより関節破壊を来たす可能性が高く関節エコーの予後不良因子とされ 積極的に治療強化をすべきであると高らかに唱えられておりました。しかし最近の知見では全く逆で滑膜病変（GS）の残存がより難治性リウマチのリスクに繋がる事が報告されている事をお話しました。

   

関西の関節リウマチと関節エコーのオピニオンリーダーであります大阪公立大学 特任教授の岡野匡志先生のD2TRA vs 非D2TRAではD2TRA群がGS PDスコアが有意に高く特にGSスコアが最も重症度との関連性が高かった文献や、PD（パワードプラー）の残存よりもGS（滑膜肥厚）残存が重要とされGS2-3 PD0でも骨破壊は進むと警告されている最新の論文も紹介致しました。

  

最後にD2TRA患者に対するJAK阻害剤の有用性についてお話しましたが、東京女子医大リウマチセンターが発表されたIORRA Studyでは生物学製剤のインフリキシマブが本邦で初めて登場した２００３年時点で低疾患活動性＋寛解が４０％以下でありましたが、２０年経過し９種類の生物学製剤と５種類のJAK阻害剤が保険診療内で使用可能となるも、２０２３年の時点で低疾患活動性＋寛解が８０％に達っしているとお話しました。しかし逆に未だ２０％のリウマチ患者さんが寛解に至らず中疾患活動性以上の状況となっており、その原因の１つとしてJAK阻害剤の普及率の低さが考えられるとお話しました。

  

EULAR（欧州リウマチ学会）の最新の関節リウマチ診療ガイドラインが発表され、JAK阻害剤の治療前にリスク評価として高齢（65歳以上）喫煙・MACEのリスク因子（肥満・ 糖尿病・高血圧症等）　悪性腫瘍の既往・血栓症リスク因子（心血管イベント・遺伝性血栓症・腫瘍血栓・避妊薬・ホルモン補充・外科手術・長期座位や臥床が無いか詳細に十分評価すべきと提唱されている事を報告いたしました。JAK阻害剤の中でもフィルゴチニブにおいては米国や欧州に比して心血管イベントや血栓症 悪性腫瘍の発症がかなり少なく…

  

本邦の最新のフィルゴチニブの大規模長期臨床試験 Finch4 Study⇒MTX不応患者対象のFinch１試験、抗リウマチ薬不応患者対象のFinch２試験 MTX未使用患者対象のFinch３試験が５２週観察された後 ６２１名の患者を①フィルゴチニブ２００ｍｇ投与継続群 ②中途で２００ｍｇ投与群 ③フィルゴチニブ１００ｍｇ投与継続群 ④中途で１００ｍｇ投与群の４群に分けて寛解率や生活機能改善率 有害事象を平均１６８週まで観察した結果 ①２００ｍｇ継続群が最も臨床的に有効性が高く、本研究では懸念されていた心血管イベントや血栓症 悪性腫瘍の発症リスクを上昇させなかったと結論付けされた事を報告しました。

  

まとめとして関節エコーはリウマチ診療において大変有用であり、Pre-Clinical RAから関節リウマチへの進展に対し予防的発症抑止は出来ないが、関節エコーでモニターすることで早期治療介入が可能となる。Pre-Clinical RA病変とされる腱鞘滑膜炎の病状から Establish RAまで、GCの関節局注は大変有用であるがトリアムシノロンアセトニド（ケナコルト®️）の消尽等から今後のPre-Clinical病変に対する対応が苦慮される。フィルゴチニブを始めJAK阻害剤が登場し治療の選択肢が増え効果発現が早い事からPhaseⅡの段階でハイリスク因子の除外の上 D2TRAに至る前にフィルゴチニブを第一選択薬として検討したい…とお話し４５分の講演が無事終了しました<(_ _)>。

2026-08-22 09:03:00

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